SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

de la forme cardiaque de la fièvre typhoïde sans lésion du myocarde.

La première question que l'on se pose, lorsqu'on se trouve en face d’un typhoïdique présentant un pouls faible et très fréquent, est la suivante :

Y a-t-il myocardite ou non ?

La règle est d’avoir, avec une température de 40 à 41 degrés, un pouls qui ne dépasse pas 100 pulsations. Nous en connaissons la raison, Lorsqu'on aura un pouls accéléré atteignant ou dépassant 120 pulsations, surtout si la température est inférieure à 40 degrés, on peut affirmer qu’il y a complication cardiaque. En quoi consiste cette complication ? S'agit-il d’une lésion de dégénérescence de la fibre musculaire ou bien d’un trouble fonctionnel, d’un trouble de l’innervation cardio-vasculaire ?

M. Rendu {Société méd. des hôpit., séance du 15 juin 1894) s’est élevé contre l’importance que l’on a attribuée, ces derniers temps, à la myocardite typhoïdique : « On ne tient pas suffisamment compte, dit-il, des troubles de l'innervation cardiaque, qui jouent très certainement un rôle important dans la symptomatologie des phénomènes cliniques. Combien de fois ne voit-on pas, au cours d’une

LUDO

fièvre typhoïde, la tachycardie, l’affaiblissement du pouls et de la tension artérielle, l'arythmie survenir chez des sujets qui, quelques jours après, entrant en convalescence, récuperent très rapidement l'énergie de leurs contractions ventriculaires et dont le cœur se remet à fonctionner sans aucune défaillance. Il me paraît probable que, dans ces cas, l’'affaiblissement de l’influx nerveux et la parésie du pneumogastrique interviennent au moins autant que les altérations de structure de la fibre musculaire et que l’on n’est pas fondé à diagnostiquer la myocardite dès que survient le collapsus cardiaque. »

MM. Tripier et Devic { Pathol. générale de Bouchard, article MYocARDITE) soutiennent l’opinion de M. Rendu et pensent que « la grande majorité des troubles cardiaques que l’on observe dans la dothiénentérie sont surtout nerveux, et que pas plus l’arythmie que l’affaiblissement du choc et des bruits du cœur ne décelent l'existence d’une myocardite. Ces prétendus signes de la myocardite typhique sont loin, d’ailleurs, d’avoir la valeur pronostique que certains auteurs leur attribuent. »

Le désaccord qui existe entre les défenseurs des diverses théories que nous avons exposées plus haut montre bien que la solution du problème posé en tête de ce chapitre n’est pas facile à trouver. Aussi, devons-nous nous contenter de rechercher les symptômes importants que l’on observe dans les cas types des deux formes cardiaques, et faire ressortir les différences qui permettent parfois de poser nettement le diagnostic de complication cardiaque avec où sans myocardite.

L'évolution de la myocardite aiguë comprend deux périodes : une phase d’excitation passagère et une phase

DEN O() ES d’asthénie. Cette évolution est ordinairement régulière, les symptômes apparaissent progressivement, vont en augmentant, puis disparaissent assez lentement, dans les cas favorables, à mesure que la convalescence s’établit.

Pendant la première semaine (période d’éréthisme), on note des palpitations, des douleurs précordiales, de l’oppression, dela tachycardie (120); le pouls est fort, régulier ; on remarque parfois l’éciat des claquements sigmoïdiens. Le cœur se surmène manifestement et bientôt apparaît la phase d’asthénie. C’est dans le cours de la deuxième semaine que les signes de myocardite se montrent : les bruits du cœur vont en s’affaiblissant, surtout le premier; le choc du cœur est peu marqué; on perçoit fréquemment à la partie moyenne du cœur un souffle mésosystolique, doux, très variable, présentant en somme les caractères du souffle extra-cardiaque; dans d’autres cas, c’est un bruit de galop que l’on observe dans la région méso-cardiaque, véritable galop d’asthénie, indiquant, avec l'accroissement de la matité précordiale, que le cœur à subi un certain degré de dilatation. Pendant la troisième semaine, les symptômes s’accentuent : le premier bruit du cœur a presque disparu, le deuxième bruit devient tres faible ; le pouls accéléré, filiforme, mou, dépressible, irrégulier, intermittent, indique la faiblesse extrême du myocarde; l’hypotension artérielle est consirable ; au niveau du cœur, l’arythmie, l’embryocardie apparaissent souvent. La dyspnée, l’anxiété augmentent de plus en plus ; le malade présente les signes du collapsus, de l’adynamie profonde, et la mort survient.

Si, au contraire, le malade doit guérir, le retour à la santé est trainant, les symptômes disparaissent successi-

SEE PAR vement, à mesure que le myocarde revient à son état normal.

Telle est, dansses grandes lignes, l’esquisse de la forme myocarditique ; voyons maintenant sous quel aspect se présente ordinairement la forme dans laquelle le myocarde n’est pas lésé.

La fièvre typhoïde peut avoir des allures bénignes, la température peut être peu élevée, mais un symptôme anormal attire l’attention, c’est la fréquence du pouls. Cette accélération apparait quelquefois brusquement ; le pouls est faible, dépressible, mais il est régulier; la tachycardie est quelquefois excessive (140, 180 pulsat.), tandis que dans la myocardite le pouls dépasse rarement 120.

Si l’on ausculte le cœur, on est surpris de ne trouver aucun bruit anormal : pas de souffle, pas de bruit de galop, pas d’intermittences, pas d’arythmie ; on remarque même souvent un contraste frappant entre la force des bruits du cœur et la faiblesse du pouls. Le malade présente de la dyspnée quelquefois très marquée, dyspnée qu’on ne peut expliquer qu’en invoquant un trouble du fonctionnement des centres nerveux, car les voies bronchiques sont libres et la congestion pulmonaire n’apparaît que plus tard. Pourquoi le poumon ne s’engorge-t-il pas, alors que les contractions cardiaques sont si précipitées ? Cela tient à ce que l’action du poison typhoïdique sur le grand sympathique retentit sur tout le système capillaire et notamment sur le réseau pulmonaire qui se trouve adapté aux conditions de la circulation sanguine viciée. La circulation du sang à travers les vaisseaux pulmonaires se fait par suite facilement et le pouls peut s’élever et se maintenir à

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200 pulsations pendant plusieurs jours sans que le poumon en pâtisse autrement que par l'oppression.

La température ne suit pas la marche ascendante du pouls , quelquefois même elle est normale ou hyponormale dans l’aisselle.

La terminaison peut être fatale et, dans ce cas, le pouls devient si rapide et si faible qu'il est incomptable ou même imperceptible ; la tension artérielle s’abaisse de plus en plus ; les bases pulmonaires se congestionnent ; souvent l’'embryocardie ou l’arythmie apparaissent et le malade tombe dans le collapsus ou meurt dans une syncope.

Parfois, la fièvre typhoïde, loin de présenter au début des allures bénignes, se complique de manifestations ataxiques, puis adynamiques.

La marche de cette forme est presque toujours irrégulière; nous n'avons plus les différentes périodes de la forme myocarditique. Ici les symptômes se montrent souvent d'emblée ave: les caractères qu’ils conserveront jus qu’à la fin ; on quitte le malade après avoir remarqué le bon état de son cœur et l’on cst surpris, le lendemain, de constater un pouls parfois excessivement rapide et faible. IL est vrai que ces symptômes peuvent aussi disparaître tres rapidement. Cette évolution ne nous étonne plus, maintenant que nous connaissons la pathogénie de cette tachycardie nerveuse.

Ea somme, nous remarquons comme traits saillants, dans la forme cardiaque consécutive à un trouble toxique de Plinnervation cardio-vasculaire, une tachycardie excessive, des bruits du cœur parfois un peu affaiblis, mais toujours nettement perceptibles, l’absence de bruits anormaux, un pouls faible mais régulier. Ce n’est guère que

ge En vers la fin qu'on voit apparaître l'arythmie ou l’embryocardie annonçant l’asystolie, le collapsus qui peuvent entrainer la mort.

La température rectale est toujours fébrile, mais la température axillaire est le plus souvent hyponormale, lorsque le collapsus s’installe.

Nous savons que le collapsus, décrit pour la première fois par Wunderlich, donne lieu aux phénomènes suivants : les extrémités sont froides, cyanosées; le malade est plongé dans une adynamie profonde, son visage est blème, ses yeux excavés, ses lèvres bleuâtres; une sueur froide, visqueuse couvre son corps; le pouls est extrèmement rapide, irrégulier ; la température axillaire souvent hyponormale: il y a anurie, dyspnée très prononcée, quelquefois même rythme de Cheyne-Stokes ; peu de signes aux poumons, congestion plus ou moins marquée des bases pulmonaires. On a inême vu la mort se produire avant que la congestion passive des poumons ait eu le temps de s'établir.

Entre les cas types, dont nous venons d’énumérer les symptômes, il y a place pour des formes intermédiaires, dont le diagnostic est souvent très délicat, parfois même impossible dans le cours de la maladie. Pourtant, dans presque tous les cas où des lésions de myocardite ont été trouvées à l’autopsie, on avait noté dans les observations un affaiblissement très marqué des bruits du cœur et des irrégularités du pouls.

L’affaiblissement des bruits du cœur, notamment du premier bruit, l’affaiblissement du deuxième bruit, le souffle systolique de la région mésocardiaque, l’irrégularité persistante des contractions cardiaques, l’arythmie,

LES DRE le bruit de galop, ont été successivement considérés par . les auteurs comme des signes certains de myocardite; en réalité, aucun de ces symptômes ne peut faire porter un diagnostic ferme. Mais, contrairement à l'opinion de Constantin Paul qui, dans son 7raué des maladies du cœur, 1887, page 454, regarde l’accélération du rythme cardiaque comme un signe réel de myocardite, nous pensons que la constatation de la tachycardie seule, cette tachycardie fût-elle excessive, ne permet pas de porter le diagnostic de myocardite ; nous croyons que l’idée d’une lésion du myocarde doit être écartée si, l’accélération des battements du cœur étant très marquée, le pouls est régulier quoique faible, et les bruits cardiaques nettement perceptibles.

Il arrive assez souvent que la myocardite ne se révèle pas par les signes que nous avons indiqués plus haut : souffle, altérations du rythme, etc.; il y a dégénérescence latente. En effet, les vaisseaux périphériques étant dilatés n’apportent aucun obstacle à la force impulsive du cœur, et les irrécularités des contractions ventriculaires ne se produisent pas; mais si l’on vient à élever brusquement la tension sanguine par des bains froids, le malade n’en ayant pas encore pris, ou par des injections d’ergotine, les irrégularités éclatent et dévoilent le mauvais état du myocarde. Donc, si, le pouls étant très rapide mais régulier, on administre des bains froids et de l’ergotine, ou bien le pouls diminuera de fréquence et restera régulier, et, dans ce cas, le myocardeest sain, ou bien il deviendra irrégulier, trahissant ainsi l’altération du myocarde. |

On voit dès lors que les bains froids, l'ergotine, tout à fait indiqués dans la tachycardie nerveuse, doivent être

SR administrés avec beaucoup de ménagement lorsque le nyocarde est altéré.

Nous devons faire remarquer aussi que la digitale est souvent inefficace dans la forme cardiaque de la fièvre typhoïde. Lorsqu'il y a myocardite, elle n’agit pas et peut même aggraver l’état du cœur, car elle élève la tension sanguine sans augmenter la force du myocarde dont les fibres sont dégénérées, et, par suite, le travail du cœur augmentant, une crise d’asystolie peut en être la conséquence ; lorsqu'il y a tachycardie par paralysie du pneumogastrique, elle n’agit pas non plus, car elle ne peut influencer l'organe par l'intermédiaire duquel elle doit ralentir le cœur.

En résumé, nous voyons que la tachycardie typhoïdique sera l'indice d’une complication cardiaque sans myocardite, lorsqu'elle ne sera pas accompagnée de bruits anormaux tels que souffle, bruit de galop; de troubles du rythme tels que faux pas du cœur, arythmie. Une tachycardie, même excessive (150 à 200 pulsations), avec faiblesse extrême du pouls, hypotension très marquée, sans autre signe du côté du cœur, n’est nullement un indice de myocardite.

D’ailleurs, l'apparition brusque de la tachycardie, la marche irrégulière des symptômes, l'existence de nombreuses manifestations ataxiques, qui indiquent à quel point les centres de l’innervation cardiaque et vaso-motrice sont intéressés, tous ces signes mettront sur la voie du diagnostic.

Quelle part doit-on attribuer, dans la production de la tachycardie, à la lésion du pneumogastrique et à l’hypotension artérielle ? IL est bien difticile de répondre à cette