I. — FORMES TOXIQUES

5° T. V. et digitale.

On sait expérimentalement depuis les expériences de François Franck que, lorsque des animaux sont empoisonnés par la digitale, les troubles consistent d’abord en un rythme couplé, ensuite dans une tachycardie plus ou moins irrégulière, puis survient un délirium cordis » et la mort s’ensuit (Cushny, Meyer et Gottlieb, Poulsson, Kisch, Smith).

Ce n'est qu'en 1922 que l’on en eut la confirmation chez l'homml. A cette date, Schwensen soumit deux de ses

malades à de fortes doses de digitale, le premier présenta des

NIOS,

extra-systoles ventriculaires couplées, le second eut un accès de T. V. avec alternance dans la direction des complexes. Felberbaum, en 1923, publia l'observation d’un malade à qui l’on donna de « lourdes » doses de digitale et qui montra des accès de T. V. de sens alternant. I] mourut vingt-cinq jours après le début du premier accès. Reid, en 1924, présenta cinq cas dans lesquels ja T. V. était due, d’après lui, à une digitalisation exagérée, et qui avait été confondue par certains, avec un flutter auriculaire. Le troisième cas, en particulier, montre un tracé où une T. V. de sens alternant était transformée en fibrillation ventriculaire au moment de la mort. Luten, en 1925, s’occupa à nouveau de la question et trouva deux cas semblables aux précédents, et un autre où l’alternance n'était pas tout à fait régulière. Chaque fois, l’on avait donné de fortes doses de digitale. Gilchrist, en 1926, rapporta cinq nouveaux cas de T. V. avec alternance régulière et invoaua à nouveau l'influence de la digitale. Howard, en 1927, ajouta un nouveau cas de tachycardie digitalique. Palmer et White, en 1028, trouvèrent en dix années dix cas de T. V. dont trois, de direction alternante, avaient reçu de fortes doses de digitale. La même année, Marvin publie cinq cas « chez qui l’on avait administre des doses exagérées de digitale, et ces troubles anormaux étaient considérés comme dus à l'administration de ce médicament ». Strauss, en 1920, dit que « la digitale avait été donnée avant le début dans 32

des 64 ans recueillis dans la littérature, tous présentaient des

lésions cardiaques définitives. En plusieurs cas, la dose était exagérée, dans d’autres cas, elle était insuffisante pour produire un effet quelconque. En nombre de cas, l’arrêt de la digitale était suivie d’une cessation de la tachycardie, Ja reprise du médicament d’un retour du rythme rapide, indi-

quant qu’en présence d’une cardiopathie, cette arythmie est

une des manifestations toxiques de la digitale. Dans dix-huit

des 64 cas, on trouve une alternance dans la direction des complexes ». Enfin Schwab, qui a publié dernièrement une revue générale a recueilli dans la littérature 22 cas de type alternant. Sur ce. nombré, 17 ont reçu de la digitale, dont 13 en doses toxiques. Signalons, en outre, deux cas de Levine et Fulton et un cas de Orsi et Villa où la digitale donna lieu à l'apparition d'une T. V., mais les complexes n'étaient pas de sens alternant. Enfin, Gallavardin publia en 1926, trois cas de T. V. avec complexes de sens alternant. Nous en présentons nous-mêmes une observation typique, sans que l’on puisse cependant invoquer l'influence du médicament.

Il y a donc, d'après cet exposé, une imposante majorité d'observation d'auteurs américains sur les T. V. dues à des doses exagérées de digitale. I] n’est pas impossible de songer. que, dans certains cas, la méthode d’Eggleston, mal employée, peut être invoquée. On sait que cet auteur, en 1015, a publié une étude « Digitalis dosage » où il conseillait de se servir du poids du corps du malade pour estimer la dose totale approximative du médicament nécessaire pour obtenir des effets

- thérapeutiques. Cette quantité est approximativement de r cc. de teinture de digitale ou o gr. 1 de poudre de feuilles par dix livres du poids du corps. Si par exemple un malade pèse 7o kilos, la dose de digitalisation est à peu près de 14 cc. de teinture ou 1 gr. 40 de poudre de feuilles. Cette méthode a rendu aux Etats-Unis des services notables, mais on conçoit avec raison, qu'elle obtenait ses effets les meilleurs chez les malades dont les lésions étaient peu évoluées et encore bien compensés. Au contraire chez ceux en état d’hyposystolie ou au début d’une défaillance cardiaque, là où la thérapeutique doit être maniée avec le plus de prudence, de telles doses ne pouvaient avoir qu'un effet désastreux et amener au contraire une véritable intoxication médicamenteuse.

Au point de vue graphique, l’intoxication digitalique donne lieu le plus souvent à une T. V., non pas à forme paroxystiaue, mais constituée par une succession régulière des deux types de prédominance d’un complexe au complexe suivant (Reid, Luten, Clercet J. R. Lévy).

« Tout d'abord, quelques complexes anormaux sont aperçus avec leurs ondes P qui les précèdent ; entre eux, on aperçoit plusieurs déflections anormales causées par des extra-systoles ventriculaires issues de différents foyers. En cerfains endroits, deux ou trois de ces complexes anormaux

suivent chacun une direction différente sans interposition de

battements normaux » (Schwensen). On trouve, en outre, sur

les tracés, quelques irrégularités sur lesquelles a insisté Mar-

vin. « Il y a comme dans les autres T. V. une irrégularité léère des complexes, les variations dans les intervalles R R' étant suffisamment nets pour apparaître à une inspection Superficielle. Là aussi les tracés obtenus en dehors des paroxysmes montrent des battements ectopiques semblables dans leurs formes et leurs proportions à ceux des. paroxysmes qui ont la même direction. En outre, en comparant ces battements isolés à ceux qui servent de début à un accès, on voit que dans ce cas aussi, il y a parenté étroite, de même qu’il y a parenté entre les battements du début du paroxysme et les battements normaux qui les précèdent. »

Un autre caractère important, c’est qu’on note souvent, dans le courant des accès, une diminution continue dans la longueur et la fréquence des crises paroxystiques, et leur remplacement par des battements ectopiques qui surviennent eux aussi de moins en moins rapidement pour finir par disparaître à leur tour. De son côté, le temps de conduction auriculo-ventriculaire, considérablement prolongé au début, devient plus court pour tendre peu à peu vers la normale. Il existe donc dans ces formes, une transition du rythme anormal vers le normal, à la suite de stades bien définis, chacun d'eux représentant un trouble moins avancé que le précédent, et qui résulterait, pour Palmer et White, d’une diminution continue des effets de la digitale sur le cœur.

Malheureusement ce caractère favorable est loin de se

produire constamment chez ces malades : c’est que ceux-ci

présentent souvent des signes associés d'insuffisance cardiaque plus ou moins avancée. Sur 13 malades examinés par Palmer et White, 7 étaient en état de défaillance cardiaque et 2 avaient eu des crises graves d’angine de poitrine. On conçoit qu'une digitalisation exagérée, agissant sur un mauvais myocarde, puisse être la cause qui a rendu toxique l’action du médicament sur le cœur. Mais Marvin a insisté avec raison sur le fait que, chez la plupart des malades, on ne retrouve aucun des signes habituels de l’intoxication digitalique : ni céphalée, ni nausées, ni vomissements; pas de vision des objets en jaune. Aussi en déduit-il que le mauvais état du cœur a une responsabilité égale à celle de la digitale dans la production de la T. V. Il s'ensuit qu’on ne saurait trop recommander une très grande prudence dans l'emploi de la digitale, le malade devra être surveillé de très près et l'administration du médicament devra être contrôlé au moyen de l’e. c. g. Comme le conclut Gallavardin, dans son article sur le syndrome d’alarme dans l’administration de la digitale « cette drogue, capable de créer à très hautes doses la fibrillation ventriculaire chez l’animal, pourra la provoquer à faibles doses chez l’homme si le myocarde préalablement . épuisé, est proche de cet état fibrillatoire. Tout le problème consiste donc à déceler dans les cœurs malades les signes avant coureurs de cette fibrillation ventriculaire ». 2° T. V. et quinidine.

Bien que ce médicament soit couramment employé dans

me LU Pons

la T. V., un certain nombre d'auteurs ont publié des exemples de cetet arythmie dus à la quinidine. C’est R. L: Lévy qui s’est surtout attaché à l'étude de là question : « Chez certains individus, écrit-il, cette drogue est une substance extrémement toxique pour le muscle cardiaque, même en doses

habituellement regardéeés comme non dangereuses dans la thé-

rapeutique clinique. Il sera donc sage de conseiller aux ma-

lades de rester sous une constante surveillance médicale, le traitement devant autant que possible être contrôlé graphiquement. «. L'auteur rappelle ses propres expériences sur des chiens, dont plusieurs moururent subitement, Il montre que l'intoxication quinidinique passe par ies mêmes stades que celle due à la digitale : battements ventriculaires prématurés, rythmes couplés avec complexes normaux, puis surviennent des accès de T. V. ectopique suivis de fibrillation et dé mort.

I! publia dans un autre article cinq observations où le médicament causa chez l'homme des désordres graves allant jHEue ia. CNCVErAT observa des paroxysmes tachycardiques analogues chez deux de ses malades; Oppenheimer et Maun, {raitant par la quinidine 41 malades présentant à l’e. c. g. de la fibrillation auriculaire, observèrent dans un cas

une crise de T. V. qui s'arrêta dès que la thérapeutique fut

interrompue.

3° T. V. et strophantus.

Citons seulement l'observation clinique de Danielopolu, relatant le cas d'un malade qui, traité par la Strophantine, eut