PENDANT L'ACCÉS

Nous avons conclu de l'examen clinique combien il était précieux de pouvoir le compléter et le contrôler à l’aide de le. c. g. En présence de manifestations tachycardiques, il est indispensable d'étudier les déformations des comolexes, afin d’étayer avec certitude le diagnostic. Comme le dit notre maître, M. Clerc : « À côté des renseignements purement cliniques, l’e. c. g. devait presque fatalement prendre sa place, car il était capable, non seulement d'analyser l’affolement ventriculaire, mais encore d'apprécier les qualités de la contraction cardiaque et d’en suspendre les anomalies. C’est pour le même motif que les expérimentateurs ont eu, de leur côté, recours à l'appareil d’Einthoven; ainsi. de la même source, sont nées deux séries üe recherches où les travaux des cliniciens se sont trouvés confirmés d'une manière saisissante par ceux des laboratoires. »

Nous étudierons, dans ce chaoitre, les tracés électriques obtenus chez l’homme, les résultats enregistrés chez les animaux devant être passés en revue dans le chavitre de l’expé-

rimentation,

Nous étudierons tiut d’abord°:

les anomalies de l’onde P.

les altérations des groupes Q RS et de l’onde T.

1° Anomalies de l'onde P. — Un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord, c’est l'indépendance: complète des ondes auriculaires et ventriculaires, « la succession des complexes auriculaires se produit indépendamment de tout effet ventriculaire et à un reflexe plus lent » (Veil). De même pour Gallavardin « le rythme auriculaire reste généralement inaltéré» le doublement exact ou approximatif des battements des deux cavités, auquel on attachait autrefois tant d’importance, n’est qu’une coïncidence due à ce que le taux de la tachycardie ventriculaire avoisine 200 et que celui d’un re-

flexe sinusa] un peu accéléré oscille autour de la moitié de ce

chiffre, Dans certains cas, du reste, les battements auriculai-

des étant approximativement la moitié de ceux des ventricule,, le tracé peut offrir une sorte d’alternance qui n’est autre qu'une pseudo altéermance électrique due à la succession régulièrement alternante de contractions isolées ou auriculoventriculaires.

Les ondes P sont généralement difficiles ou impossibles à trouver. On en voit des exemples dans la thèse de J.-R. Lévy, ainsi que dans les reproductions photographiques d2 nos tracés. Cette anomalie a été particulièrement signalée par

Robinson ei Herrmann et par Scott. Pour ce dernier, les ab-

sences de l'onde P seraient dues à ce que les excitations venant du ventricule n’est pas assez forte pour gagner l’oreillette et s’épuise en chemin.

Belloir, dans son travail sur les localisations cardiaques des T. P., donne l'explication Suivante : « les contractions partent d'un point quelconque de la musculature ventriculaire, gagnent l’ensemble des ventricules pour se transmettre aux oreillettes, mais on sait que les excitations cheminent difficilement en sens inverse du sens normal et on connaît le rôle retardant de Tawara dans la conduction auriculo-ventriculaire, ce qui explique l’absence fréquente des ondes P. »:'

Signalons en outre que cette absence ou cette indépendance de P ne se rencontre pas dans toutes les dérivations d'un même tracé (1).

2° Anomalies des complexes ventriculaires. — Kraus et Nicolaï, à la suite d'études expérimentales, ont ramené à trois types les genres de tracés qui peuvent être obtenus. Une contraction de la base des.ventricules ou du ventricule droit donne lieu à un tracé diphasique, c’est-à-dire dû à deux changements électriques de sens contraire. La première phase est dirigée au-dessus de la ligne horizontale, constituant un an-

(1) GÉRAUDEL Vient, tout récemment, de souligner la rareté dess cas montrant de façon incontestable l'accident P. Outre son observation personnelle, il n’en existerait, pour lui, que neuf exemples dans la littérature, vérifiés à l’e. c. g., ceux de : BUTTERFIELD et HUNT, COHN, ROBINSON et HERRMANN, GALLAVARDIN, WOLFERTH et Mc MiLLAN, PARDEE, GILCHRIST, WENCKEBACH et ROTHBERGER, PALMER

et WHITE.

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NE. lnfasthe

gle aigu à sommet dirigé en haut, en général plus accentué que le soulèvement R normal. Son angle est plus obtus, les lignes d’ascension et de descente s'écartant davantage l’un de l’autre. La ligne de descente se continue insensiblement au-dessous de la ligne horizontale avec la 2° phase. Cette 2° oscillation est un abaissement angulaire à peine marqué, et souvent c'est une courbe de courte durée à sommet dirigé vers le bas et dont la ligne d’ascension remonte obliquement pour se continuer avec la ligne horizontale. La première courbe indiquerait une négative de la base du cœur, la seconde une négativité de la pointe.

Les contractions originaires de la pointe ou du ventricule gauche créent une variation diphasique de type opposé. La première phase est un angle aigu accentué à sommet inférieur, la ligne d’ascension de cet angle remonte pour se continuer au-dessus de la ligne horizontale avec la 2° phase, angle à sommet supérieur plus obtus. Ce soulèvement se continue ensuite avec l'horizontale. Ces tracés ont été reproduits expérimentalement par Lewis en excitant la partie postérieure du cœur presque jusqu'au sillon auriculo-ventriculaire.

Les contractions de la partie moyenne présentent des caractères intermédiaires.

Th. Lewis, de son côté, a reproduit expérimentalement des tracés de forme apicale en excitant la partie postérieure du cœur presque jusqu’au sillon auriculo-ventriculaire, sur une

distance telle et si près de la base qu'il est difficile de com-

— 78 — Ne

prendre pourquoi la première déviation est un abaissement . indiquant une négativité apicale. I] ajoute que des renseignements précieux peuvent être donnés par la disposition des fibres du muscle ventriculaire, les directions dans lesquelles elles courent et les points où plusieurs d'entre elles s’unissent. Le même auteur a insisté sur un point, qui peut rendre des services pour déchiffrer les tracés malaisés : la longueur du complexe ventriculaire anormal] est égale, à de très faibles erreurs, à la longueur d’un complexe ventriculaire normal, cette règle subsistant quelque soit le moment de la diastole ou la contraction prend naissance, ce qui permet d'éliminer les complexes auriculaires coïncidant avec les complexes ventriculaires de façon partielle.

L'aspect des complexes ventriculaires se rapproche, comme le dit avec raison J. R. Lévy, des courbes obtenues dans le type dit « bloc des branches ». Elles peuvent se résumer schématiquement à trois points :

élargissement du groupe Q. KR. S.

encoche sur la ligne Q. R. ou la ligne R. S.

assez fréquemment, complexes de faible voltage.

1) Elargissement du groupe Q. R. S. Normalement, le groupe Q. R. S. correspond à une secousse intense et rapide, durant environ de 0’’05 à 0’’06, ne dépassant pas o’’1 et demeurant inférieure comme durée au tiers du complexe tout entier. k

Voici les principales mensurations relevées dans nos ob-

servations, en prenant pour chacune d'elles le tracé le plus

typique.

Durées :

k 0’’06 I Cas o’’08 | 1 cas o''10 4 Cas ON 12 6 cas O''14 3 Cas o''16 2 Cas

Donc 13 cas présentaient une durée égale ou supérieure à o’’10, limite extrême de la durée d’un complexe normal.

Tous les auteurs ont insisté sur cette particularité, et presque tous considèrent l'élargissement du groupe Q. R.S. comme un des éléments essentiels du diagnostic.

2) L'encoche du groupe Q. R. S. est à la deuxième altération électrique importante. Elle peut siéger, soit sur la ligene Q. R., soit sur la ligne R. S. Dans d’autres cas, elle se rapproche suffisamment du sommet R pour faire considérer celui-ci comme bifide. Suivant les cas, elle est à peine accentuée, dans d’autres elle est suffisamment importante pour être la première anomalie remarquée à l'examen du tracé Dans nos observations, nous avons noté les altérations suivantes :

Encoche sur la ligne Q R ....... 6 cas Encoche/surpladlienc, RS. 7... 4 Cas

Double encoche mn" au cie I Cas

Rapiditérde}l’angleR 4..." 2NCA2S 1 PASRUSNOOCNE RL RETRO ERErINEe 4 Cas Donc, dans 33 % des cas, encoche sur Q. R.; dans 22 %, des cas, encoche sur R. S.; dans 27 % des cas, pas d’encoche.

En outre, dans 11 cas, soit 61 %, l’encoche était faiblement accentuée. FAT

3) Les complexes sont habituellement d'amplitude très exagérée, cependant plusieurs auteurs ont insisté sur leur faible hauteur (1). Robinson et Herrmann, Scott, Veil, Palmer et White en ont cité des exemples. Nous ne l'avons observé qu'une fois parmi nos observations.

3° Anomalies de l'onde T. — Elles sont vraisemblablement, comme beaucoup semblent l’admettre, l'indice de la défaillance du myocarde, celui-ci au cours de l’évolution de la T. V., traduisant par son état la lésion vasculaire grave qui est généralement la cause de l’accès.

Penruest généralement inversé, comme l'ont noté la plupart des auteurs, notamment Gallavardin et ses élèves, Lewis, Robinson et Herrmann, Scott, Palmer et Whit, Clerc'et ses élèves, etc.

Dans nos observations, nous avons trouvé :

T. négatif, 13 cas, soit 76,4 %.

T. positif, 3 cas, soit 17,6 %.

T. non décelable, r cas, soit 6 %.

(1) « Low voltage » des anglo-saxons.

Quelquefois l'onde T est très étalée, égalant ou dépassant o’’10. Nous avons remarqué ce fait chez trois malades. Une autre fois, elle durait pendant 012. Enfin, dans un cas, elle était surélevée, dépassant de 2 cm. la ligne iso-électrique.

Un dernier caractère, signalé par quelques auteurs, est le changement de direction de T. d’une dérivation à l’autre. Dans une observation, ce fait se reproduisait à chaque tracé; nous avons noté successivement :

tracé el: nonsdécelablesen: D:

T. négatif en D, et D..

2° tracé T. négatif en D..

T. positif en D..

T. non décelable en D,.

natracé crl-2posiuir en D.

dpnésatif en: D.,.ehD.:

4) Comme confirmation des irrégularités cardiaques cliniquement appréciables, Lévine, en collaboration avec Strong, a montré qu'il existe dans la durée des différents cycles des variations appréciables, au moins à la lecture des tracés. Le même type d'’irrégularité a été décrit par Willius, Hart, Robinson et Herrmann. Fei] et Gilder ont montré récemment que ces variations étaient rarement supérieures à o’’or.

5° La prédominance électrique est, dans la majorité des

cas, du type gauche. La plupart des auteurs admettent que la

prédominance droite est exceptionnelle. J. R. Lévy, dans sa

statistique, a donné cependant les chiffres suivants :

Prédominance droite ........ 2700 Prédominance gauche ....... SSD Absence de prédominance .... 18,1 %

Pour nos malades, nous avons relevé les. proportions sui-

vantes :

Prédominance gauche .... 11 cas ou 60,1 % Prédominance droite .... 5 cas ou 29,4 % Absence de prédominance: 1 cas ou 10,1 %

2) LA TERMINAISON DES ACCÈS se fait généralement de manière brusque. Chaque fois que le fait a pu être être enregistré électriquement, le changement du rythme se produisait soudainement. Mais les tracés retrouvent rarement un profil normal. Des anomalies subsistent. Parfois l’aspect du complexe se rapproche même de celui obtenu pendant l'accès, comme si la topographie des excitations restait la même, sauf que dans un cas elies aboutissent au rythme normal, et dans l’autre, elles sont brusquement sommées. De son côté, GallalMavardin a insisté sur la possibilité de signes passagers d’épuisement dans la zone auriculo-ventriculaire, c’est-à-dire :

allongement de l’espace P, R. pouvant dépasser 0”’35;

altération du complexe ventriculaire qui devient inverse ou complémentaire de celui enregistré pendant la crise.

Ce serait, pour l’auteur, un simple trouble de conduction « comme un œil ébloui par une lumière rouge, perçoit sur fond blanc une tache verte ».

EPS