INDICATIONS

Les indications de cette intervention sont faciles à poser : Ce sont celles de la tarsectomie antérieure, dans les

cas où la tuberculose est avancée et laisse soupconner que les lésions sont diffuses, envahissantes, et ont dépassé déjà les limites de cette région. A cette tuberculose étendue doit correspondre une intervenion large, et notre méthode répond parfaitement à celte indication.

D'ailleurs, elle n’exclura pas les autres procédés, et nous sommes les premiers à reconnaître que, même dans ces cas, les farsectomies antérieures d'Ollier ont donné, non pas de meilleurs résultats, mais d'aussi bons. Mais notre procédé nous paraît plus facile à réaliser, plus prudent et met davantage Le malade à

l’abri des récidives.

Les CRITIQUES.

Les critiques que l'on à faites à cette nouvelle méthode opératoire ont principalement porté swr re fait que l'on sectionne des tendons pour aborder la région malade, ce qui va à l'encontre, semble-t-il, des préceptes d'Ollier, sur les sections en général.

Une bonne résection, dit-il en effet, en substance, doit remplir deux conditions:

1° Rendre largement accessible Particulation à neltoyer ;

2° Ménager le plus possible les parties molles.

A la Société de chirurgie de Lyon en janvier 1914, ces critiques ont été nettement formulées, après la présentation du premier malade opéré par MM. Leriche et Cotte suivant ce procédé. I élait fatal, d’ailleurs que cette opération füt rejetée par la tradition Iyon-

AL naise loute imprégnée, à juste titre, des préceptes d'Ollier en matière de chirurgie ostéo-articulaire.

Or, comme le fait remarquer Vuillet, l'importance des deux conditions énoncées plus haut est relative et varie largement, suivant qu'il s'agit du membre supérieur ou du membre inférieur. Dans la tuberculose du tarse, c'est là première proposition qui doit entrer avant tout en ligne de compte. I faut voir et bien voir ce que l’on fait dans les résections larso-mélatarsiennes, il faut pouvoir réséquer en bloc : os, parties molles atteintes, fistules cutanées, il faut enlever le tout comme une tumeur. Or, les incisions longitudinales ne répondent pas à cette condition. Etant donnée la nécessité de faire une large brèche, on ne peut donc respecter à la lettre la deuxième proposition. Mais celle infraction à la règle générale n’entraine pas avec elle de si graves inconvénients qu’on pourrait le supposer. :

Nous avons d'abord pour preuves les excellents résullats opéraloires obtenus par Vuillet, Leriche et Cotte. Puis nous ferons remarquer, à la suite de M. Vignard, « qu'au pied, ce n’est pas comme à la main, où la reconslitulion des mouvements est extrèmement importante et peut être aléatoire: même en cas où les tendons ne se ressouderaient pas tous, la diminution de la fonction est peu préjudiciable. » On ne demande pas, en effet, aux orteils la gyMmnastique délicate qu'on exige des doigts. La marche n’est pas gènée par une légère diminution des mouvements du pied.

EU d'ailleurs, au cas où la suture des tendons exten-

Re seurs seclionnés aboutirait à un échec, les mouvements de flexion du pied seraient toujours conservés, puisque au cours de nos interventions, nous avons soin de respecter l'intégrité des tendons du jambier antérieur et des péroniers.

Quant à la section de l'artère dorsale du pied et des branches du nerf musculo-cutané, elle est sans importance, de lPavis même d'Ollier.

La principale critique tombant donc devant les résultats obtenus et le raisonnement, nous concluons que dans cerlains cas de tuberculose grave du tarse antérieur, notre procédé opératoire paraît indiqué pour faire une bonne résection des parties malades.

OBSERVATIONS

OBSERVATION I

(Due à l'obligeance de MM. Leriche et Cotte. Observation de la clinique de M. Poncet, In Lyon Chirurgical, avril 1911).

R... Alexandrine, 19 ans, entre à la clinique de M. le professeur À. Poncet, le 8 avril 1910, pour une tumeur blanche du pied.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires. Personnellement elle s'est bien portée dans l'enfance. Réglée à 15 ans, ses règles ont été très régulières jusqu'à ces derniers temps, où elles ont manqué pendant six à sept mois. Pleurésie à 16 ans, n'ayant laissé aucune suite fâcheuse. Pas de bronchite.

L'affection actuelle a débuté depuis plus d'un an par des douleurs d'abord assez régulières dans leur apparition, ensuite beaucoup plus tenaces. Au bout de quelque temps la malade, qui était placée comme domestique, fut obligée de cesser son travail et d'aller se reposer chez elle à la Cam pagne, à Ce moment semble-t-il, il n'y avait au dire de la malade aucune tuméfaction du pied. Un médecin fit faire à plusieurs reprises des pointes de feu superficielles au niveau des jointures douloureuses et ordonna le repos. Mais malgré cela les douleurs persistèrent. I1 y a trois ou quatre mois la malade remarqua que son pied était enflé. Bientôt elle fut obligée de rester au lit complètement et devant l'aggravation de son état elle se décide à entrer à l'hôpital.

À l'entrée on constate les particularités suivantes : à l'ins. pection on voit que la région du tarse antérieur présente une

OBSERVATION Î

Fi. 1. — Etat du pied avant l'opération. Abcès sur le dos du pied el au niveau du premier mélalarsien.

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Fië. 2. — Aspect des lésions à la radiographie dont le larse est plus clair que le reste des os, les interlignes sont flous.

OBSERVATION Î

Fic. 3. — Résultat au bout de huit mois.

OBSERVATION Î

FiG. &, — Aspect du pied à la radiographie. Dans la néarthrose on constate encore lPexistence d’un petit fragment de plombage.

nor a

tuméfaction très marquée s'étendant en avant jusque sur les métatarsiens. A la palpation on note l'existence en dedans au niveau du scaphoïde d’un point très douloureux au-dessous duquel il existe d’ailleurs un petit abeès. L'examen de tout le reste du pied est négatif. On ne trouve aucun autre point douloureux. Par contre, au niveau de la plante, à deux centimètres environ en arrière de la tête du premier métatarsien, il existe un autre abcès en voie de fistulisation. A ce niveau les téguments sont rouges el amincis, et ilsemble que le pus doive venir s'extérioriser à ce point. Les mouvements de flexion et d’exteusion du pied sont conservés dans leur intégrité et ils ne sont pas douloureux. De même l'adduction et l’abduction du pied ne déterminent aucune douleur et on voit en somme que seuls les mouvements de rotation interne ou externe de lavant-pied sont difficiles à obtenir. En les produisant on provoque d'ailleurs des douleurs très violentes.

Du côté de l’état général, on ne relève aucune particularité.

La malade accuse bien depuis quelque temps un certaln - amaigrissement , mais elle a un bon appétit et ne présente pas de température. Depuis un mois et demi, elle est restée au lit, car il lui est impossible à l'heure actuelle de mettre le pied à terre.

Sur les radiographies qui ont été faites et dont nous donnons ici une reproduction, on voit enfin qu'il existe des signes d'ostéo-arthrite très marqués au niveau du tarse antérieur et de ses attaches avec le métatarse ou le tarse postérieur, De ce côté il semble que l’astragale soit intéressé par le processus tuberculeux, en tout eas les os sont raréliés et les interlignes presque invisibles. |

Intervention. — Le 16 avril 1910, M. Cotte, aidé de M. Leriche, intervient et commence par mener une incision transversale, analogue à l’incision dorsale de la désarticulation de Chopart, allant de l'interligne calcanéo-cuboïdien

au tubercule du scaphoïde, |

OR e.

Section de l’aponévrose superficielle et des tendons extenseurs des orteils, en ayant soin de respecter les tendons du jambier antérieur et du court péronier latéral. Relèvement d'un lambeau cutanéo-musculo-périostique, mettant à nu l'articulation médio-tarsienne. Les gaines des tendons extenseurs sont infiltrées et à leur intérieur les tendons ne subissent aucune rétraction.

On juge donc inutile de les repérer. On n'a pas mis de bande d'Esmarsch et on procède au fur et à mesure à la ligature des vaisseaux sectionnés.

Le lambeau dorsal étant relevé, on arrive d'emblée sur l’interligne scapho cunéen qui est rempli de fongosités et dont la capsule dorsale est complètement détruite.

Le scaphoïde complètement libéré de ses attaches astragaliennes ou métatarsiennes forme un véritable séquestre dans ce foyer, c'est à ce niveau d’ailleurs que se trouve le point de départ de l'abcès dont nous avons parlé tout à l'heure.

Après avoir asséché cet abcès, on se reporte anarrière sur l'interligne astragalo-scaphoïdien qu'on trouve largement ouvert. On enlève d'abord le scaphoïde que l'on a pour ainsi dire qu'à cueilir avec une pince. Puis on attaque l’articulation calcanéo-cuboïdienne. An préalable on a détaché à la rugine les insertions du jambier antérieur qui reste adhérent à l'extrémité postérieure du premier métatarsien.

L'articulation médio tarsienne étant ouverte, on se porte ensuite en avant et on ouvre sur sa face dorsale l'interligne de Lisfranc : puis en fléchissant fortement l’avant-pied, on arrive à dégager la face plantaire du tarse antérieuret on fait l'ablation de tout ce massif osseux,

Une fois cette brèche créée dans le pied il est facile de se rendre un compte très exact de l'étendue des lésions. Du côté de l'astragale on voit en particulier que l'os ne présente aucune trace d'envahissement. Le cartilage qui recouvre la tête est sain dans toute son étendue et ne se laisse pas décoller de la surface osseuse sous-jacente. Vers le métatarse, au contraire il existe au niveau des articulations destètes méta-

tarsiennes des lésions fongueuses, surtout étendue dans l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme et dans l'articulation du deuxième métatarsien avec ses deux voisins.

L'existence de ces lésions commande une résection des têtes métatarsiennes qu'on pratique aussitôt, en ayantsoin au préalable de désinsérer les deux péroniers latéraux, celleci permet d’ailleurs de reconnaître au-dessous du premier métatarsien l'envahissement dela gaine du fléchisseumpropre du gros orteil. La résection osseuse terminée, on fait un nettoyage aussi complet que possible de tout le foyer opératoire, ablation aux ciseaux de tous les tissus qai sont infectés. La gaine du long péronier latéral remplie de fongosités est excisée dans l'étendue de son trajet plantaire. En faisant ce curage complémentaire, on sectionne l'arcade plantaire profonde, dont les deux bouts sont immédiatement liés. Toute l'intervention a été faite sans l'application de la bande d'Esmarch et les vaisseaux liés au fur et à mesure de leur section. De cette façon, à la fin de l'opération, il ne persiste aucun suintement sanguin. On lave le foyer opératoire à l'eau oxygénée, puis on l’assèche au termo-cautère.

Enfin, après avoir suturé les deux extrémités de la plaie, on fait un plombage de la cavité avec le mélange de Mosetig.

On termine alors la suture des plaies profondes, Suture des tendons extenseurs à la soie. On met quelques points de calgut sur l'aponévrose superficielle. Suture de la peau au crin de Florence. Pansement aseptique, immobilisation dans un appareil plâtré.

Sur la pièce enlevée on constate les particularités suivantes : les lésions osseuses proprement dites sont beaucoup plus marquées sur les os de la rangée postérieure. Le scaphoïde est complètement nécrosé. Et il se présente comme un séquestre n'ayant conservé qu'une ressemblance très éloignée avec un scaphoide normal. A la face inférieure du cuboïde il existe une caverne qui a réduit l'os à une mince coque osseuse. Par contre, au niveau des cunéiformes et sur

l'extrémité postérieure des métatarsiens, il n'existe guère que des lésions d'ostéite raréfiante, et en ce point la tuberculose semble s'être localisée surtout sur la synoviale, donttous les prolongemente sont remplis de fongosités tout à fait caractéristiques.

Les suites immédiates de l'intervention ne présentent aucune particularité. La malade à une légère élévation de tempéralure à 380-3802, qui bientôt disparaît. Dans les jours qui suivent Fintervention, elle n'accuse aucune douleur. Pas de troubles de vascularisation des orteils.

Premier pansement, le 20e jour. On constate que la plaie est réunie dans presque toute son étendue, et il n’y a qu'un point sur le dos du pied où il y ait une petite ulcération. Les tendons extenseurs se sont tous réunis. Les mouvements d'extension des orteils sont encore difficiles, mais il nya,en tout cas, aucune chute en flexion des orteils.

Dix jours plus tard, l'ulcération.cutanée dorsale, qui a été touchée à la teinture d'iode, est complètement cicatrisée ; mais sous la tête du premier métatarsien il existe-un petit abcès froid de la grosseur d’une noix qu'on ponctionne et dans lequel on injecte de la teinture d'iode. Le pied est immobilisé dans un plâtre et Ja malade part chez elle le 23 mai.

Revue au début de juillet 1910, elle va tout à fait bien. Son état général est excellent : les mouvements du pied et des orteils se font sans difficulté et sans douleur. Il existe cependant sous le premier mélatarsien et sous l'astragale nn pelit foyer de fongosité qui rend l'appui du pied sur le Sol douloureux. A la suite d'une injection de teinture d'iode, ce foyer se ramollit et trois jours après il s'écoule à ce niveau une certaine quantité de pus, nouvelle immobilisation dans un appareil silicaté permettant la marche.

Le 15 septembre 1910, la malade revient : elle se plaint toujours d'une douleur sous la tête du premier métatarsien. À ce niveau on constate encore une fois l'existence de fongosités, mais la teinture d'iode est cette fois-ci beaucoup