HISTORIQUE
En 1839, dans son traité : « Les maladies de la matrice », Duparque, le premier, dans une observation demeurée célèbre, a décrit la syphilis tertiaire ulcéreuse de l'utérus.
En 1862, Montanier et Velpeau ont rapporté l’observation d’une femme de cinquante ans chez laquelle ils avaient fait le diagnostic de gomme de l'utérus. La tumeur, qu’ils avaient constatée, disparut rapidement et en totalité sous l’influence d’un traitement mercuriel et ioduré intensif. Fournier, dans ses leçons sur la Syphilis tertiaire, parues en 1875 dans « le journal de l’École de Médecine », reprit cette observation de Montanier et de Velpeau, et s’appuyant sur l’épreuve du traitement, affirma avec autorité la nature syphilitique de la lésion.
Humbert Mollière (de Lyon), en présence d’une femme jeune, chez laquelle il avait soupçonné selon son expression un « ulcère utérin fongueux », institua un traitement d’épreuve au mercure et put voir les divers symptômes disparaître rapidement et to-
talement.
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Morgan, en 1871, eut la bonne fortune de constater, à l’autopsie d’une femme de trente-deux ans, une petite tumeur ayant tous les caractères macroscopiques d’une gomme syphilitique. « Petite tumeur bien circonscrite, ferme et résistante », accompagnée d’autres petites tumeurs semblables de l’arrière-gorge et du rein gauche. Mais, il ne fut pas fait d'examen histologique. Il semble cependant que nous nous trouvons en présence de la première observation avec preuve anatomo pathologique macroscopique.
A côté de ces observations très anciennes, citons les observations un peu plus récentes d’Afanasier, de Feulard, de Wolter, de Morisani (1901) ;
Les observations des auteurs italiens et étrangers :
Spinelli (neuf cas) ; Franceschini (cinq cas) ; La Torre (deux cas); Aïevolli (un cas); Betti (deux cas) ; Garofalo (un cas) ; Longui (deux cas) ; Chiarleoni (un cas); Nicolas de Pace (un cas) ; Mouratow (un cas) ; Joukowsky (un cas).
Les observations des auteurs français :
Saguet (un cas); Barthélemy (un cas); P. Petit (un cas); M'° Robineau (deux cas); Jeanne, Lefort, Siredey, Pinard (Congrès périodique d’Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrie de Rouen
Ce Congrès, où furent discutées de très belles observations, commença de porter atteinte au dogme de l’extrême rareté et même de l’inexistence de la syphilis utérine. L’année 1908 fut également une étape très importante dans l’histoire de la question. Paul Laffont, dans sa thèse de Paris sur « la Syphilis tertiaire acquise ou héréditaire de l’utérus et de ses annexes », fit un remarquable tableau de la question. Reproduisant plus de cinquante observations des auteurs déjà cités, il ajouta à cette liste une dizaine d’observations personnelles et inédites, recueillies à Saint-Lazare et à Saint-Louis.
A la suite de ce travail considérable, relatant grand nombre d’hémorragies utérines complètement guéries par un traitement antisyphilitique, beaucoup de médecins et de gynécologues ne pourvaient pas manquer, en présence de ménorragies et de métrorragies rebelles à tous les traitements, de tenter un traitement d’épreuve antisyphilitique. Aussi les observations et les travaux sur la syphilis tertiaire utérine sont-ils devenus de plus en plus nombreux.
Citons parmi les travaux les plus marquants les noms :
En France : Balzer et Lamarre, Blanc, Cardenas,
Lévy-Solal, Mouchotte, Ozenne, Roulland, Siredey et Faure.
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À l’étranger : Bartholomew, Coutts, Kehrer, Gellhorn, Gellhorn et Ehrenfest, Meyer, Portis, Schwarz, Sonowsky, Theoaride et Mavrianopol, Norris. |
En 1920, Ozenne reprenant la thèse de Laffont et la complètant d'observations personnelles, peut écrire un véritable traité de la « Syphilis de l’Utérus et de ses annexes », sur un sujet presque ignoré vingt ans auparavant. |
En 1923, P. Séjournet, dans une communication à la Société de Gynécologie et d’Obstétrique de Paris, et dans un mémoire à la Gynécologie, classa les diverses hémorragies utérines syphilitiques en cinq groupes, illustrant chacun d’eux de plusieurs exemples.
Enfin, pour terminer, nous allons citer les communications toutes récentes :
De Fronticelli (1927), à la Clinica Ostétrica;
De Rubinstein (1928), à la Revue Médicale Américaine ;
De Kreis, de Strasbourg (1928), à la Société de Dermatologie, sur la polyménorrhée pubérale chez les jeunes filles hérédo-syphilitiques ;
De Gaté (J.) et Christy (H.), 1928, au Lyon Médical ;
De Condamin (Fr.) et Rousselin (1929) à la So-
ciété nationale de Médecine et des Sciences médi-
cales;
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De Bezzi (1932), à la Clinica Ostétrica.
Tous ces auteurs étudient des faits très différents, cars ils considèrent tantôt le col, tantôt le corps. Il faut cependant faire une discrimination. Si les observations de syphilis tertiaire du col sont nombreuses, pour des raisons que nous verrons plus loin, la syphilis du corps est beaucoup moins étudiée. Nous avons eu la possibilité d’en voir un cas recueilli dans le service de la Maternité de Tenon, par M. Lemeland, chef de service, qui a bien voulu nous donner le sujet de cette thèse. Ce cas nous a paru très intéressant parce qu'il apporte la preuve ‘anatomo-pathologique de syphilis corporéale : il s’agit en effet d’une jeune femme opérée d’hystérectomie et dont l’utérus, à l’examen histologique, était atteint de gommes miliaires. Enfin, nous ajouterons à la liste déjà longue des métrorragies syphilitiques quelques observations inédites recueillies par M. Lemeland. Nous terminerons par une observation de Le Lorier, Durante et Mayer sur un fibrome sphacélé par artérite spécifique de l’artère nourricière
de ce fibrome.
Aussi, avec Barthélémy, Laffont, Ozenne, nous adopterons tant au point de vue anatomique que clinique, la classification suivante :
1° Syphilis tertiaire du col.
2° Syphilis tertiaire du corps.
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N'y a-t-il pas en effet opposition entre, d’une part :
— Le col, organe visible, directement accessible à nos sens, organe qui « souffre sous nos yeux », et qui peut être directement contaminé; et, d’autre part,
— Le corps, organe caché, sans doute palpable, mais d’abords et d’examens combien plus difhiciles, : organe contaminé indirectement, soit par voie sanguine, soit par le produit de conception ?
Cependant, nous ne rappelerons que très brièvement l’anatomie pathologique et la symptômatologie de la syphilis tertiaire du col plus connue et mieux étudiée. Conformément à nos observations nous nous étendrons plus longuement sur la syphilis du
corps, beaucoup moins connue et décrite.
ÉTIOLOGIE
La syphilis tertiaire de l’utérus survient soit au cours de la syphilis acquise, soit plus souvent qu’on ne le pense peut-être, au cours de la syphilis héréditaire.
T. Quelles sont, au cours de la syphilis acquise, les causes du tertiarisme ? D’après Fournier, « les accidents tertiaires constituent une surprise » que rien ne permet de prévoir, pas même l'intensité des accidents primaires et secondaires : tel sujet atteint d’une syphilis grave, avec un chancre considérable, phagédénique, et des accidents secondaires importants ne fera pas d’accidents tertiaires; tel autre atteint d’un chancre bénin, qui peut même passer inaperçu, surtout chez la femme, d’une roséole et de syphilides insignifiantes, fera des accidents tertiaires graves. Il semble même que ces derniers soient plus fréquents au cours des syphilis torpides, peut être parce que ces dernières, inquiétant moins le malade, sont plus souvent négligées et très rare-
ment traitées d’une façon suffisante.
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Cependant, parmi les causes favorisantes du tertiarisme, Fournier fait jouer un grand rôle au terrai et à tout ce qui débilite ce terrain. Nous ne faisons qu’énumérer les principales causes : les infections aiguës, les infections chroniques, les maladies cachectisantes, les intoxications chroniques telles que l’alcoolisme, les influences dépressives telles que : mauvaise hygiène, mauvaise alimentation, misère physiologique, misère morale, surmenage physique, vénérien, intellectuel, mondain. Enfin, il faut faire une place à part à l’absence et à l’insuffisance du traitement : dans une statistique de Fournier portant sur 200 cas de syphilis tertiaires, où les antécédents thérapeutiques avaient été soigneusement notés, 197 n’avaient reçu aucun traitement ou un traitement insignifiant. D’après la plupart des syphiligraphes actuels, le traitement moderne, tel qu’il est pratiqué par exemple à Saint-Louis, ramènerait à 3 % les chances de tertiarisme.
Et maintenant, quelles sont les causes de localisation du tertiarisme sur l’utérus ? Il est très difficile de répondre à cette question, les cas de syphilis corporéale étant encore trop peu nombreux. Cependant, il est probable que, la syphilis étant par excellence une maladie des vaisseaux, les gestations multiples amenant des changements considérables
dans la vascularisation de l’utérus sont des causes
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de localisation. Il en est de même probablement des maladies utérines anciennes : la métrite parenchymateuse par exemple, également par un processus vasculaire, peut jouer le même rôle. Durante rapporte une observation de gomme développée sur l’artère nourricière d’un fibrome. Quant à la syphilis du col, la contamination directe de l’organe doit jouer un certain rôle : la syphilis tertiaire se développant plus facilement sur un organe déjà lésé aux époques primaire et secondaire.
IT. Les accidents tertiaires de l’utérus surviennent très fréquemment au cours de syphilis héréditaire. Nous verrons que la recherche des antécédents, même chez des personnes de bonne foi, est le plus souvent négative. D’autre part, les hémorragies syphilitiques surviennent très souvent chez des personnes jeunes, assez fréquemment chez des jeunes filles vierges. « Un facteur pathogénique relativement peu connu des pratriciens, et peut-être plus fréquent qu’on ne le pense est constitué par la tendance aux hémorragies de la syphilis héréditaire. Il y a quelques années, nous avons eu l’occasion de soigner une jeune fille présentant des ménorragies sérieuses au moment des règles. Son état général était grave et même inquiétant. Localement, rien ne pouvait expliquer ces hémorragies qui ne
cédaient à aucune thérapeutique. Bien que nul in-
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dice n’attira notre attention du côté de la syphilis, nous y avons pensé, et nous avons eu l’idée, heureuse en l’espèce, de faire pratiquer un examen sérologique chez cette jeune fille et chez les parents. Le résultat s’est révélé positif; un traitement a été mis en œuvre immédiatement et, après quelques mois, la santé de cette jeune fille se transformait et elle était méconnaissable. Les règles étaient redevenues normales en durée et en quantité. » (Rudaux.) |
Il y a quelques année, Kreis de Strasbourg a décrit sous le nom de « polyménorrhée pubérale » des premières règles abondantes et prolongées chez des jeunes filles hérédo-syphilitiques certaines. D'ailleurs, dans les huit observations qu’il rapporte, le traitement antisyphilitique a fait disparaître rapidement ces ménorragies virginales.
D’autre part, l’absence de réactions sérologiques positives chez des femmes atteintes de métrorragies syphilitiques, comme dans l’observation de Mouchotte que nous rapportons, ou chez des femmes : présentant des morts habituelles de fœtus in utero, est une preuve en faveur de la syphilis héréditaire, car dans ce cas, ainsi que nous montrerons les réactions sérologiques sont inconstantes et réduites à 10 à 12 % des cas positifs.
Enfin, le pouvoir abortif de la syphilis héréditaire
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est aussi grand, sinon plus que celui de la syphilis acquise, car c’est moins les syphilis connues qui avortent que les syphilis ignorées. C’est d’ailleurs l’opinion de Fournier : « L'influence abortive de la diathèse s’étend donc, je n’en saurais douter, à une période plus reculée de la maladie qu’on ne le dit et qu’on ne le croit généralement. »
Et si l’on recherche soigneusement dans les antécédents héréditaires, on trouve bien souvent une syphilis de la première génération. Dans beaucoup de cas, le père est coupable : On apprendra, comme dans l’observation de Mouchotte qu’il est mort de syphilis cérébrale, ou de paralysie générale comme dans une observation de Lemeland, d’autre fois de tabès.
En résumé, la syphilis tertiaire de l’utérus, survenant parfois au cours d’une syphilis acquise, est plus fréquemment qu’on ne pense, une syphilis
héréditaire et souvent une syphilis paternelle.
ASE ici
