ETUDE CLINIQUE

Les observations de syphilis pulmonaire à forme gommulaire circonscrite que nous avons pu recueillir nous permettent d’entrevoir deux formes cliniques.

Nous allons essayer de les isoler.

A. — Ii semble exister une forme à début brusque et pariois à allure de pneumopathie aiguë.

L’allection se manifeste cliniquement d'une facon brutale. C'est en général tantôt un point de côté violent avéc fièvre et expectoration muco-purulente (obs. XIX), tantôt par des frissons, une douleur dans le côté gauche, de la toux; ce début survient chez un homme qui qualifie ces troubles de « mauvais froid » (obs. ID).

Dans l'observation XIV, le malade entre à l'hôpital parce qu'il a ressenti dix jours avant un violent point de côté dans l’aisselle droite, avec frissons et fièvre, suivi le lendemain d'une expectoration sanguinolente.

Jacob cite le cas d’une malade où le début apparent des troubles consistait en une forte hémoptysie (obs. IX).

Nous avons rapporté l'observation d'une malade, où les troubles avaient commencé sous la forme d'un pyopneumothorax, suivie quelques jours plus tard d'une vomique

(obs. I).

Gore

L'examen clinique pratiqué plus tard montre les signes

suivants

Point de côté sous forme de douleur persistante de l'hémithorax, qui provoque une gêne respiratoire très marquée, toux avec expectoration muco-purulente ou sanguinolente (obs. ID).

La fièvre oscille entre 38 et 39 degrés.

Les signes physiques sont divers. Dans un cas (obs. XIN), malité de la base droite du poumon, remontant assez haut en arrière et en avant jusqu à la zone mamelonnaire. Les vibrations vocales sont bien perçues dans les mêmes limites; on trouve un souffle tubaire en arrière et dans le creux axillaire, avec aussi beaucoup de frottements superficiels, surtout près du mamelon droit.

Le malade de l'observation HT présentait des râles muqueux dans l'étendue des deux poumons avec intensité respiratoire diminuée à la base gauche, ainsi que dans la région axillaire du même côté, avec en même temps de fines crépitations; on avait l'impression d'une condensation du parenchyme pulmonaire.

Dans l'observation XIV, les signes physiques sont ceux d'une plaque de cortico-pleurite de la région scissurale droite,

Enfin, dans l'observation IX, ils consistaient en une submatité de la base droite en arrière, de la diminution du murmure vésiculaire et de gros râles humides,

L'examen de la malade de l'observation Il montrait les signes physiques suivants, qui étaient fous localisés à l'hémithorax gauche en avant

Une tuméfaction sous-claviculaire, qui grossissait et durcissait pendant les efforts de toux et dans l'expiration forcée, se réduisant en partie dans les mouvements d'inspiration.

La palpation montrait que cette tumeur était dépressible et réductible, et que la réduction s'accompagnait d’une sen:

Lente

sation tactile de crépitation gazeuse. Les vibrations vocales étaient diminuées dans le tiers supérieur, et normales dans les deux tiers inférieurs.

On ne notait aucun point douloureux osseux, ni de modification du relief costal.

La percussion ne mettait en évidence aucun signe de caverne pulmonaire.

L'auscultation montrait l'absence de murmure vésiculaire et l'existence d'un souffle amphorique au niveau de la tumeur. De plus, dans l'expiration forcée, on percevait une sorte de bruit de clapet. Autour de la tumeur on entendait une sorte de respiration vicariante.

L'évolution va être longue; deux mois dans le cas de l'observation XIX, avec alternatives d'amélioration et d’aggravalion, La température est variable, recrudescences irrégu-

lières (obs. XIX), rémittence (obs. ID.

Les traitements prescrits n'eurent pas d'ellet jusqu'à ce que le diagnostic fût établi au moyen de la radiographie el de la sérologie.

Seul le traitement antisyphilitique procura au malade une sédalion des symptômes fonctionnels, puis une disparition complète des signes physiques, en même a qu'un nelloyage radiologique à peu près complet. Il est en elfet fréquent de noter quelques ombres qui Re sous forme d'une légère opacité ou de l’accentuation des images de l'amas ganglionnaire réalisant un aspect stellaire.

Cette forme clinique de Syphils gommulaire nous parait assez rare. Sur 20 observations que nous avons pu recueillir, nous ne l'avons trouvée que 5 lois.

Il semble qu'elle n’a rien de caractér istique. Dans les cas III et XIX, elle a un certain nombre de caractères communs avec la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë, dont elle se diférencie par les antécédents de syphilis, l'absence de bacilles

Lacazg, 5

de Koch dans les crachats (avec -les quelques réserves que nous mentionnerons ultérieurement), les réactions de Bordet- Wassermann positives, et surtout l'aspect de l’image radiologique et l'efficacité du traitement antisyphilitique sous le contrôle de la radiographie:

B. — Forme chronique : c’est la iorme la plus habituelle.

Début. s

Il est insidieux et progressif. Lorsque le malade vient consulter, il y a quelques semaines ou quelques mois quil a ressenti les premières manifestations d'une pneumopathie, mais ces manifestations sont variables dans leur gravité.

Dans un début d'allure bénigne, les signes se réduisent à ceux d'une bronchite avec expectoration muqueuse ou mucopurulente, mais d’une bronchite qui persiste et tend plutôt à s'ageraver qu'à rétrocéder sous l'influence du traitement (ObSL NL EVIL NI XIE

Dans d’autres cas, un certain nombre de symptômes plus alarmants se produisent : la toux est incessante; il y a des douleurs thoraciques, un point de côté (obs. X VID); le malade éprouve une sensation de gêne respiratoire, où même une véritable dyspnée permanente, comme dans l'observaton XVI, qui oblige au repos complet.

Enfin l’état général est atteint; il y a de l'amaigrissement, -de l’asthénie, de l’anorexie (obs. Let V). Il peut y avoir une lièvre légère à 38 degrés, mais persistante.

Pour terminer, signalons qu'une malade a été amenée à se faire examiner pour une manifestation cutanée tertiaire de la syphilis (obs, XI.

Période d'état.

On retrouve le polymorphisme du début. Chaque cas est un eroupement original de quelques symptômes, Ce sont les

caprices de ce groupement de symptômes et non la grande variété de ceux-ci qui créent le polymorphisme des manilesfations cliniques de la syphilis gommeuse du poumon.

La toux est un des premiers symptômes accusés par la plupart des malades. Souvent elle prend une réelle gravité; elle est alors quinteuse, incoercible, durant pendant des mois et ne cédant pas à la thérapeutique habituelle. Elle tourmente le malade la nuit; elle peut être émétisante (obs. XVIP.

Dans la majorité des cas, cependant, la toux ne revêt pas ce caractère pénible et grave : elle évoque un catarrhe chronique sans plus.

L'expectoration existe presque toujours, quoique dans un cas le malade- ne crachât presque pas (obs. XIP).

Cette expectoration est le plus souvent muco-purulente, parfois simplement muqueuse où grisâtre. Parfois aussi elle évoque l’expectoration de la dilatation des bronches. Le malade rejetait 300 à 406 cm de crachats purulents, d'odeur fade, dans la journée (obs. XVD. Il à été démontré par des examens radiographiques chez ce malade l'absence de bronchectasies. Le traitement antispécifique à permis d'obtenir la cuérison complète dans ce cas.

Enfin elle peut être létide par intermittences (6bs. VD ou même hémoploïque, comme dans Pobservation LE où cette expectoration à cessé après le traitement antisyphilitique.

Lancereaux a signalé la présence de petites masses de tissu pulmonaire nécrosé qu'il considérait comme caractéristique. I n'en est pas fait mention dans nos observations, de même que la recherche de l’albumine dans les crachats, qui serait négative pour Roger Lévi-Valensi.

La recherche du B. K. dans les crachats a toujours été négative.

Dans deux observations (obs. I et ID), l'exanren bactériologique a montré : dans le premier cas, une flore microbienne relativement peu riche et plutôt monomorphe; des cocei type calarrhalis, quelques bâtonnets Gram + et quelques diplo-