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de 1 cm.; nous avons envisagé plus haut les raisons de cette précaution essentielle. l

Au point de vue pratique, notons que fréquemment, pour les champs antérieurs médians, une position en léger Tredelenburg nous a paru intéressante, afin de réduire au minimum l'épaisseur de la paroi abdominale à traverser.

Etant donné la multiplicité des champs et le type morphologique variable quant au bassin et à l'abdomen de la malade, nous considérons qu'il est sage pour le médecin radiothérapeute de s’astreindre, chaque fois qu'il institue le protocole d'irradiation d’une malade, à tracer lui-même sur la peau, au crayon dermographique ou avec une encre spéciale, la topographie des champs, en utilisant un diaphragme en carton de 13 x 13 cm. Cela ne doit pas, d’ailleurs, lui interdire de placer lui-même la malade sous la bombe de radium, en présence de l’infirmier-manipulateur, lors des premières séances, et de continuer à surveiller ensuite, au cours du traitement, la correction de l’irradiation.

Mentionnons, pour mémoire, que, pour nos deux premières malades traitées en 1933, quatre champs seulement deux antérieurs et deux postérieurs, avaient été utilisés.

B. — L’horaire d'irradiation.

En général, on prescrit deux heures d'irradiation quotidiennes, placées dans la journée à intervalle aussi grand que possible, la malade ayant vidé sa vessie. Lorsque de nombreuses malades sont en traitement télécuriethérapique, la nécessité s'impose de déborder des heures de jour sur les heures de nuit : il n’a pas été toujours très aisé de concilier ces nécessités médicales avec les règlements administratifs.

On évite d'irradier deux champs d'entrée voisins dans la même journée.

(= Ta dose.

Chaque champ reçoit une dose correspondant à un temps compris entre neuf et quatorze heures, en moyenne douze

ER heures. On se base sur l'intensité de la réaction cutanée, et la surveillance médicale doit donc, plus que jamais, être attentive vers la fin du traitement.

Etant donné, comme nous l'avons vu, la faiblesse relative de la dose en profondeur, la question d’un rayonnement de sortie des irradiations ventrales venant s'ajouter, au niveau des champs postérieurs, au rayonnement direct. (et inversement) ne doit pas, semble-t-il — et notre expérience l'a confirmé — entrer en ligne de compte, alors que pour la rœntgenthérapie de voltage élevé et de grande distance focale, il y aurait danger à négliger son importance.

Il n’y à d’ailleurs pas de dose standard : le temps d’irradiation qu'il est possible d'atteindre d'après la tolérance de la peau — nous verrons que l’intensité des troubles généraux n'intervient qu'exceptionnellement — varie suivant Ja malade, et même suivant le champ; nous avons constaté qu'une susceptibilité vulvaire particulièrement vive pouvait intervenir pour le champ pré-sus-pubien médian, que, souvent, les champs latéraux antérieurs, inguino-abdominaux droit et gauche, présentaient une réaction précoce au niveau des plis de flexion cruraux, qu'enfin on devait parfois arrèter l’irradiation au niveau du champ postérieur sacro-coccygen médian, du fait de phénomènes d'irritation périanale et du sillon interfessier.

De ce point de vue, nous nous permettons d’insister sur l'importance des soins de propreté locaux pour sinon supprimer, tout au moins retarder ces incidents particulièrement importants, puisqu'ils ont pour rançon l’arrêt du traitement; et il faut reconnaître que l’hospitalisation dans un centre anticancéreux important, où le personnel des infirmières soignantes est particulièrement averti de ces troubles et de leur thérapeutique préventive, nous paraît préférable, tout au moins quant à un certain milieu social, au traitement dit «externe » ou « ambulatoire ».

Dans la majorité des cas, donc, douze heures d'irradiation par champ.

__ gd —

Au total, nous en arrivons donc, avec la notation en millicuries détruits, à une dose de :

26,6 x 12 x 8 = 2560 mcd.

Ces quatre-vingt-seize heures d'irradiation étant réparties sur quarante-huit journées, c'est-à-dire, étant donné que nous nous eforçons, dans la mesure du possible, de traiter les malades les dimanches et jours fériés comme les jours ouvrables, un peu plus d’un mois et demi.

Il. — La curiethérapie locale.

Insistons encore sur la nécessité d'associer à la télécuriethérapie cette technique, que nous envisagerons très rapidement, mais dont nous devons cependant dire quelques mots, étant donné qu'elle forme avec l’irradiation à distance un tout, un bloc pour lequel nous proposons le terme de téléplésiocuriethérapie (1).

Elle est pratiquée couramment avec des tubes de Dominici de charge en sel de radium, correspondant à 10 mg. de radium-élément et de paroi de platine de 1 mm. d'épaisseur.

Elle est à la fois utérine et vaginale.

1° CURIETHÉRAPIE UTÉRINE. — On utilise une sonde de faible calibre en caoutchouc pur, dans laquelle on place trois tubes de Dominici, soit en file indienne, soit avec deux tubes, les plus inférieurs accouplés côte à côte, ces dispositions différentes étant sous la dépendance de la longueur du canal endocervical cathétérisable.

2° CURIETHÉRAPIE VAGINALE. — Elle emploie le colpostat de Regaud, chaque bouchon contenant un tube de Dominici de 10 mg. de radium-élément.

Dans certains cas, il est intéressant d’enfermer les tubes de Dominici dans des gaines d’or, afin d'obtenir ainsi une plus grande filtration.

(1) Du grec mAnctov : à proximité de,

L'horaire d'irradiation et la dose.

“et ensemble radifère, sonde endo-utérine et colpostat, est laissé en place pendant sept jours, le vagin étant soigneusement colmaté par un méchage serré, qui a le double but de bien bloquer les appareils radifères dans leur situation correcte, d’une part, et de drainer par capillarité les sécrétions, d'autre part.

La dose totale (50 mg. de radium-élément, dont 30 mg. utérins et 20 mg. vaginaux) est de :

Dx-4i6 % 71=56'mc.

La curiethérapie locale est donc subie en un seul temps.

Les variantes.

Dans les cas où il s'avère impossible d'introduire une sonde dans l’utérus, la curiethérapie uniquement vaginale associe au colpostat de Regaud un bouchon chargé de 10 ou 20 mg. de radium-élément et placé transversalement tout contre la tumeur cervicale.

Dans certains cas — rares — de vagins étroits et sclérosés, du type sénile, on ne peut introduire le colpostat lui-même, et 11 faut se limiter à la mise en place de deux bouchons.

Il faut insister sur l’imperfection de cette radiumthérapie uniquement vaginale, malgré que, en utilisant des gaines d'or, on s'efforce dans de tels cas de pousser jusqu'à l’extrême tolérance de la muqueuse vaginale le temps d’irradia-

tion. Il paraît prudent de ne pas dépasser une dose de 30 à 35 mcd.

IT. — La succession des temps.

Nous en arrivons à une question qui doit retenir particulièrement l'attention du radiothérapeute.

Etant donné que la télécuriethérapie et la curiethérapie

locale sont les deux termes indispensables d’une thérapeutique correcte, comment les associera-t-on?

Lorsque l’état des lésions cervicales ou cervico-vaginales le permet — col utérin cathétérisable, infection modérée, etc. — la règle doit être de commencer par l'application locale, qui sera suivie, après un court intervalle de un à quelques jours, des irradiations externes.

Il n'en est malheureusement pas toujours ainsi : ou bien l'hystéromètre ne peut pénétrer dans le canal endocervical, on ne pourrait donc instituer qu'une curiethérapie locale uniquement vaginale, et l'expérience met en évidence l’efficacité bien diminuée d'une telle radiumthérapie; ou bien il s’agit d’un néoplasme où l'infection se surajoute à la néoplasie à un tel degré qu'il y aurait danger à vouloir tenter le radium local, même en prévoyant de fréquents pansements.

Il faut donc recourir d'abord à la télécuriethérapie. Celle-ci va en effet déterger, assécher des formes bourgeonnantes, nous pouvons même préciser qu'elle pratiquera ce nettoyage avec plus d'efficacité peut-être que la rœntgenthérapie. Elle va même, dans un certain nombre de cas — dans 58 p. 100 des cas primitivement non cathétérisables, suivant nos résultats — débloquer un col imperméable et permettre ainsi ultérieurement Ja curiethérapie locale complète.

Voilà pour les avantages. Mais voici les inconvénients :

1° La RÉACTION GUTANÉE. — Comme nous l'avons déjà noté, c’est tout comme en rœæntgenthérapie la tolérance de la peau qui guide dans l'évaluation de la dose praticable au niveau de chaque champ. On poursuit l'irradiation jusqu'à obtenir une réaction cutanée dépassant, en général, l’érythème simple, pour atteindre la radioépidermite sèche ou même exsudative.

Or, ces lésions cutanées au niveau des champs postérieurs, quelque passagères qu'elles soïent, sont bien gênan-