PRONOSTIC

De la forme cardiaque de la fièvre typhoïde dans le cas où il n’y a pas myocardite.

Nous savons que, dans la dothiénentérie, la règle est d’avoir, avec une température de 40 degrés, un pouls ne battant pas plus de quatre-vingts fois à la minute. Ce pouls est dicrote, car il ya toujours parésie de la tunique musculaire des artères, et la tension sanguine est faible (14 centimètres de mercure en moyenne au lieu de 18 centimètres qui représente Ja tension normale). Même avec une température très élevée (41°), le péril est médiocre, tant que le pouls ne dépasse pas 100 pulsations et conserve une certaine force. Mais si le nombre des pulsations atteint ou dépasse 120, quel pronostic doit-on porter ?

Pour Liebermeister, le pouls est la clé du pronostic dans la fièvre typhoïde, et cet auteur donne les chiffres suivants pour indiquer le rapport qui existe entre la gravité du pronostic et l'accélération du pouls :

Lorsque le nombre des pulsations atteint 140, il y a 50 décès pour 100 : au delà de 140, la proportion est de 80 pour 100; au delà de 150, elle est de 90 pour 100. Ces chiffres concernent les adultes.

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D’après les observations recueillies par Willaume (th. de Nancy, 1887), dans les cas où la mort s’est produite, onze fois sur dix-sept le pouls monte au dessus de 140 et s’y maintient ; dans plusieurs cas, il atteint 184, 188 ; le pronostic est donc très grave quand le pouls dépasse 140 pulsations et s’y maintient.

Nous croyons que tous ces chiffres sont un peu trop absolus et qu’il faut tenir compte non seulement de l’accélération du pouls, raais aussi des autres signes qui accompagnent la tachycardie.

Il est certain que toutes les fois qu’on notera plus de 120 pulsations, même dans une forme de fièvretyphoïdequi semble évoluer normalement, alors même qu’on ne trouve rien au cœur, il faudra réserver le pronostic et examiner l’organe central de la circulation avec soin, chaque jour, car une complication cardiaque est à prévoir.

On tiendra compte de l’état du pouls, de la force et de la régularité des bruits du cœur, des manifestations ataxo-adynamiques qui peuvent se produire, de l’hypotension artérielle, de l’état des poumons, de la marche de la température.

Supposons le cas où le pouls ne dépasse pas 140 pulsations, ou bien atteint ce chiffre mais ne s’y maintient pas; si la température n’est ni excessive, ni hyponormale, si les symptômes ataxo-adynamiques sont peu prononcés, les bruits du cœur nettement perceptibles, le pronostic doit être plutôt favorable. Il faut savoir qu’il existe une certaine différence dans la fréquence du pouls chez l'homme et chez la femme. À gravité égale, le nombre des pulsations est toujours plus grand chez la femme et cette ditterence tient uniquement à l’excitabilité nerveuse plus pro-

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noncée dans le sexe féminin ; il en sera de même d’ailleurs des individus du sexe masculin qui présentent dans leurs antécédents des signes de nervosisme.

M. Parisot (th. de Nancy, 1884) a signalé l’influence que peut avoir l’apparition d’une complication douloureuse (phlébite, otite, etc.) sur la rapidité des battements du cœur ; 1l peut se produire une accélération très marquée et persistante du pouls; il est vrai que, dans ce cas, le pouls n'est pas dépressible et les bruits du cœur sont clairs. Quant au pronostic, il présente la gravité que l’on doit attribuer à la complication douloureuse (voir obser vation XIV).

Ces exemples suffisent à montrer que la gravité du pronostic n'est pas en raison directe de l’accélération du pouls.

Les manifestations nerveuses, qui peuvent accompagner la tachycardie, assombrissent d’autant plus le pronostic qu’elles sont plus précoces, plus intenses, plus durables. Elles indiquent que le poison typhoïdique exerce une action violente sur le système cérébro-spinal et qu’à l’excitation excessive qui en résulte succèderont l’adynamie et probablement le coilapsus.

On doit aussi examiner avec soia l’état de la température: si l’on note un abaissement thermique brusque et très marqué, qui ne puisse s’expliquer ni par la médication, ni par une hémorragie intestinale ; si cet abaissement thermique ne s’accompagne pas d’une grande amélioration dans l’état du malade, il faut redouter le collapsus. Il faudra se méfier de la température axillaire qui peut être normale, alors que la température rectale est très élevée.

En général, dans la forme cardiaque de la fièvre

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typhoïde dont nous nous occupons, les signes fournis par le poumon sont presque nuls et ne peuvent apporter aucun renseignement au sujet du pronostic; la dyspnée, lorsqu’elle est très marquée, indique seulement la virulence extrême de la typhoïdo-toxine. Les poumons ne s’engorgent que vers la fin et, à ce moment, les signes fournis par le cœur suffisent à faire porter le pronostic.

Nous avons vu comment on pouvait, au moyen des bains froids et des injections d’ergotine, se rendre compte de l’état du myocarde, comment on pouvait faire apparaître la dégénérescence latente. C’est un moyen dont il ne faudrait pas abuser, car il peut être dangereux, mais qu’on peut parfois employer avec succès.

Lorsque la tachycardie ne s’accompagne plus seulement de la faiblesse du pouls, mais que les bruits du cœur ont de la tendance à devenir irréguliers, à prendre le rythme fœtal, l’hypotension artérielle étant extrêmement prononcée et l’adynamie profonde, le pronostic devient très grave, sinon fatal. La mort a lieu le plus souvent par collapsus cardiaque et l’on voit apparaître alors tous les signes de l’adynamie du cœur décrits par Wunderlich. Quelquefois, la mort survient dans une syncope.

Plusieurs observations publiées dans ces dernières années prouvent que les malades peuvent guérir, alors même qu'ils sont arrivés à la période de collapsus; il ne faudrait donc pas, dans ces cas extrêmement graves, abandonner les malades, mais recourir aux moyens énergiques.

En somme, nous voyons que le pronostic de la forme cardiaque de la fièvre typhoïde, sans lésion du myocarde, ne doit pas reposer sur le seul symptôme tachycardie; qu’il faut tenir compte de l'intensité et du rythme du cœur,

des signes d’ataxie et d’adynamie qui peuvent être plus ou

moins intenses, de la marche de la température, de l’hypo-

tension artérielle. Si la tachycardie constitue le seul symptôme inquiétant, le pronostic doit être le plus souvent favorable.

Les observations que nous allons donner maintenant vont justifier cette opinion.