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posé. Nous apportons ici, l'observation de phlébite syphilitique tardive qui nous à été communiquée par notre Maitre, M. le D’ Ribierre, qu'il a eu l'occasion de recueillir et de suivre à la consultation de l'hôpital Cochin.
Nous rapprochons-de cette observation une obser-
vation publiée en 1908 à la Société des Sciences Mé-
dicales de Montpellier par MM. Rimbaud et Révei- Ihe ; nous fixerons les caractères des phlébites tardives après un exposé des phlébites précoces. Enfin, nous étudierons dans un chapitre d'ensemble les diagnostics qui peuvent se poser à propos de ces diverses manifestations phlébitiques et nous terminerons en montrant l'efficacité du traitement antisyphilitique.
Nous tenons à exprimer à notre Maître, M. le D’ Ribierre, notre profonde gratitude. Nous ne saurions oublier que son enseignement clinique journalier et ses savantes leçons de la consultation de l'hôpital Cochin ont exercé une influence très marquée sur notre formation médicale. Il nous a inspiré cette thèse et guidé de ses conseils. Nous lui adressons nos respectueux remerciements.
re Historique
L'étude des phlébites syphilitiques peut être divisée chronologiquement en trois périodes. Pendant une très longue période, les auteurs n’ont rapporté que de très rares observations de phlébites au cours de la syphilis, mais n'osant pas conclure, ils ne voulaient pas considérer la syphilis comme cause de la phlébite. |
En 1894, Menez publie un travail d'ensemble sur les Phlébites syphilitiques en général aussi bien secondaires que tertiaires.
Depuis, de nombreuses observations furent publiées, les auteurs y joignent même les considérations d'anatomie pathologique mais un point reste encore obscur ; c’est la cause efficiente de la phlébite qui ne peut être que supposée puisqu'on ne connaît pas encore l’agent causal de la syphilis.
En 1910, MM. les docteurs Georges THiBiERGE et Paul Ravaur, dans une communication à la Société Médicale des hôpitaux, démontrent la présence du spirochète dans la paroi veineuse par l’examen microscopique et par l’inoculation expérimentale. A la suite de cette communication, leur élève Gaillard
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fit dans sa thèse une étude d'ensemble sur les phlébites syphilitiques précoces des veines superficielles des membres.
On trouve, en 1740, dans une publication de Jean ASTRUC « De morbis veneris libri novem » quelques indications sommaires sur la phlébite syphilitique de la veine porte ; Carlo GuarTrani, vers 1772, dans un ouvrage intitulé : « De Externis anevrysmatibus » incrimina la syphilis chez un homme de 30 ans chez qui l'artère et la veine poplites étaient épaissies et dilatées, donnant lieu à un vaste sac anévrysmal.
Les premières observations vraiment dignes d’intérêt ont été publiées en France par Trissier en 1834, en Allemagne par Dierrrion (1849) et VircHow (1850), en Angleterre par Girwoop en 1860. Il publie trois cas de phlébite syphilitique secondaire bien nets. Il constate que l'affection est une phlébiïte, que les malades sont des syphilitiques, mais ne s'explique pas comment la syphilis peut devenir l’origine d’une phlébite.
GREENHOW, en 1873, rapporte un cas de phlébite syphilitique accompagnée de tumeur des muscles.
Malgré ces observations, celte affection n'avait en France aucunement attiré lattention. LANCEREAUX, dans son Traité de la Syphilis de 1866 ne décrit que l’artérite tertiaire ; il semblait que le système veineux n'offrait aucune importance.
GosseLin, dans ses leçons de la Charité, relate deux cas de cette affection, l’un en 1870, l’autre.
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quelques années plus lard. Il intitule ces observations « gommes veineuses », mais après une étude des observations qu'il rapporte, il est assez facile de se rendre compte qu'il se trouve en présence de deux cas de phlébite syphilitique secondaire revêtant la forme de thrombo-phlébite nodulaire, syphilis noueuse. Les deux sujets élaient porteurs d’'accidents secondaires et de manifestations phlébitiques ; toutefois, il conclut à des gonimes développées dans l'épaisseur des parois veineuses. La possibilité d’une affection aiguë liée à la syphilis, était à celle époque hors de toute conception.
LANGEREAUX, en 1881, cite deux cas de lésions syphilitiques tertiaires des veines. Un cas de Dowse, relatif à une gomme de la dure-mère, propagée au sinus du voisinage ;-un Cas personnel dans lequel une
veine avait pris part au processus d’une gomme ad-
Jacente à ses parois. Toutefois, à ajoute : « La, syphilis qui localise généralement ses effets sur le système lymphatique affecte peu le système veineux,
aussi la phlébite syphilitique est une affection des
plus rares. »
La même année, LanceNBEcx publie deux observalions de gomme syphilitique veineuse, intéressantes à citer au point de vue du diagnostic et du traitement, car avant l'intervention chirurgicale, Lan-
GENBECK hésitait entre.un carcinôme et unsarcome se
l'examen microscopique de la tumeur extirpée montra que l’on avait affaire à une gomme syphilitique veineuse. La phlébite syphilitique tertiaire se trou-
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vait pour ainsi dire identifiée à la suite de ces observations. La phlébite secondaire se traduisant par des symptômes moins bruyants n'a pas encore Heu de descriptions aussi nettes.
GayrAUD, Brepa (1881), Maurrac (1890), CHaArcor, LANG, rapportent des observations de phlébite secondaire, mais chez tous ces auteurs, on retrouve la même hésitation pour prononcer le mot de phlébite syphilitique, bien que la présence d'accidents secondaires caractérisés et l'efficacité du traitement auraient pu les mettre sur la voie du diagnostic précis.
CAUTRU, à propos d'un cas qui était contesté et considéré par certains auteurs comme d'origine rhumatismale, se demande pourquoi la syphilis qui frappe si souvent les artères épargnerait les veines.
L'étonnement de, ces auteurs s'explique d'autant mieux que les veines sont plus facilement atteintes que les artères par une infection, par suite de la structure de leur endothélium, la présence de valvules et le ralentissement de la circulation veineuse.
La description de ces phlébites occupe peu de place dans les classiques où elles sont seulement sionalées ; toutefois leur notion est désormais un fait acquis et l’on voit paraître des travaux d'ensemble sur la question dent le premier en France est le Mémoire de MENDEL (1894).
Il réunit neuf cas de phlébite secondaire et deux cas de phlébite tertiaire, il adopte cette classification, donne une excellente description et n’hésite pas à considérer la svphilis comme la seule
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étiologie possible de ces phlébites ; de plus, il eût l’idée de reséquer un fragment de veine, et il en donne l'examen microscopique. J.-K. Prokscx, en 1898, apporta une étude d'ensemble sur les phlébites viscérales et périphériques dues à la syphilis. Depuis son mémoire, LanG, Menpez, RicHarD D'AUL- NAY, FOURNIER et Lorper publient des cas isolés de phlébite syphilitique secondaire.
La même année, paraît la thèse de Heuzanp et le Professeur Fourier consacre un article à la syphilis secondaire des veines dans son traité. L'année suivante, trois observations de phlébite sont publiées, l’une par Bonpesio, dans sa thèse, et les deux autres par Le Norr.
En 1900, M. THIBIERGE apporte des observations personnelles et le compte rendu de l'examen histologique ; il compte 26 observations de phlébite syphilitique secondaire. |
En 1903, M. Roussy publie une Revue Générale sur la Phlébite syphilitique secondaire ; il apporte deux observations personnelles et joignant les cas de JaAcQuiINET, EiNGEr, HasLunp (1900), CoLLinor, ULMANN (1go1), OETTINGER, Max MARCUSE, Aubry et CONSTANTIN, GUYET, BRUNSGAARD, CAMPBELLE (1902), RexauD et Roussy, GaucnEer et Cnirax, il réunit 35 observations de phlébite secondaire.
BLumexrezp, Neisser et HorFManN, en publient des cas isolés.
Les travaux de l'Ecole Allemande, en particulier de MARGUSE, BLASGKo, HOFFMANN : en France, JuL-
LIEN et l'observation publiée par MM. Darren et Cr- VATTE, accompagnée d’un examen histologique permettent de différencier un type clinique de phlébite secondaire, la thrombo-phlébite nodulaire ou érythème noueux qui jusque là avait été considéré comme une gomme veineuse, ou, pour certains auteurs, comme une transition entre la période secondaire et la période tertiaire.
M. Vaquez, dans le Traité de la syphilis, de Fournier, publie, en 1906, un article sur la phlébite tertiaire qui est la première étude synthétique et coniplète de cette lésion.
Roques, dans sa thèse de 1907, apporte des considérations intéressantes sur les phlébites profondes d'origine syphilitique ; il y joint plusieurs observations et des examens histologiques.
En 1908, MM. RimBau» et Réveirne publient une observation de phlébite syphilitique qu'ils font rentrer dans les accidents tertiaires.
Enfin, avant d'arriver à la thèse de Gaïr£AR»D, en 1911, de nombreux cas furent rapportés par Dreu- LAFOY, AUDRY, ALEXANDRE (1906), ARNDT, SCHERBER (1907), Tourneux et Lévy, PANELLA (1908), AcCHARD et DEMANCHE, DIEULAFOY, ETIENNE et Lucien, Mac Dowacr (1909), Fipon, STRANDBERG, THiIBIERGE et RavauT, Bazzer et Mme VaunerT-NEvEux (1910), Ce sont surtout des observations de phlébite syphilitique secondaire.
TôrÔK et RICHTER, en 1912, signalent des faits analogues.
Observations
Nous ne saurions mieux faire que de rapporter de suite les deux observations de phlébite syphilitique tardive dont l’une inédite a été le point de départ de ce travail. =
Madame N., 50 ans, blanchisseuse, vient consulter le 8 mars 1913, à la consultation de l'hôpital Cochin, pour un gonflement douloureux du membre supérieur droit.
À l'examen on constate un œdème blanc, dur, ne gardant pas l'empreinte du doigt, avec réseau collatéral. Cet œdème s'étend à la main, à l’avant-bras, au bras ; le long de la face interne du bras, dans la région du paquet vasculo-nerveux, on constate une tuméfaction allongée, un empâtement très dur où il est impossible de dissocier les organes du paquet.
La malade commença à ressentir, vers le 20 janvier 1913, une sorte de lassitude dans les deux bras à la suite de ses travaux, mais plus marquée dans le bras droit, avec une sensation de courbature dans les masses musculaires de la partie antérieure du bras. |
Le 2 février, le bras commença à gonfler rapidement, en même temps que s'accentuaient les phénomènes douloureux dans la région du paquet vasculo-nerveux.
La malade se sentant de la fièvre, prit sa température et
constata qu'elle était montée à 39° 6. La température persista quatre ou £inq jours au dire de la malade.
Le 2 février, elle consulta un médecin qui porta le diagnostic de phlegmon et lui fit prendre des bains de bras chauds au sublimé. Elle prit des bains pendant un mois ; la douleur était soulagée mais le gonfiement ne diminuait pas notablement.
Le 8 mars, elle vint consulter à Cochin.
Antécédents personnels : syphilis à l’âge de 20 ans. Plaques muqueuses de l'anus et du vagin ; syphilis diagnostquée à Broca. On lui fit une série de piqûres ; elle dut y retourner un an après pour récidives de plaques muqueuses. Deux nouvelles séries de piqûres furent faites.
A l’âge de 36 ans, elle présenta des douleurs articulaires multiples restant localisées au genou ; ces douleurs ne l'obligèrent pas à s’aliter. Elle n'avait pas de fièvre. Pendant dix mois elle alla se faire soigner régulièrement à la Salpêtrière ; on lui fit de l'électricité sur les membres inférieurs. À 37 ans, fiuxion de poitrine du côté droit. Pendant quatre où inq ans, à la suite, elle tousse, mais n’a jamais craché de sang. À 47 ans, nouvelle congestion pulmonaire à droite.
Le 8 mars, on fait faire à la malade une série de piqüûres intra-musculaires de biiodure de mercure : À cgr. tous les deux jours et on lui prescrit trois grammes d'iodure de potassium par jour.
15 mars 1913, la malade revient après quatre piqüres. L'œdème du membre supérieur a beaucoup diminué et surtout sur là face interne du bras, on trouve, au lieu de la tuméfaction dure et diffuse signalée plus haut, des cordons isolés qu'il est facile de suivre jusqu'au pli du coude.
22 mars 1913, l'amélioration est encore accentuée. Il n'y a pour ainsi dire plus d’œdème de la main et de l'avantbras ; l’'empâtement de la face interne du bras a diminué
considérablement ; il persiste un œdème encore assez net à la face postérieure de l’avant-bras. On continue les piqüres 2? cgr. de biiodure tous les deux jours et même dose d'iodure de potassium à l'intérieur.
5. avril 1913, la malade a été soumise au massage et à l'immobilisation ; les mouvements du coude redeviennent possibles ; l'amélioration persiste ; l'œdème est presque disparu ; on cesse les piqures.
21 avril 1913, la malade n’accuse plus que des douleurs insignifiantes et passagères ; on sent encore une légère induration sur la face interne du bras sur une très petite étendue ; les articulations sont parfaitement souples ; on reprend les piqûres. s
Le 17 mai 1913, la malade revient après la 2° piqure de la deuxième série ; elle ne souffre plus du tout. On ne trouve plus de traces de lésions du bras ; on continue les massages.
Phlébite syphilitique du membre supérieur. — RIMBAUD et REVEILHE
Le nommé M.., âgé de 36 ans, employé de commerce entre le 21 novembre 1908 dans le service de M. le professeur Grasset. Il se présente à nous avec le bras droit volumineux et œdématié. La maladie a débuté il y a un mois, le 20 octobre. Depuis quelques jours, le sujet ressent un peu de gêne, de lourdeur dans le membre supérieur droit, lorsque, ce jour-là au réveil, il remarque un gonflement considérable de tout le bras. Il va consulter son médecin. Celui-ci nous dit dans une note qu'à ce moment là le bras droit était très œdématié et notablement augmenté de volume. La mensuration comparée des deux bras montra que celui-ci au niveau de la partie la plus
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saillante du biceps avait 10 c/m de circonférence de plus que le bras gauche au même niveau.
La main était violacée et sur la peau du bras on voyait quelques tâches rougeâtres disséminées. Et le médecin ajoute lui-même : « Les veines superficielles ou plutôt tout le réseau veineux superficiel était devenu turgescent, ce qui indiquait une gêne circulatoire manifeste ». Le malade ne souffrait pas. Il accusait seulement une certaine gêne dans le membre qui était absolument impotent et qu’il ne pouvait déplacer qu’en s’aidant de l’autre bras. Cet état reste stationnaire pendant huit à dix jours. Puis, il se fait une diminution progressive de l’æœdème et du gonfiement des membres.
A son arrivée à l'hôpital, le malade que nous voyons assis, a le bras malade légèrement fléchi, appuyé sur la jambe, les vêtements jetés sur l'épaule. Il peut se déshahiller lui-même et met à nu son membre supérieur droit qui nous apparaît encore nettement œdématié. Le dos de la main et l’avant-bras présentent un certain degré de gonflement, :nais la tuméfaction est beaucoup plus considérable au niveau du bras et surtout du moignon de l’épaule, Le membre prenant ainsi nettement l'aspect d’un membre « à gigot ». On constate aussi un certain degré d’æœdème dans la région de l’omoplate, sous l’aisselle et au niveau de la partie la plus externe de la paroi antérieure du thorax.
La peau est blanche, lisse. L'œdème résiste sous le doigt et ne donne pas de godet à la pression. Cette pression n’est ‘pas douloureues et les mouvements passifs transmis au bras et à l'épaule sont complètement indolores.
La température du membre est normale ; elle est égale à «elle du membre supérieur gauche, Le pouls est bien frappé et paraît avoir une énergie sensiblement égale des deux côtés. Cependant, la tension artérielle au Potain est
moindre à droite où elle n’est que de 14 c. pour 17 c. à gauche. =
Les diverses fonctions se font bien. Rien au tube digestif. Du côté des poumons, un léger degré d'emphysème. Pour le cœur, au foyer aortique, un certain degré d'éclat diastolique. Dans les urines, ni sucre, ni albumine.
Lentement l'œdème diminue. Cependant, une semaine après son entrée à l’hôpital, le gonflement de la main et de l’avant-bras ont déjà complètement disparu ; seule ‘persiste la tuméfaction du bras et de l'épaule.
La mensuration effectuée le 28 novembre donne :
Niveau des mensurations M. Sup. D. M. Sup. 6. Cirsonférence du bras bras horizon. 47 43,5 à sa racine — vertical 40 vd Au-dessous de l’aisselle 37 34 Au milieu du bras 33,5 41,59 Au coude PT 24,5 Au milieu de l’avant-bras 24,5 24 Poignet 18 17
Comme on le voit par ces mensurations, la partie supérieure du membre droit était à ce moment [à beaucoup plus volumineuse que la partie correspondante du membre gauche.
Tandis que les chiffres des segments inférieurs sont très voisins, l’avant-bras et le poignet droit ne dépassent les dimensions de l’avant-bras et du poignet gauche que de 3 à À c/m., différence qui est presque physiologique, puisqu'elle est en faveur du membre supérieur droit. Au niveau du bras et de l'épaule, le côté droit l'emporte de “trois centimètres à trois centimètres et demi.
Le malade sort le 7 décembre ; il se considère comme guéri. La racine du membre supérieur droit est encore légèrement œdèmatiée ainsi que la région de l’aisselle. La
