A MON MAITRE, MONSIEUR LE DOCTEUR BRELET

Ancien Interne des Hôpitaux de Paris Professeur à l'Ecole de Médecine

Médecin des Hôpitaux

À mes autres Maîtres de l'Ecole de Médecine de Nantes et MM. les Professeurs de l'Hôtel-Dieu

E. BUREAU (in memoriam) GUILBAUD (in memoriam) ROUXEAU (in memoriam) MM. LES PROFESSEURS OLLIVE, M. BUREAU MM. LES DOCTEURS TEXIER, BAHUAUD, CASTAGNARY

Root

Introduction

Au moment de terminer notre thèse, nous avons eu la grande douleur de perdre notre père, le Docteur Urbain Monnier, professeur de clinique médicale à l'Ecole de Médecine de Nantes, décédé soudainement anrès quelques jours de maladie. Regretté unanimement de tous ses confrères et de tous ceux qui avaient eu recours à son dévouement, il nous laisse le bel exemple d’une vie pleine de dignité, toute entière consacrée à l'honneur de la profession médicale. Nous ne nous dissimulons pas les responsabilités que nous laisse un pareil néritage, nous espérons seulement nous mon-

trer digne du nom que nous portons.

La tachycardie ventriculaire est un trouble du-rythme, dont la première observation clinique remonte à 1910. Depuis celte époque, de nombreux articles ont été publiés, notamment dans les pays de langue anglaise, où l’électrocardiocraphie a pris une extension considérable.

Ayant eu l'occasion d'en examiner plusieurs cas dans le se-vice de notre Maître, le Docteur Clerc, celui-ci a bien

voulu nous conseiller de faire une étude d'ensemble de la

question, et a mis à notre disposition sa collection de tracés électrocardiographiques..

Nous avons eu l'honneur d’être pendant près de trois ans l'élève du Professeur Clerc; il n’a cessé, pendant tout ce temps, de nous prodiquer des marques de sa bienveillance. Il nous a inspiré ce travail et nous a guidé dans sa réalisation. Aussi serions-nous heureux qu'il voulût bien considérer cette thèse comme un faible témoignage de notre profonde recon-

naissance et de notre respectueuse affection.

Définition et Historique

La tachycardie paroxystique est, comme on le sait, un syndrome clinique caractérisé par des périodes de rythme cardiaque régulier et ultra rapide, à début et à terminaison brusques. En principe, la véritable tachycardie ventriculaire devrait comporter l'accélération seule des ventricules, Îes oreillettes battant à un rythme normal ou de toutes manières plus lent, ceci au point de vue mécanique. Au point de vue électrocardiographique, il s’agit d’une succession de contractions ventriculaires ectopiques, à profil uniforme, très rapides et à succession régulière. Plus tard, on a même isolé des cas ou les complexes ventriculaires, tout en restant atÿypiques, peuvent présenter des profils variés ou même de sens régulièrement alternant. Pourtant si, en principe, les oreillettes, en raison. de leur moindre vitesse, doivent réaliser une sorte de dissociation inverse, par rapport au rythme des cavités sous-jacentes, il peut arriver que le taux soit le même et qu'il s'agisse en réalité, d’une tachycardie d’origine auriculaire ou juxta-nodale, le ventricule répondant par des contraclions atypiques, mais cette fois synchrones, à un sti-

mulus né plus haut et non plus dans ses parois mêmes, Ces

caractéristiques sont souvent difficiles à préciser à l'aspect du seu] électro, et nécessitent la prise de tracés mécaniques concomitants, et avant tout de phlébogrammes s’il s’agit d’explorations purement cliniques. Nous grouperons provisoirement ces divers types simultanément, nous réservant de les décrire séparément au chapitre concernant: les formes cli-

nques, -

La mise en valeur de la tachycardie ventriculaire est de date relativement récente. C’est seulement depuis les recherches e. c. e. que ce trouble du rythme a pu être réellement caractérisé.

Pendant de longues années, à la fin du XIX° siècle, on englobait sous le nom de « tachycardies » tous les troubles du rythme cardiaque caractérisés par une accélération des bruits du cœur. C’est Payne-Cotton qui, en 1867, en fit le premier l'observation sous le nom de «« Notes and observations of unusually rapid actions of the ñeart ».

En 1889, Bouveret, dans un mémoire devenu classique, conféra à la tachycardie paroxystique son individualité et lui donna le nom de tachycardie essentielle.

Pendant les années suivantes, on englobera sous le nom de Maladie de Bouveret tous les troubles pouvant se rapporter « grosso modo » à une accélération paroxystique des

battements, et ce n’est qu’à l’aide des méthodes graphiques

puis électriques que l’on voit petit à petit se séparer les différentes formes, selon la topographie des excitations anormales sommées.

Le nom de tachycardie ventriculaire fut créé par Sir James MacKensie, lequel, à la suite d’une série d’études graphiques sur les formes cliniques des tachycardies, sépara ainsi cette forme de la variété dite auriculaire.

Mäis il faut attendre 1900 pour obtenir le premier cas clinique avec contrôle graphique indiscutable, et, dans un article du « Lancet » intitulé « Single and successives extra systoles », Th. Lewis publin une observation où furent enregistrées chez un malade atteint d'insuffisance cardiaque, des salves d’extra systoles ventriculaires. Le même auteur, quelque temps après « sur le cœur d’un chien complètement séparé du système nerveux, détermina presque à coup sûr des accès de tachycardie paroxystique, »bsolument identiques à ceux qui se produisent chez l’homme, en liant la branche descendante de la coronaire gauche ou mieux le tronc de là coronaire ». Le point d’origine se trouvait, pour l’auteur, dans la partie inférieure du faisceau de His. En collaboration avec A.-G. Lévy, il montra que le même résultat pouvait être obtenu expérimentalement chez le chat, en combinant des injections intra-veineuses d’adrénaline avec des inhalations de volumes variés de chloroforme.

En 1911, par injection intra-veineuse de sels, Rothber-

ger et Winterberg reproduisirent la T. V. chez le chien, en

utilisant 25 à 30 millig. de chlorure de Ba en solution aqueuse à 1 % ou 100 à 200 millig. de chlorure de Ca en solution aqueuse à 10 %.

En 1914, Josué fut le premier, en France, à consacrer un article à la T. V. dans son opuscule sur la sémiologie cardiaque.

Jusqu'en 1918, les cas cliniques publiés restent relativement rares, citons ceux de Lea (1912), Hoffmann (1012), Butterfield et Hunt (1013), White (1015), Willins (1918), Vaughan (1918).

Cette même année, Smith reprend l'étude expérimentale de la ligature des coronaires sur 66 chiens. Chez quatre d’entre eux où le rameau circonflexe gauche avait été lié, il se produisit au bout de quarante minutes une T. V. terminée par la fibrillation et la mort, trouble contrôlé e. c. g'.

Depuis la guerre, les communications sur la T. V. se sont multipliées, mais on doit reconnaître l’importance primordiale des articles anglo-saxons et surtout américains.

En 1921, C. Robinson et G. H. Herrmann publient quatre cas de T, V. où, montrant qu'on a prouvé l'existence, chez l’animal, d’une relation entre ce trouble et l’occlusion coronaire, ils insistent sur la possibilité de phénomènes analogues chez l’homme. C’est ainsi que tous leurs malades présentaient des lésions myocardiques susceptibles d’être imputées à des lésions coronariennes associées. En 1922, paraît

un article de Schweusen intitulé : T. V. due à la digitale,

d'autant plus important que c'est le premier qui montre, chez l'homme, des complexes ventriculaires de sens régulièrement alternant. L'auteur suppose que dans ces cas, la digitale de même que cela se produit à doses toxiques en expérimentation, a donné lieu à une hyperexcitabilité ventriculaire qui se termine ensuite par la fibrillation.

En 1923, W. Scott essaie de réunir tous les exemples de T. V. publiés jusqu'à cette date. « Les exemples cliniques non douteux de T. P. issus d’un foyer ectopique du ventricule sont rares, dit cet auteur, Il existe 20 cas électriquement vérifiés considérés par leurs auteurs comme T. P.. d’origine ventriculaire, mais l'évidence du diagnostic n’est pas certaine dans plus de la moitié de ces faits. Souvent, les tracés présentés sont ceux obtenus durant un paroxysme, de sorte que le premier et le dernier battement ne sont pas enregistrés, par conséquent, i] est difficile, et dans plusieurs cas impossible, de déterminer l’origine exacte des accès ».

C.-C. Wolferth et Th. M. Mac Millan recueillent, la même année, 22 cas « non douteux ». Puis, surviennent les articles de Strong et Levine, W.-B. Porter, Felberbaum, F.- A. Willius et Barnes qui, en 1024, publient six observations de T. V. recueillis parmi 102 malades atteints d'accès de tachycardie paroxystique contrôlée e. c. g' à la clinique Mayo.

En 1924 et 1925, paraissent les études de Reid et Luten.

sur les effets toxiques de la digitale. Reid vrapporta trois

exemples de T. V. et Luten quatre. Ce dernier auteur montra le parallèle qui existait entre les”manifestations cliniques et « les phénomènes qui surviennent lorsque le cœur d’un chat est progressivement intoxiqué par la digitale ».

Gilchrist, en 1926, rapporta cinq nouvelles observations ; chez trois d’entre elles on pouvait noter, au cours de certains tracés, des complexes de sens régulièrement alternant.

R. S. Palmer et P. D. White, ainsi que H. M. Martin, étudient les T. V. avec complexes de sens alternant. Ils recueillent quinze cas, dans la littérature, présentant cette anomalie graphique. Ils montrent toute la sévérité du pronostic qui s'attache à la constatation de tels tracés et pensent pouvoir attribuer ce trouble à l’existence d’un double mouvement circulatoire dans les ventricules. Martin envisage également la possibilité de contractions ectopiques prenant naissance alternativement dans les ventricules droit et gauche.

Deux autres revues générales ont été publiées en 1930. par Strauss et Hume. Le premier auteur a retrouvé, dans la littérature, 6s observations de T. V. Une trentaine d’autres ont été également décrites, dans lesquelles n'existent pas tous les éléments du diagnostic, mais la plupart d’entre elles présentaient probablement cette arythmie. Hume donne également le même chiffre, mais il constâte que les cas de T. V. ne dépassent pas la proportion de 21,7 % des cas de tachycardie paroxystique contrôlés à l’e. c. g. Le dernier article

paru, à notre connaissance, est celui de E. H. Schwab qui,

en février 1931, eut l’occasion d'examiner trois malades dont un présentait des tracés avec complexes de $ens alternant. I! se range, lui aussi, à l'hypothèse du mouvement circulaire dans les ventricules et insiste Sur les bons résultats obtenus à l’aide de la quinidine.

En France, M. Gallavardin s'est attaché à l’étude de la questipn, surtout depuis 1920. Il fait paraître une série d’articles à cette époque et individualise une forme, la T. V. « terminale » qui survient dans les dernières heures de la vie chez des malades atteints pour la plupart de cardiopathies graves. Il admet que « le rythme tachycardique ventriculaire peut coïncider avec trois formes connues d'activité auriculaire : le rythme auriculaire normal, la fibrillation auriculaire et la tachysystolie auriculaire ».

En 1922, il envisage la question controversée des rapports de l’extra-systolie et de la tachycardie paroxystique montrant « qu’il n’y a pas parenté évidente entre elles, mais seulement coïncidence. Cependant, s’il y a des cas où l’on peut vraiment considérer les accès comme dus à la simple confluence d’extra-systoles, l’allure clinique diffère singulièrement de celle de la maladie de Bouveret ». ‘Aussi, pour cet auteur, à côté de la T. V. existe-t-il des paroxysmes t1chycardiques au cours d’extra-systoles ventriculaires.

En 1926, en collaboration avec MM. Gravier et Veil, il fait paraître une étude du rythme cardiaque dans seize cas

de tachycardie paroxystique dont un seul de T. V. Il en

profite pour discuter l’origine de cette dernière forme qu’il considère comme devant se trouver au-dessous de la bifurcation du faisceau de His et il rappelle l'hypothèse, soutenue par Gallemeerts, d’un flutter ventriculaire.

Au cours des arrivées suivantes, il fait paraître de nouvelles observations, ‘de T. V. dont une avec complexes de sens alternant et, en 1030, une étude générale de ja’ tachvycardie paroxystique d'après une statistique de 177 observations.

M. Clerc, en collaboration avec MM. Bull et Pezzi, avait

dès 1914 et 1919, recherché les effets sur le chien du chlorure de strontium et de la nicotine, obtenant, à certaines périodes de l’intoxication, des salves de T. V. Lui aussi, dans son livre sur les Arythmies en clinique (1925) insiste sur les caractères cliniques et €. c. 2. des accès considérés. Puis, en 1026, en collaboration avec ]. R. Lévy, il publie les observations de certains troubles du rythme qu'il intitule « anarchie ventriculaire ». Les auteurs concluent leur article en disant « Les périodes d'anarchie procèdent souvent par accès durant plusieurs jours, auxquels succèdent des accalmies ou bien ure tachycardie régulière à type terminal. Il existe . ioute une série de formes intermédiaires où incomplètes dans lesquelles le déréglage s’ébauche ou reste transitoire ». ]. R. Lévy, qui a repris la question dans sa thèse, ajoute : « Si la

Len

T. V. et l’:narchie ne rep:ésentent pas un phénomène véri-

iablement ierminal au sens strict du mot, du moins appar-

E HV VLAER #

pe fiennent-ils à cet ensemble de troubles rythmiques qui constituent le stade pré-fibrillatsire du ventricule. Ces manitestations permettraient de prévoir l’imminence de la trémulation ventriculaire et, par conséquent, de la mort du cœur. »

Citons également les articles de M. Lian et de ses élèves.

Tout récemment, M. Géraudel vient de montrer que « la tachyventriculie paroxystique s'associe à des modalités Civerses du régime auriculaire, les 1'acés reflétant le genre d'association. »

Pour terminer ce chapitre, parmi les autres articles parus sur les T. V., nous signalerons encore :

En Allemagne, ceux de Dressier (1916), Schliepake et Gaubner (1928).

En Autriche, ceux de Hecht et Zweig (1917), Fischer (1927).

En Angleterre, ceux de Emanuel] (1923) et Moore (1928).

En Italie, ceux de Sebastiani (192%), Pezzi (1929) et, Rosco (1930).

En Roumanie, celui de Daniclopolu (1921).

Au Canada, celui de D. G. A. Allan (1926).

K (9 va dia

Etiologie

1° Le trouble du rythme considéré se voit assez rarement. Remarquons, à ce propos, que si les auteurs américains, en particulier, ont publié des statistiques importantes, ces dernières sont incomplètes, les publications européennes, et surtout françaises n'y figurant que pour une faible part.

Willius, en deux ans, observa cinq cas de T. V. à la Clinique Mayo. La proportion sur l’ensemble de tous les tracés enregistrés pendant cette époque était de 0,47 %. Vaughan, en 1018, publia un nouvel exemple et n’en trouva que six autres dans la littérature. En 10922, en faisant une revue générale de la question à propos de la publication de quatre cas, Robinson et Hermann écrivaient : « En revoyant les cas de T. V. publiés précédemment, seize observations avec e. c. g. ont été examinées. Six seulemeat ne semblent pas être douteuses : deux de Lewis, une de Hart, de Rutterfield et Hunt, de Willius, de Vaughan; six autres paraissent probables, celles de Hume, une de Vaughan, de Cohn et Fraser, de Willius ». Rappelons que Scot concluait en 19221; Des

exemples cliniques certains de tachycardie paroxystique is-

n . me PU

sue d’un foyer ectopique du ventricule sont rares. Les articles antérieurs contiennent des tracés d'environ vingt cas considérés par leurs auteurs comme T. V., mais l’évidence du diagnostic n'est pas certaine dans plus de la moitié d’enire eux. Souvent les tracés enregistrés sont ceux obtenus seulement durant un äccès, par conséquent. il est difficile d'en déterminer l’origine exacte ».

Wolferth et Mc Millan trouvent vingt-deux exempies « non douteux » en 1922.

Willins et Barnes en examinant 102 malades atteints de tachycardie paroxystique de 1914 à 1923 à la Clinique Mavo, trouvèrent six fois une T. V., soit une proportion de 5,8 %,. Barker, en 1024, ne la rencontre que vingt fois dans la littérature; Falmer et White, en dix ans, recueillent dix observations sur 8.631 malades, soit o,11 %.

J. R. Lévy, dans sa thèse, examina 000 tracés recueiliis dans le service du Professeur Clerc, et trouva onze cas de T. V., soit 2,5 % de ceux avec anomalies significatives des complexes électriques, et 1,2 % de la statistique d'ensemble.

Ctrauss, en 1930, S’efforça de recueillir tous les exemples connus de T. V. Bien que ceux publiés en France ne paraissent pas.avoir été compris dans sa statistique, il écrit : « Outre les deux premières publications de Lewis, soixantetrois autres ont été décrites; trente et un malades ont été, en

outre observés, chez qui n'existaient pas tous les éléments

du diagnostic, mais beaucoup d’entre eux présentaient probablement cette arythmie ».

Hume trouve cette proportion excessive et considere qu’elle ne doit pas dépasser le chiffre de 50. Il rappelle à ce propos que Gallavardin n’a rencontré qu’un exemple de T. V. sur 117 de tachycardie paroxystique, et Ritchie 46 sur 138. Lui-même ne l’a trouvé qu'à deux reprises sur vingtquatre malades. Pour lui, la moyenne des cas de T. V. par rapport à ceux de tachycardie paroxystique est de 21,7 ‘#.

Personnellement, nous avons examiné 2.800 tracés dans le laboratoire de M. Clerc. Nous n'avons trouvé que 17 cas typiques de T. V., et cela pour une période de dix années. Notre proportion est ainsi de 0,64 %.

. Si nous essayons alors d'établir un totai aussi exact aue possible de tous les cas de T. V. publiés, à notre connaïissance, dans la littérature médicale, nous avons à additionner : les 55 cas de Strauss, les 12 cbservations rapportées oar Gallavardin depuis 1020, les autres publiées en Europe et non comprises dans la statistique de Strauss, et enfin celles recueillies dans le service de M. Clerc.

Nous obtenons :

Observations publiées par Strauss ...... 35 Observations de M. Gallavardin ........ 1e Observations de M. Clerc :......:.:.. 17 AUMSSROSCNVATIONS dr ue uote < 1!

Q Le] Le)

SOPMUNNIOIAINTe ME MEN, 95

Il existe donc, à notre connaissance, 03 exemples de T. V. publiés avec tracés €. c. g., ce qui paraît une proportion infime quand on la compare à toutes les affections cardiaques

à propos desquelles des tracés spéciaux ont été recueillis,

2° L'âge des malades dépasse généralement so ans. Ceux de Willius avaient en moyenne 41 ans, ceux de Robinson et Herrmann « étaient tous d'âge moyen ». Pour Willius, et Barnes, la plupart des sujets des deux sexes sont âgés de 50 à 60 ans. Pour J. R. Lévy, l’âge moyen était de 53 ans, le plus vieux avait 73 ans, le plus jeune 37. Pour Strauss, 60 % des malades ont entre 50 et 60 ans, 24 % ont moins de 50 ans, 16 % plus de 60. Pour Gallavardin, 7, soit 58 % avaient entre 50 et 6o ans, le plus jeune 17, le plus vieux

Parmi nos propres patients, 3 soit 27 % avaient entre so êt 60 ans; 3, soit 16 % avaient de 60 à 70 ans; 4, soit 22 % avaient de 70 à 80 ans. Les 5 autres, soit 35 %, n’avaient pas atteint la cinquantaine, Le plus jeune avait 37 ans, le plus vieux 78.

En résumé, l’âge moyen de ces affections est donc de 50 à 70 ans, mais les troubles en question ne sont pas inconnus chez les sujets plus jeunes, l’adolescence où même l’enfance. Werley a publié ainsi l'observation d’une T. V. chez

un enfant âgé de SRELN 24 jours. Dressler et Lœvy, chez un

autre âgé de deux ans et demi. Trois fois, Gallavardin a noté respectivement 17-20 et 23 ans, Willius une fois 21 ans.

3° Si l’on considère le sexe, la proportion d'hommes est la plus forte. Willins compte 3 hommes pour 2 femmes, sur 4 cas de Robinsin et Herrmann, 3 hommes et 1 femme. Sur les six cas de Willins et Barnes se trouvaient 3 hommes et 1 femme, sur les 11 de J. R. Lévy, au contraire, 4 hommes et 7 femmes. Pour Strauss, les deux tiers des malades sont de sexe masculin, proportion confirmée par Hume : 34 hommes et 16 femmes. Pour Gallavardin, 10 hommes et 2 femmes.

Chez nos propres malades, nous trouvons o hommes et 8 femmes, soit un nombre à peu près égal de patients de l’un

et l’autre sexe.

4° Etiologie proprement dite.