I. — En cours de traitement

Ces troubles peuvent être locaux ou généraux.

A. — Troubles locaux.

Is peuvent être cutanés où muqueux.

a) TROUBLES CUTANÉS.

Nous ne ferons que citer l'épilation, principalement au niveau du pubis.

Quant à la radioépidermite, c’est, nous l'avons vu, un incident obligatoire et nécessaire qui témoigne de l’intensité de l'irradiation et qui guide dans la dose supportable par les plans superficiels. Elle peut être, à partir de l’érythème simple :

— sèche, avec ensuite desquamation d’allure plus ou moins furfuracée ;

— exsudative, et nécessitant des soins spéciaux.

Nous avons déjà insisté sur la variabilité de la tolérance cutanée, c'est-à-dire du nombre d'heures d'irradiation au bout desquelles on atteint des lésions de radioépidermite telles qu'il y aurait danger à vouloir poursuivre la télécuriethérapie : c’est ainsi, pour prendre quelques exemples, que, alors que les malades Dub... n° 34118, et Bra..., n° 34239, ont pu subir douze heures et même quatorze heures d’irradiation par champ, on n’a pu pour la malade Sal... n° 34189, dépasser sept à huit heures par champ, et même, pour la malade Wan... n° 35248, six heures seulement, il est vrai pour les deux champs inférieurs médians, antérieur et postérieur; nous avons déjà noté la tolérance particulièrement limitée des téguments à ce niveau.

Enfin, les radiodermites aiguës ne doivent plus s’observer avec les techniques actuelles, qu’elles utilisent les rayons rœntgen ou les rayons gamma à distance. En fait, nous n’en avons pas observé un seul cas chez nos malades.

b) TROUBLES MUQUEUX.

1° Au niveau du vagin. — Parallèlement à la radioépidermite, la rodiomucite est et doit être constante. Elle aboutit à un amincissement de la muqueuse, avec télangiectasies et symphyse vaginale plus ou moins précoce. Nous avons déjà longuement insisté sur l'inconvénient de la longueur du traitement télécuriethérapique, longueur telle que cette symphyse, si gênante nous l’avons vu, peut être installée avant la fin du traitement. |

Les plaques radionécrotiques qui peuvent s observer au niveau du col utérin ou de la paroi vaginale sont à mettre, semble-t-il, sur le compte de la curiethérapie locale.

2 Au niveau du rectum. — I s'agit ici d'incidents souvent pénibles, pouvant aller de la radiomucite à l'ulcération nécrolique, en passant par la reclile dysentériforme, parfois sanglante. Pénibles en période aiguë et assez fréquemment rencontrés, nous allons voir que ces troubles aboutiront assez

souvent à des séquelles cicatricielles.

3° Au niveau de la vessie. — I est classique d’aflirmer la radiorésistance de la muqueuse vésicale saine, qui la mettrait à l’abri de troubles importants. Les nombreux examens cystoscopiques qui ont été pratiqués chez nos malades nous permettent d'affirmer qu'il semble audacieux de montrer un tel optimisme. La vessie, elle aussi, est assez souvent irritée et

réagit.

Avant d'en terminer avec ces troubles locaux, relevons l'extrême rareté des réactions utérines et utéro-annexielles. Nous ne pouvons en citer qu'un seul exemple : la malade Dup..…., n° 34156, présente à la dixième heure de télécuriethérapie, c'est-à-dire au cinquième jour, une poussée thermique qui atteindra le lendemain 39°2 rectal, avec réaction péritonéale symptomatique — la malade est examinée par notre Maître, M. le Professeur Jeanneney — d’une « périmétrite probable ». Glace sur le ventre. Disparition des phénomènes aigus en sept jours. Quatorze jours après, on peut reprendre le traitement, qui se poursuit dès lors sans aucun incident.

B. — Troubles généraux.

Groupés, ils constituent «le mal des irradiations pénétrantes » de A. Beclère. Il faut distinguer suivant le degré :

1° Des troubles légers et passagers, le « petit mal des rayons » de Mme $. Laborde, qui, du point de vue clinique,

sont essentiellement constitués par un malaise général avec sensation de vertige, nausées, parfois vomissements, hypotension et fatigue générale. :

Quelles sont ses causes? De multiples ont été invoquées : l'ozone de l’air de la salle de traitement, la qualité fortement ionisée de cet air, l’action du rayonnement direct et diffusé sur le sympathique, etc.

En ce qui concerne la télécuriethérapie, notre impression est que ces troubles paraissent moins constants et moins intenses qu'avec la rœnteenthérapie pénétrante. (Geci est d'ailleurs en accord avec la différence dans la distribution, dans le temps, du rayonnement : les rayons X sont déversés en une seule séance quotidienne d'une durée de vingt à trente minutes (306 r); il y à, au contraire, dans la télécuriethérapie, un étalement beaucoup plus doux de la dose (deux heures par jour). ,

2° Des accidents graves, se traduisant par un état de choc avec hypotension marquée, pouvant conduire à la mort. Nous ne les citons que pour mémoire. Ils seraient surtout le fait des irradiations massives de la méthode allemande, dont l'Ecole française a bien montré les dangers. Et ce n’est pas en télécuriethérapie, où nous venons de le voir la dose horaire est spécialement faible, qu’on pourrait craindre une telle évolution.

Parmi toutes nos malades, nous ne pouvons relever que l'épisode suivant, concernant Mme Del.…., n° 34116 : à la soixante-cinquième heure de télécuriethérapie, donc vers les deux tiers des irradiations, apparition de troubles généraux assez accentués, avec asthénie, hyperthermie à 38°5 rectal, pouls à 98 et diarrhée. Un arrêt du traitement pendant quatre jours a suffi à tout faire rentrer dans l’ordre. Il s'agissait, d'ailleurs, d'une malade dont l’état général, avant traitement, était bien peu brillant.

Il. — Après le traitement.

Les séquelles post-télécuriethérapiques.

A. — Les séquelles locales.

a) D'ORDRE GUTANÉ.

Comme après ræntgenthérapie insuffisamment filtrée, on peut observer des dystrophies tardives de différents degrés : télangiectasies et atrophie cutanée, état sclérodermique de la peau, parfois œdème induré chronique. Il est de fait que ces séquelles, qu'il y a quelques années encore les chirurgiens ne manquaient pas de relever au passif des méthodes physiothérapiques, se présentent avec rareté après télécuriethérapie. Nous pouvons en citer un seul exemple — sur plus de 60 malades, rappelons-le —— dû, sans doute, à une susceptibilité particulière des téguments : il s’agit de Mme Ded..…., n° 36110, qui avait subi quatre-vingt-dix-sept heures de télécuriethérapie, à la suite de laquelle cette malade n'avait présenté qu'une réaction cutanée sèche, brunâtre. On constate actuellement (novembre 1939) au niveau des huit champs d'irradiation des placards légèrement indurés avec petites télangiectasies violet clair. Et nous regrettons qu'un incident technique nous ait privé de pouvoir en donner ci-contre la reproduction photographique.

Quant aux radionécroses tardives, nous n’en avons jamais observé.

b) D'ORDRE MUQUEUX.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au sujet du vagin, diaphragme vaginal plus ou moins serré, souvent symphyse vaginale complète.

1° Les rélrécissements rectaux doivent retenir l'attention.

Il est classique de distinguer :

— Les sténoses intrinsèques de Jeanneney et Wanger-

Re QUES

mez [29], qui constituent l'aboutissant d'une évolution en trois périodes de rectite d'abord aiguë, puis chronique; toutes les tuniques rectales sont intéressées.

— Les sténoses extrinsèques de Bérard et Creyssel [2], où la muqueuse reste souple, glisse sur l'anneau cicatriciel, souvent incomplet, qui constitue le rétrécissement.

Nous avons observé un nombre notable de ces rétrécissements rectaux, dont certains étaient d'ailleurs fonctionnellement silencieux et que seul lexamen mettait en évidence. Nous relevons en particulier :

— Mme Cad..…., n° 34201 : rétrécissement rectal important, «en virole ».

— Mme Frè.., n° 35137 : rétrécissement rectal bas situé, assez serré.

— Mme Gué..., n° 3541K : rétrécissement rectal « léger ».

Au total, sur 47 malades, nous trouvons 5 cas de rétrécissement cicatriciel, dont certains, comme le n° 34204, étaient des cas au début : ce pourcentage de 41 p. 100 est loin de celui de 2 p. 100 indiqué par Mugniéry.

Nous conclurons en disant que la télécuriethérapie semble entraîner assez fréquemment un rétrécissement cicatriciel du rectum.

Nous ne ferons que signaler en passant les quelques cas de prédisposition aux troubles rectaux, recto-colite par exemple, où le traitement n'a pu évidemment qu'exacerber les phénomènes de rectite intense et rebelle.

2° Les fistules recto-vaginales. — Ici encore, nous devons avouer notre impression, basée sur des faits : cette infirmité, la fistule recto-vaginale, semble plus fréquemment observée qu'avec la rœntgenthérapie. Et cependant, d’une part, l’association à la curiethérapie locale a été pratiquée d'une façon identique, d'autre part, dans les cas que nous relevons, il est exceptionnel qu'on puisse mettre la fistule sur le compte de la lyse d’une néoplasie vagino-rectale : la muqueuse vaginale postérieure et la cloison recto-vaginale étaient intactes avant traitement. Citons :

— Mme Bra..…, n° 34239;

— Mme Mon..., n° 35136, dont la fistule est apparue d’ailleurs tardivement.

Nous devrons nécessairement tenir compte de ces faits dans la discussion de la valeur de la méthode télécuriethérapique.

B. —— Les séquelles générales.

Nous ne ferons que citer les troubles dus à la ménopause artificielle, qu'entraine toute irradiation massive anticancéreuse de la sphère génitale.

Quant aux phlébites, elles aussi soigneusement relevées par les chirurgiens, elles sont, tout en étant d’ailleurs très rares, le fait presque uniquement de la curiéthérapie locale instituée chez des malades aux lésions étendues et infectées, à l’état général déficient. Ici, tout particulièrement, les irradiations ‘externes premières, en l'espèce télécuriethérapiques, sont à recommander.