A) EVOLUTION
Nous avons vu, à l’examen clinique, que la terminaison se fait aussi brusquement que le début. Le retour au rythme normal est souvent nettement perçu par le malade, il lui est habituel d’éprouver à ce moment deux ou trois coups plus violents dans la région du cœur, que l'examen €. c. g. montrera être des extra-systoles isolées. Au bout de quelques pulsations à peine, le cœur reprend son rythme habituel, quelquefois cependant avec une légère accélération, et l’accès est terminé.
Pour Hume, la terminaison pourrait se produire de quatre façons différentes :
1) Terminaison brusque et retour brutal au mécanisme normal ;
2) Le dernier battement de l’accès est suivi d’extra-systoles ventriculaires, soit isolées, soit en salves;
3) Le dernier battement est suivi d’une série plus ou
moins longue de pulsations lentes ;
4) Un rythme nodal lent succède au paroxysme pendant quelques secondes.
De tels paroxysmes sont loin de se produire une seule fois, ‘ils peuvent se déclancher à nouveau à intervalles plus ou moins éloignés, leur durée être variable, et leurs répétitions être plus ou moins bien supportées par les malades. C'est ce que nous allons montrer en étudiant la fréquence, la durée et la tolérance des crises.
1° Fréquence des accès. Gallavardin groupe les crises tachycardiques en quatre groupes :
Paroxysmes clairsemés : séparés par des années d’intervalles ; |
Paroxysmes espacés : ne se reproduisant qu'au bout de plusieurs mois.
Paroxysmes n0mbreux : environ deux à trois par mois;
Paroxysmes subintrants : la moitié du temps en crises.
Un malade de Robinson et Herrmann eut un premier accès cinq semaines avant son hospitalisation ; les paroxysmes finirent par se reproduire trois fois par semaine. Wolferth et Mc Millan, dans leur revue générale, insistent sur l’augmentation de fréquence des crises. Dans l'exemple de Barker, la tachycardie ne se produisait tout d’abord qu’à de très rares intervalles, mais ceux-ci se rapprochèrent progressivement, les accès se déclanchant alors quatre à cinq fois par semaine. Nous rencontrons les mêmes conclusions dans les observations de Gallavardin et de Schwab.
Parmi nos observations personnelles, nous n’en trouvons que quatre, soit 23,5 % du total, où l’interrogatoire ait pu réussir à mettre en valeur une suite plus ou moins longue de crises antérieures. |
Dans un cas, le malade avait eu sa première crise six mois avant son hospitalisation, sa seconde trois mois après, sa troisième au bout de deux mois. Ses deux dernières crises avaient été séparées seulement par un intervalle de quarante-huit heures.
Une autre malade avait eu sa première crise, plusieurs années auparavant, et au moment d'entrer à l'hôpital, elle déclara en avoir une moyenne de huit par mois, les dernières survenant même presque tous les jours. .
Un troisième souffrait depuis deux ans de crises de tachycardie. Elles augmentèrent de fréquence, survenant progressivement au rythme de trois à quatre par mois, et, la dernière semaine, une fois par jour. Enfin, une malade avait eu sa première crise cinq ans auparavant. L'année suivante, il survenait une crise tous les trois mois; deux ans après elles survenaient chaque mois, et au moment de son hospitalisation, elle eut jusqu'à deux crises par vingt-quatre heures. Caractère important, vérifié dans nos observations dans presque tous les cas, la fréquence des paroxysmes est généralement en raison inverse de leur durée. « Tout se passe, dit Gallavardin, comme s’il existait dans le centre ventriculaire
ectopique un certain potentiel rythmique analogue à la charge
d'un accumulateur et qui demandera d'autant plus de temps à se récupérer que la dépense aura été plus prolongée ».
2° La durée des accès est des plus variables; des cas ont été publiés variant entre quelques secondes et plusieurs semaines. Le tableau suivant va essayer de schématiser la
durée des crises observées :
Moins d’une minute :
1 cas de Schwab;
; cas de Reid;
3 cas de Gallavardin.
D'une à cinq minutes :
2 cas de Gallavardin.
Moins d’une heure :
1 cas de Schwab (30 minutes);
1 cas de Robinson et Herrmann (30 minutes) ;
1 cas de Wolferth et Mc Millan (5 minutes environ). . 1 cas de Gallavardin (15 à 15 minutes).
Moins de douze heures :
1 cas de Schwab (3 heures) ; 1 cas de Vaughan (3 heures); 1 cas de Luten (2 heures);
1 cas de Barker (3 heures);
1 cas de Palmer et White (6 heures);
1 Cas de Gallavardin (10 heures).
2 rai
!. De douze à quarante-huit heures : wa 1 cas de Schwab (18 heures); 2 cas de Luten (24 heures) ; 1 cas de Felberbaum (48 heures environ).
1 cas de Gallavardin (13 heures).
De deux à huit jours :
1 cas de Robinson et Herrmann (3 jours); 2 cas de Schwensen (2 jours 4 et 6 jours).
1 cas de Porter (6 jours et o heures):
1 cas de Gallavardin (3 jours); 1 cas de Gallavardin et Froment (5 jours À).
Plus de huit jours :
1 cas de Willius (6 semaines); 1 cas de Robinson et Herrmann (11 jours); 1 cas de Gallavardin (30 jours); 1 cas de Palmer et White (13 jours).
Nous tenons compte seulement de l'accès de plus lon-
gue durée présenté par chacun des malades,
Parmi r0s malades, nous avons trouvé :
1 crise de 3 heures; | 1 crise de 8 heures ; 1 crise de 15 heures; 4 crises de 24 heures; 1 crise de 30 heures; 3 crises de 48 heures;
1 crise dé 3-jours:
crise de 5 jours;
1 crise de 12 jours. : Les proportions sont donc comparables, la plupart des
crises durent entre 3 heures et 48 heures.
3° Tolérance des accès. — Selon l'intensité et la durée de l'accès, les malades supportent plus où moins facilement les crises de T. V.
1) Il est rare de voir les malades supporter facilement les accès : dans ces cas, les patients ressentent surtout des palpitations, avec impression désagréable de battements très précipités dans la poitrine et un peu d'angoisse.
2), Peû fréquentes sont aussi les sensations simplement pénibles : outre les palpitations violentes, le malade ressent . une légère anhélation, de la polyurie, il éprouve une angoisse insolite, se plaint d’une dépression généraie l’obligeant à garder le lit.
3) En réalité, presque toutes les crises de T. V. sont mai tolérées : « Dès le début de l’accès, dit Gallavardin’, le malade est en quelque sorte annihilé et, au fur et à mesure de la propagation de l'accès, aux sensations angoissantes d’un cœur décnaîné, se joint un abattement extrême avec altération du faciès qui devient pâle, grippé, et se couvre de sueurs abondantes. Si l'accès se prolonge, les troubles digestifs font
leur apparition, l’anorexie est absolue au point que certains
malades perdent plusieurs livres en quelques jours. Les nausées et les vomissements s’observent fréquemment, ces derniers mettant parfois fin à la crise et d’autres fois n’en interrompant pas le cours. L'on comprend l'inquiétude du malade et de l'entourage devant ces malades anéantis, chez qui la prostration domine, et dont le pouls est filiforme et incomptable ».
L'évolution peut donc essentiellement changer d’une crise à l’autre et chez un même malade, elle peut également être variable selon la forme de tachycardie,
1. Même dans le cas de forme ventriculaire type Bouveret, le pronostic est généralement réservé. Comme le dit Gallavardin « cette gravité «st due à l’apparition toujours possi-
ble d'un coup de fibrillation ».
2. Dans les formes à reprises, l’évolution est basée sur la durée, la fréquence et la tolérance des accès. Nous avons vu que deux considérations étaient habituelles aux T. V.:
a) Les paroxysmes uugmentent progressivement de fréquence, et cela aux dépens de la durée ;
b) D'autre part, presque toutes les crises sont mal tolé-
3. Dans les formes terminales, ï’évolution se fait plus ou moins brusquemen tvers la mort, celle-ci survenant généralement au cours d’un accès.
rées.
4. Enfin, dans les fachycardies en lambeaux (longues salves d’extrasystolie ventriculaire), l’évolution ultérieure dé-
pend presque uniquement de l’état général du malade, la plupart des observations montrant que les accès, assez bien tolérés, ne s’aggravaient pas forcément à chaque reprise. Mais d’autres fois, l’évolution est, elle aussi fatale, Gallavardin a eu l’occasion d'y insister à plusieurs reprises, et nous avons pu nous-mêmes en examiner un cas typique (observa-
tion XIII).
Comme nous le verrons au paragraphe suivant, l’évolu-
tion est fonction non pas tant de la crise que de l’état général concomittant.
Si l’on veut classer les données précédentes, on peut donc dire que l’évolution peut se faire :
1) Soit vers la guérison, celle-ci étant généralement plus apparente que réelle, le malade refaisant de nouveaux päaroxysmes à de plus ou moins longues échéances ;
2) Soit vers la récidive, les complexes ventriculaires restant atypiques, montrant ainsi l’état transitoire de l’amélioration,
3) Soit vers la mort, celle-ci survenant ou subitement, ou par suite de l'insuffisance cardiaque ou chronique, le patient sucombant au cours d’un ultime paroxysme (T. V. terminale).
Par conséquent, le pronostic est extrêmement grave, c'est ce que vont nous prouver les statistiques de nos observations et celles des auteurs français et étrangers, que nous allons passer en revue dans le paragraphe suivant.
