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C'est avec la synovite simple des gaines que le diagnostic est le plus intéressant à préciser. C’est le pronostic qui est à faire dans ces cas là. Il faut autant que possible prévoir, quand on se trouve en présence d'une affection de la région des gaines tendineuses du poignet, si c’est bien à l'affection particulièrement tenace décrite par de Quervain que l’on a affaire, ou bien à une synovite banale qui va disparaître en quelques jours ou quelques semaines.

On localisera le siège de l’affection. Dans la synovite aiguë toute la gaine est gonflée, dans la ténosynovite la tuméfaction siège plus haut. La douleur dans cette dernière est plus pénible, plus continue. L'impotence fonctionnelle sera plus marquée. Dans les synovites aiguës on trouvera de la crépitation, le début sera plus brutal.

Lorsque les caractères que nous avons donnés, et qui correspondent d’ailleurs à peu près a ceux décrits par de Quervain, sont réunis, le diagnostic est aisé. Mais il y a des cas où les caractères typiques sont altérés, la maladie n’a plus la même marche. Un exemple frappant nous est donné par les observations de Marion. Les symptômes fonctionnels sont identiques cependant dans ses cas la tuméfaction est plus importante, son siège est au niveau de l’apophyse styloïde ; elle est parfois rémitente, la guérison par le traitement médical en quelques jours est la règle. Tous les auteurs citent des cas aigus qui ont cédé rapidement aux traitements médicaux. Entre ces cas aigus et les cas chroniques qui, eux, sont typiques, nous admettons très bien l'existence de cas de transition.

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On commencera donc par essayer le traitement médical. Tout a été employé, l’immobilisation. les divers révulsifs, la chaleur, l’électrisation, la mobilisation, les massages, avec plus ou moins de succès. La plupart conseillent l’immobilisation pendant quelques jours, suivie de mobilisation et de massages. Schneider a employé une gaine plâtrée prenant le poignet et le pouce placé en extension abduction. Cet appareil sera conservé de quatre à six semaines. Sur dix Cas ainsi traités, il enregistra sept succès. On peut faire le reproche à ce traitement qu'il est trop long. Il immobilise une articulation pendant plus d’un mois, de plus, il n'est pas infaillible et l’on est parfois obligé de recourir à l'opération. Cependant il a l’avantage d'éviter. en plus des risques opératoires qui sont d’ailleurs minimes dans ce cas, une cicatrice assez disgracieuse, fait important pour le sèxe féminin, de plus, il convient bien aux personnes pusillanimes. Bien que le traitement diathermique soit très en vogue en ce moment, nous avons été étonnés qu'il n'ait pas encore été employé ; nous ne l’avons vu, en effet, noté nulle part. Il nous semble pourtant qu'il mériterait un essai sérieux. [l a donné souvent de très bons résultats dans des lésions inflammatoires du même type que celle de la ténosynovite.

Le traitement chirurgical tire ses indications de l'échec du traitement médical. Cependant à notre avis, il vaudrait mieux l’employer d'emblée dans les cas qui durent déjà depuis quelques mois.

Il consistera en un débridement de la gaine. On re-

pérera les deux tendons en les faisant saillir par l’abduction du pouce et suivant leur direction on pratiquera au niveau de la styloïde radiale, une courte incision cutanée pour découvrir la gaine fibreuse qu'il suffira d'inciser. Il est deux points dont il faut se souvenir. Il faut éviter de sectionner un petit filet de la branche terminale antérieure du radial, ce nerf, le-collatéral dorsal externe du pouce, donne la sensibilité à une partie de ce doigt et à une partie de l’éminence thénar, par le rameau thénarien de Lejars. Il est légèrement plus externe que les tendons. De plus, les cicatrices sont disgracieuses dans cette région. IL faut donc réduire l’incision au minimum nécessaire.

Pour éviter la section du collatéral nous ne conseillons pas la section sous-cutanée de la gaine que de Quervain avait employée, il l’abandonna d’ailleurs, ni l’anesthésie locale, les tissus sont infiltrés, oœdématiés et l’on perd tous les points de repère. Une courte anesthésie générale ou une anesthésie régionale à distance seraient bien préférables. La section du ligament est sans aucun inconvénient. {)n n’a donc pas besoin de recourir au débridement économique de Kocher qui n’intéresse qu'une partie de l'épaisseur du ligament annulaire.

On a fait plus. On a excisé une partie de l’aponévrose. Cette excision est généralement inutile. Cependant dans les cas invétérés où la gaine est devenue très dure, et très épaissie comme dans notre observation V on comprend très bien qu'on la pratique. Elle semble même plus logique que la simple incision qui paraît alors insuffisante pour libérer les tendons.

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Le traitement chirurgical comporte des suites très bénignes et dans la grande majorité des cas il amène la guérison complète et toujours une amélioration notable.

Conclusions

I. — Le ténosynovite de de Quervain est une maladie de la gaine des tendons long abducteur et court extenseur du pouce. Les seules lésions positives nettement observées au cours des interventions ont été, en effet, des lésions de la gaine de ces tendons.

IT. — La pathogénie en est inconnue. Le sexe féminin est de beancoup le plus atteint à la suite surtout de travaux pénibles.

IL. — La symptomatologie est caractérisée par des douleurs dont la vivacité ainsi que l’impotence qui les accompagne est souvent disproportionnée avec les lésions observées ; par une tuméfaction dont l’origine est variable, mais douleur et tuméfaction nous semblent devoir être, au moins dans certains cas, mises sur le compte de la crampe musculaire qui accompagne l’étranglement des tendons ; par la ténacité de l'affection.

IV. —— Le traitement par l’immobilisation ou les massages, par la révulsion n’aboutit parfois que très lentement à la guérison. Le traitement chirurgical est indiqué dans les cas rebelles ; c’est celui que de Quervain a le premier pratiqué le débridement de la gaine tendineuses.

Vu : LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE, LE Doyen, NOVÉ-JOSSERAND.

JEAN LEPINE.

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 22 Mai 1929.

LE RECTEUR, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L’UNIVERSITÉ, el par délégation LE VicE-PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L'UNIVERSITÉ,