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sa gravité impose une intervention souvent difficile. Pourronsnous, cliniquement, l’éliminer, du moins avant la période de généralisation où le diagnostic devient évident ? Remarquons en premier lieu que sur les 13 cas de forme scléro-gommeuse que nous rapportons, 9 d’entre eux furent diagnostiqués « cancer » et opérés. Dans les trois-quarts des cas la syphilis fut donc méconnue, insoupçonnée. Que dit à ce sujet le professeur Sebileau ? « Cliniquement la syphilis avait engendré chez les malades dont je viens de rapporter l’histoire, une tumeur présentant si bien les caractères d’un néoplasme et d’un néoplasme si parfaitement défini, si pariaitement régional, que pas un chirurgien n'aurait une minute hésité à faire le diagnostic de cancer thyroïdien. » (Obs. XXI- XXII).

Et sur quoi nous baserions-nous donc pour affirmer qu’il ne s’agit pas d’un cancer ? La dureté ligneuse, la fixité, les troubles respiratoires, la dysphagie, la dysphonie sont des signes que nous avons décrits dans la thyroïdite scléro-gommeuse ! Bérard disait que dans celle-ci les adhérences et les ganglions n’existent pas. La lecture de nos observations montre qu’il en est rarement ainsi et l’on a même vu la tumeur adhérer à la peau et l’infiltrer (Monod).

A peine peut-on noter que la syphilis thyroïdienne apparaît un peu plus tôt que le cancer, mais quelques années seulement séparent l’âge moyen des deux affections. |

Queis sont donc les autres éléments qui permettront de nous rallier au diagnostic de syphilis ? Nous interrogerons soigneusement notre malade aussi bien sur le passé de ses ascendants que sur le sien propre; nous réveillerons le souveñir du chancre, des plaques muqueuses, de la roséole, qui si souvent chez la femme passent inaperçus; chez celle-ci l’angine secondaire, la céphalée nocturne, l’alopécie passagère, les fausses couches répétées, fixeront notre attention. Ne demandons cependant pas trop à cette re-

‘ cherche, et examinons notre malade à fond pour déceler quelques stigmates spécifiques : des cicatrices gommeuses, par exemple. Rien encore ? Pratiquons la recherche de la réaction de Bordet- Wassermann. C’est elle qui permit à M. le Professeur Guyot

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d’affermir son diagnostic; mais n'oublions pas qu’elle est souvent négative à la période tertiaire.

Nous avons vu que l’'adénopathie cervicale existait fréquemment dans la forme scléro-gommeuse; elle n’est donc pas, comme le croit Bérard, un signe différentiel important.

Pratiquons un examen laryngo-trachéal. La présence de lésions spécifiques écartera l’idée d’un néoplasme, car nous savons combien sont précoces et fréquentes ces lésions dans la forme sclérogommeuse. Hésitons-nous encore ? Une biopsie éclairera notre diagnostic étiologique.

Et, si le doute persiste en notre esprit, essayons enfin le traitement spécifique : dans quelles conditions et sous quelles réserves, c’est ce que nous allons voir maintenant.

Traitement

« Il est, disait Fournier autrefois, une règle absolue de prati- > que, dans tous les cas où un diagnostic différentiel quelque peu » délicat se présente à instituer entre le cancer et la gomme, de >» mettre en œuvre le traitement spécifique et surtout de ne jamais > recourir au bistouri avant d’avoir attendu les résultats de ce » traitement d’épreuve. Elle constitue une obligation absolue et un véritable devoir professionnel dans les cas où la plus légère » incertitude, si minime soit-elle, peut planer sur la qualité des »> lésions. Nombreux, très nombreux sont les cas où le traitement > spécifique a guéri contre toute atteinte des tumeurs qui, après >» mûr examen, avaient été diagnostiquées cancéreuses. »

La syphilis thyroïdienne ne fait pas défaut à cette règle : quels médicaments spécifiques utiliserons-nous ? |

L'iodure de potassium ? Son action est rapide, « il fond les gommes comme la chaleur fond la neige » (A. Fournier) : l’6bservation de M. le Professeur Guyot en est la preuve clinique. Mais ses inconvénients sont réels; il peut sur un véritable cancer donner le coup de fouet fatal; en congestionnant une muqueuse respiratoire déjà lésée provoquer des paroxysmes dyspnéiques ou même une crise d’æœdème de la glotte souvent mortelle; il peut enfin causer une thyroïdite iodique qui complique le diagnostic étiologique.

Nous pourrons en user dans les formes gommeuses circonscrites; nous le manierons prudemment dans les formes scléro-gommeuses simples; nous le proscrirons absolument s’il y a la moindre lésion trachéale ou laryngée.

Le mercure est toujours un médicament de choix; il n’a guère de contre-indications; mais ce n’est pas un traitement d'attaque. Dans tous les cas où le pronostic sera aggravé par une complica-

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tion de l'appareil respiratoire : dyspnée, crises de suffocation, asphyxie progressive, nous administrerons les arsénobenzols. C’est une piqûre de Salvarsan qui sauva définitivement la malade de Poncet et Leriche (obs. xxln1), c'est le néosalvarsan qui guérit celle de Monod (obs. xx1 ). Soyons encore plus éclectique. Utilisons le traitement mixte arsénico-mercuriel, il donnera presque toujours une amélioration rapide.

Cependant il est des cas qui résisteront à l’iodure, au mercure, à l’arsenic. Nos ressources thérapeutiques ne sont pas encore épuisées; le bismuth peut réussir là où les autres auront échoué.

Devant un tel arsenal thérapeutique, l’on voit combien une intervention chirurgicale perd son sens dès que le diagnostic est posé. En fait, jusqu'ici, l’opération a le plus souvent été la conséquence d’une erreur de diagnostic (Thiersch, Küttner, Sebileau). Elle peut cependant être parfois imposée, si le traitement spécifique n’agit pas assez rapidement, pour parer à une aggravation subite d’ordre respiratoire. Mais, dans ce cas, même une simple trachéotomie n'est qu'un pis-aller : deux fois elle fut suivie de mort subite (Thiersch, Davis); dans d’autres cas cependant elle donna le temps au traitement d'agir (Clarke, Küttner, Sebileau). Cette intervention est grave : elle présente toujours des difficultés opératoires.