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moins bien tolérée, et à la suite d'une injection d'un centimètre cube d'une solution glycérinée à 50 °/,,, on observe une escarre ayant les dimensions d’une pièce de 10 centimes, celle-ci met assez longtemps à s'éliminer.

Le 9 octobre elle finit par se détacher, laissant complètement à nu le tendon du fléchisseur du gros orteil qui s'élimine peu après. Pansement à l'huile goménolée et au baume du Pérou.

Malgré cela, dès les premiers jours de novembre, la malade peut retourner chez elle avec un appareil d'immobilisation.

Elle revient le 9 janvier dans le service, ne présentant plus cette fois aucune lésion du côté du pied.

A l'examen, on voitque l'escarre a laissé sous le gros orteil une cicatrice adhérenle qui commence actuellement à se mobiliser un peu, mais qui détermine un léger degré de flexion du gros orteil, dont l'extension est très réduite. La malade se tient debout sans avoir besoin d'aucun appui, et elle peut même se porter uniquement sur le pied opéré.

Au point de vue de la forme, on voit que la voûte plantaire est évidemment affaissée, mais on a un degré de courbure (pied en patin) peut-être moins accusé qu'après la plupart des tarsectomies de ce genre. Le pied a une attitude en varus léger qui lui permet de prendre sur son bord externe un appui solide dans la marche et la Station debout. Les maliéoles ont conservé leurs rapports normaux, mais il - semble cependant qu'il y ait un léger glissement en avant de l'astragale, analogue à celui qu'on observe après la désarticulation de Chopart. La pointe de la malléole externe paraît être un peu plus rapprochée du sol, sur le pied opéré que sur le pied du côté sain. Le pied a un raccourcissement de % centimètres. Son diamètre antéro-postérieur est réduit à 18 centimètres au lieu de 22 que mesure le pied gauche. L’axe de l'arrière-pied semble faire avec celui des métatarsiens un angle obtus ouvert en dedans, d'où résulte un certain aspect d’enroulement du pied.

Enfin, on constate au centre même du foyer opératoire

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l'existence d’une néarthrose assez serrée dans laquelle la mobilisation active révèle l'existence de quelques craquements. À la jambe, il existe encore une atrophie considérable des muscles du mollet. Quant au résultat fonctionnel, il est on ne peut plus satisfaisant. La malade reste debout actuellement presque toute la journée. La marche sans chaussure est un peu douloureuse à cause des mouvements qu'elle provoque au niveau de la néarthrose. Mais avec une chaussure à semelle rigide, elle est complètement indolore. Aucun trouble de sensibilité dans le domaine du musculo-cutané, malgré la section des difiérents filets de ce nerf. Sur la radiographie enfin on voit très nettement qu'il s'est fait une double néarthrose. Les quatrième et cinquième métatarsiens semblent s'être articulés avec l'extrémité antérieure du calcanéum, et les trois premiers paraissent avoir reformé autour de la tête astragalienne une véritable mortaise.

15 novembre 1911. À l'heure actuelle, la malade va tout à fait bien. Elle marche sans boiterie et ne souffre pas du tout.

OBsERvATION Il (inédite).

(Cette observation à fait le sujet de la 34° clinique de M. le professeur Poncet, le 17 février 1911. Observation due à l'obligeance de M. Cotte.)

B. C., 23 ans, cultivateur. Ce malade entre le 15 février 4911 à la clinique de M: le professeur Poncet et est hospitalisé salle Saint-Philippe, n° 17.

Il souftre du pied droit depuis un an.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires.

Personnellement, il n’a eu aucune maladie grave. Peut-être a-t-il eu dans son enfance une constitution faible.

Pendant son service militaire, sa santé périclita.

Le malade, qui jusqu'alors n'avait présenté aucun Sy Mmptôme de tuberculose {ni bronchite à répétition, ni hémoptysie), contracta une pleurésie trois mois après son entrée à

OO la caserne. Traité pendant deux mois à l'hôpital Desgenettes, il fut réformé au mois de juillet 4909.

En novembre de la même année, il éproûve une douleur localisée au dos du pied droit; il souffre surtout le matin au réveil, et l'exercice modéré calme en partie cette douleur qui n’occasionne qu'une légère claudication.

Quinze jours après, ces troubles disparaissent spontané-

ment.

En janvier 1910, la douleur précédemment signalée se réveille et augmente progressivement d'intensité, s'accompagnant d'un léger œdème du pied : la claudication s’accentue, mais ces phénomènes sont encore compatibles avec une vie active.

En juillet 1910, un médecin consulté, immobilise pendant deux mois le pied de ce malade dans un appareil plâtré : l'amélioration qui en résulte est insignifiante, et la douleur persiste aussi vive pendant la marche. Le pied reste gros œdématié.

En décembre 1910, il se développe Sur le côté interne du pied un abcès qui s'ouvre, se fistulise et oblige bientôt le malade à se présenter à l'Hôtel-Dieu où il entre dans le service de M. Poncet, le 15 février 1911.

A l’examen, on se trouve en présence d'un jeune homme de 23 ans, paraissant jouir d’une bonne santé.

Le pied droit est le siège d’une tuméfaction diffuse de toute la région médio-tarsienne : la palpation ne révèle aucun point ramolli, pas de fluctuation, même sur le côté interne où s’est ouvert l’abcès. Il n'y a pas de points douloureux nets, et la mobilisation des diverses articulations du tarse ne provoque pas la souffrance, on constate simplement une ankylose partielle, un peu de raideur. L'articulation sous-astragalienne fonctionne normalement.

En un mot il s'agit de lésions tuberculeuses difluses, osseuses plus qu'articulaires ayant envabi plus ou moins, les os du tarse avec prédominance particulière sur le scaphoïde, le cuboïde et les cunéiformes, qui sont le siège d'une tuméfaction plus accusée.

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Atrophie musculaire des muscles du pied et du mollet droit, moins accentuée pour les muscles de la cuisse, ganglions très nets au niveau du pli de l’aine droit.

L'examen somatique ne révèle pas ailleurs aucun signe de tuberculose, sauf au sommet droit, qui est le siège d'un aplatissement thoracique, avec rétraction et expression respiratoire limitée. L'auscultation est négative.

La radiographie du pied droit révèle une ostéo-arthrite du tarse antérieur, particulièrement marquée au niveau des cunéiformes.

Intervention le 27 février 1911 (M. Cotte, chef de clinique).

Incision dorsale transverse au niveau de l'articulation de Lisfranc, avec deux incisions longitudinales externe et interne, remontant jusqu'au niveau de l’interligne de Chopart. Section des tendons extenseurs des orteils, relèvement en masse à la rugine d’un lambeau cutanéo-tendinéo-périosté. Dans les parties extrêmes de la plaie, on dégage le tendon du jambier antérieur et celui du court péronien latéral.

Cette dissection étant faite on ouvre le Lisfranc, d'abord en dedans puis en dehors. On dégage les parties latérales du tarse antérieur, puis après avoir luxé l’avant-pied en bas, on dégage sa face inférieure. On remonte ainsi jusqu'au niveau de l’astragale.

L'ouverture de l'articulation de Chopart permet d'enlever le tarse en un seul bloc.

Le squelette réséqué, on s'occupe ensuite du nettoyage des parties molles.

En avant on enlève dans la peau et le pédieux toute une zone tuberculisée correspondant à la fistule indiquée plus haut. On sectionne la plus grande partie de la gaîne du long péro: nier latéral qui est envahie : toutefois on respecte le tendon.

Puis, on procède à l'hémostase définitive du champ opératoire.

Du côté des métatarsiens et aussi de la tête de l'astragale, il n'y à que des lésions secondaires (ostéomalacie).

La mortaise du deuxième métatarsien est le siège de lésions que l’on résèque.

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Assèchement de la plaie au thermo-cautère, fermeture des deux parties latérales de l'incision.

Suture des tendons et de leurs gaînes au catgut.

Plombage au Mosetig.

Suture de l'aponévrose au catgut et de la peau au crin de Florence.

Plâtre.

Examen de la pièce : sur la partie enlevée on trouve des lésions d'osthéo-arthrite diffuse, occupant tout le tarse antérieur dont les différents os présentent des lésions d'infiltration tuberculeuse tout à fait caractéristique.

Les suites de l'intervention ont été tout à fait simples. La température est montée à 380,4, le deuxième jour. Elle est redescendue à 370,5 le sixième jour et depuis ce moment le malade est resté apyrétique.

Le 18 mars 1911, on fait le premier pansement. La peau est cicatrisée dans presque toute l'étendue de l'incision. En dehors, il persiste un petit point fistuleux. En dedans, il y a un peu de gonflement.

Le 30 mars, on constate à ce niveau l'apparition d’une petite fistule, cautérisation au nitrate d'argent.

Le 30 avril, le pied est beaucoup plus sec. La fistule interne est cicatrisée. En dehors, il persiste en arrière de la malléole un peu d’empâtement (pointes de feu à ce niveau), le pied est solide, bien que non encore ankylosé. On fait une botte silicatée et le malade part chez lui le 18 avril.

Le 1e juillet, le malade revient à l'hôpital, son pied est tout à fait sec. Il ne reste à peu près plus de mobilité au niveau du tarse.

Il a engraissé de 6 kilogrammes.

On fait un appareil, avec lequel il peut marcher.

Le 1% septembre, la guérison est complète. Le malade marche avec un soulier à semelle rigide. Il peut rester toute la journée debout sans souffrir. L'appui du pied sur le sol sans chaussure n’est pas douloureux,

Les mouvements du pied et des orteils sont tous conservés.

Déformation en patin assez peu marquée.

OBsERVATION III (inédite).

(Due à l'obligeance de M. Leriche.)

Louise C., âgée de 20 ans, entre le 28 mai 1911, salle Sainte-Anne, dans le service de M. le professeur Poncet, pour une ostéoarthrite du pied gauche.

Elle a commencé à souffrir et à être gênée dans la marche à la fin de septembre 1910. En octobre, assez brusquement alors qu'elle était couchée, elle éprouva une douleur nette dans le gros orteil dont les mouvements devinrent difficiles. A partir de ce moment, la marche devint pénible.

En mai 1911, des abcès apparurent sur le dos du pied, malgré une immobilisation en plâtre faite par le médecin. C’est dans ces conditions qu’elle entre dans le service.

A l'examen, on se trouve en présence d’une jeune fille amaigrie, mais ayant encore une bonne santé : on ne lui trouve pas de lésions viscérales, tout se borne à la lésion du pied gauche. Celui-ci est gros, gonflé, rougeâtre et douloureux. La tuméfaction est presque uniquement localisée au milieu du pied. Elle ne dépasse pas en bas le milieu du métatarse et n’atteint pas l'articulation tibio-tarsienne qu'est libre et dont les mouvements se font bien. Cette tuméfaction est constituée par de l’æœdème dur.

En dehors, en dedans et au milieu du dos, du pied se trouvent trois fistules à bords déchiquetés : à leur niveau la pression fait sourdre un peu de liquide purulent. Le décollement de la peau se poursuit loin et remonte jusqu’à la tête de l’astragale. Il y a là un gros abcès du pied fusant sur le bord interne que la pression ne fait pas évacuer.

A la face plantaire à la partie interne, il y a un gros abcès froid au niveau du premter interligne métatarsien, semblet-il.

Bref, il s’agit manifestement d’une tumeur blanche médiotarsienne suppurée avec abcès dorsal et plantaire, fistule et envahissement des gaines.

OBseRvATION HI

Fic. 5. — Louise C., 20 ans. Osteo-arthrite du 1arse antérieur

avec fistule sur le dos du pied:

OBsERVATION HIT

Fic. 6. — Louise C., 20 ans. Tuberculose du larse antérieur.

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Il n'y à pas de ganglion dans l’aine.

Ce diagnostic est, d'ailleurs, confirmé par la radioscopie.

Le 16 juin 1911, après avoir soumis la malade au repos absolu au lit et à la désinfection locale pendant quelques jours, M. Leriche pratique sous anesthésie à l'éther pantopon une tarsectomie antérieure. Sans bande d'Esmarch, il mène une incision dorsale transverse avec deux branches latérales. Il enlève les fistules cutanées et disséque le lambeau supérieur sur quelque étendue : les gaines sont infiltrées, lardacées : leur incision laisse écouler du pus mal lié et séreux et des grumeaux pulvérulents. Les tendons sont nettoyés jusqu'à la limite des lésions, coupés transversalement et relevés avec le périoste ruginé. Le jambier antérieur et le court péronier sont dégagés.

Puis, on entre dans l'interligne de Lisfranc. L'avant-pied est luxé en bas et on dégage la face inférieure de la voûte médio-tarsienne, où se trouve un gros abcès qui infiltré toute la gaine du long péronier.

On entre ensuite un bistouri dans l'interligne de Choppart, mais les os ramollis s'écrasent et le bloc du tarse antérieur

-est enlevé en deux fragments. La face plantaire est ensuite nettoyée. La dissection des fragments plantaires est poussée très loin : elle n'aurait certainement pas été possible de la mème façon sion avait de la gène des tendons extenseurs.

Le nettoyage conduit jusque dans l'interligne astragalocalcanéenne où les fongosités sont exubérantes. Après cela, l'hémostase est faite aussi soigneusement que possible, on à quelques difficultés à lier une artériole qui saigne au contact du long péronier.

Puis la cavité étant tamponnée on ferme les parties latérales de l’incision, de façon à ne garder qu'un couvercle dorsal : les tendons sont suturés au catgut n° 0, et la cavité est tamponnée et plombée avec le mélange de Mosetig. La peau est saturée au catgut.

Les suites ont été très simples : après cinq ou six jours, la température, qui avait oscillé tout d’abord entre 3708 et 3805

tombe définitivement. La malade ne souffre pas et mange de très bon appétit. Dès le 10° jour, de petits mouvements des orteils sont possibles.

Le premier pansement est fait au bout de trois semaines. Le pied est sec, non douloureux, mais sur le dos du pied la peau est un peu ulcérée au niveau d'une des fistules. Elle est cautérisée à la teinture d'iode et après pansement une nouvelle immobilisation est pratiquée.

Le 25 juillet le pansement est refait; le pied estsec, on fait un appareil plâtré définitif en s’efforçant de supprimer la déformation en patin de la forme plantaire.

Puis le 27 juillet la malade est renvoyée chez elle.

Le 16 septembre, exactement trois mois après l'intervention, elle rentre dans le service ; le plâtre est enlevé; le pied est sec, indolore, la peau souple et normale; les mouvements des orteils encore paresseux se font bien. La déformation en patin existe toujours. On fait un nouveau plâtre et la malade est renvoyée chez elle pour deux mois. A cette date elle reviendra chercher une chaussure appropriée, mais il est manifeste que le résultat est parfait.

OBSERVATION IV

(Due à l'obligeance de M. le professeur Bérard et publiée dans le Lyon chirurgical, septembre 1911.)

CCh" 26 ans.

Malade déjà présenté à la Société de chirurgie, il y a deux ans, à la suite d'une astragalectomie avec plombage en deux temps pour des lésions tuberculeuses suppurées d’allure aiguë avec envahissement large des gaines synoviales rétromalléolaires qui avaient été disséquées aussi loin que possible.

Chez le malade, le plombage avait été fait en deux temps; au bout d'un mois l'opéré pouvait regagner son domicile en marchant avec des béquilles. Le foyer d'arthrite s'était

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réparé simplement, mais il subsistait le long des gaines des péroniers latéraux, soit à la poulie, soit à la plante un empâtement douloureux qui au bout de dix-huit mois aboutit à de nouvelles fistules situées en avant des cicatrices de la première intervention.

Reçu de nouveau dans le service de M. Bérard, ce malade demandait à être guéri aussi rapidement que possible et ce chirurgien fut sur le point de pratiquer une amputation de Syme-Ollier. Toutefois, à l’examiner de près, il semblait qu'un évidement large du tarse antérieur permit d'enlever tous les points fongueux ou suspects. Mais il était indispensable pour cela d'avoir une vue extrémement large sur la profondeur et surtout sur les lésions plantaires. C'est pourquoi M. Bérard se décida à faire l'opération suivant l'incision transverso-dorsale de Bardenheuer, comme dans les cas récemment présentés par MM. Leriche et Cotte. Grâce à cette incision, le calcanéum, le scaphoïde et tous les os du tarse antérieur purent être réséqués en ménageant simplement le cartilage articulaire des cunéiformes et du cuboïde, sans entrer dans l'articulation de Lisfranc. |

Ici, le plombage fut fait en deux temps par un petit orifice réservé dans la suture du lambeau dorsal. L'intervention date de quarante-cinq jours. Les pansements ont été aussi rares que possible : aujourd’hui tous les tendons dorsaux du pied suturés avant la suture de la peau ont récupéré leurs fonctions essentielles, puisque l’opéré peut de lui-même relever et mobiliser facilement son pied et M. Bérard conclut : « Dans les cas de tuberculose tarsienne avec envahissement large des gaines synoviales plantaires, surtout dans les récidives après une première résection partielle, l'incision transversodorsale du pied de Bardenheuer, donne un jour considérable sur toutes les lésions, permet de les extirper en bloc et largement sans que les fonctions du pied sotent ultérieurement compromises, les tendons sectionnés au cours de l'incision reprenant facilement leur continuité, si on a soin de les suturer en fermant la plaie.