OBSERVATION XVI

M®° Ma..., 6€ ans.

Antécédents. À été opérée en 1926 d’une tumeur du sein et depuis lors a commencé à grossir. Mais son obésité s'est considérablement accrue depuis un an et demi. Jambes très variqueuses, ne permettant qu’une marche difiicile. Vie très sédentaire.

Examen pratiqué le 13 mars 1950. Poids : 90 kilos. Taille : 1 m. 50. Donc, obésité énorme. Abdomen tellement volumineux que le diagnostic d’ascite a du être écarté. Bourrelets adipeux partout. Thyroïde normale. Tachycardie. T. A. : 15/10. Varices volumineuses. Début de cataracte.

Traitement. Régime, Amphétamine, 40 mgr. par jour.

Revue le 17 mai 1950. Poids : 81 kilos (— 9 kilos en 2 mois). A pourtant très mal suivi le régime.

Nous avons dressé page 44 un tableau récapitulatif de ces 16 observations. Le cas de M"° Se... (obs. VI) ne doit pas être considéré comme un échec total. L’amphétamine a été mise en œuvre après que le traitement thyroïdien avait déjà amené une correction substantielle de l’obésité. De plus la malade a été per* due de vue assez longtemps, et ne s’est représentée que lorsque quelques incartades hygiéno-diététiques eurent annihilés les effets du traitement. :

Par contre, dans plusieurs cas (obs. I, II, IV, VIE, VITE XII) l’'amphétamine a provoqué des pertes de poids importantes après

lAins jDwu owiBez 6 9UUWe] ejjIElA eun ETS ewIOus 8}SeqO) 06 GT S9 4 ‘EN wnyiod jsod 2j152qO Q Ouuoln|ed-09e où} eJISeaC 62 GSI OF 4 al JAINS [Du sea ñ TI enbriouyje|d 9]1S8q0) ee LZ L 9G W eu > - ejpa9qnd-sod oyus5qo (el esneifuods 9}1s9qQ (oz GOT DCS 12S ejP19qnd gs5qO 9 esn}}ip 811SeqO Our | OCT RSC AE" wnpipd-jsod 9jisqO €T ps scot Se es 7/4 juewsyins; soido y z su6o6o1 ‘o15oydAjoy IC esOueA2019 ‘ejei2ey je 2112(N9U01} 9}1S90O| ZG COT £a 5 | É stSoydf.od ‘wunyind-j500 #;$9GO FA sequef sep esoue4T ‘essijesrous6 s1iseq | ce CT GG 4 ul SANOUGUD sjuewSD4y Sep 2427 GT 81819S1p esoueA30194 ‘osnelBuods 9]Is8q0) rs LASii ze) 4 ce) e SU21p10414y} syin:4xe 2Dd juswoinoi1ojuo 294104} ! £ z9 OT dé 4 ‘og Li euiup;syduwn, «pd 006‘0 © suorpiosAy souxe «pd |(9C'G 2soueA20:5; ‘s]euIWopqe-09e1ou] 91158q0) T9 IST IG 1 F1 si5oydA)04 G CL FCI GE d 18) euiwojsudun,] 1pd s1Djuewsçddns Z, 3 soquel sap esoueAT Ua BLouAyy tinayxe snjd ewi6s3 1pd Ka suuselaed-09e1ou} 91S9q0 9L S9T ST 1 +2 9 elyjede ‘osouei r9 SIT LT 4 °d USIp1041Ây} ;uo9w9yID4} np 4NS119jUD 20433 8 LL SCT 9T 4 ‘o4

w9GGL © EpL 8p esspd ejjioy 27 — >:

PSE NOT RS 2 Ro Eee Nr à

que d’autres traitements eurent été mis en œuvre, eux-mêmes avec ou sans résultats. Des faits analogues se retrouvent dans les observations de nombreux auteurs. Dans plusieurs cas également (obs. I, I, IV, VII, XIV), la correction de l’obésité fut presque parfaite, et semble devoir le demeurer après stabilisation. Chez un certain nombre par contre, les résultats ne se sont pas maintenus après arrêt du traitement. C’est là un inconvénient certain de la méthode et qui a été signalé à plusieurs reprises. Mais c’est un inconvénient qui n’appartient pas en propre à l’amphétamine. Il est d’ailleurs peut-être possible qu’un traitement plus prolongé ait plus de chances de donner une amélioration stable.

L'ensemble des résultats publiés jusqu’à ce jour dans divers pays apparaît favorab'e. D’une manière générale se dégage l’im- “pression d’une nette supériorité de l’amphétamine sur les autres traitements :

— L'amaigrissement paraît plus rapide et plus substantiel;

—. L'amphétamine agit parfois là où tout avait échoué.

—- Donnée secondairement à d’autres thérapetiques, elle est capabl: d'accroître le degré de l'amélioration primitive;

— Elle est susceptible de déterminer une baisse de poids sans que le malade soit astreint à un régime, ce dont n’était capable aucune médication précédente;

- La cure peut se faire dans des conditions 1 vie normales, le repos n’est pas obligatoire, comme c'était le cas jusqu'alors, dans certaines formes;

L’amphétamine est susceptible d'agir favorablement sur toutes les formes d’obésité;

—. La tolérance est beaucoup plus grande qu'avec le dinitrophénol ou la thyroxine, la toxicité moindre, la marge thérapeutique offre une sécurité suffisante pour permettre un champ d’application très étendu;

—. Le traitement est beaucoup moins désagréable-et mieux accepté par le malade que certaines autres thérapeutiques. Dans l'obésité spongieuse par exemple, un traitement relativement efficace était le régime sec 4 jours par semaine, et ce pendant au moins 6 mois. L’amphétamine permet d’éviter ce véritable supplice.

INCONVÉNIENTS DE LA THÉRAPEUTIQUE AMPHÉTAMINIQUE. EFFETS DÉSAGRÉABLES OÙ NOCIFS.

ToxKCITÉ - CONTRE-INDICATIONS.

Nous avons vu que les effets physiologiques de Famphétamine sont inconstants et variables, que les observations cliniques où expérimentales ne concordent pas toujours suivant les auteurs, suivant les sujets, et même chez un même sujet. Avec la plupart, GoLp; DAViborr et REIFENOTEIN insistent particulièrement sur ce point. Lorsqu'on entreprend un traitement, on ne peut pas prévoir quelles seront les réactions du malade. Les effets périphériques et centraux sont absolument indépendants les uns des autres, et indépendants entre eux. Il faut retenir toujours la possibilité d’une susceptibilité individuelle facilitant telle ou telle réaction, d’une idiosyncrasie dont la suspicion commande dans tous les cas une mise en œuvre progressive du traitement.

Par contre les phénomènes de tachyphylaxie et d’accoutumance plaident en faveur de l’administration rapide de doses suifisamment actives.

Par un souci de complète objectivité, nous avons colligé dans la littérature, les manifestations, simplement gênantes et désagréables, ou bien nocives et graves, qui ont été constatées par ceux qui étudièrent ou utilisèrent dans diverses maladies, l'amphétamine. Ces manifestations sont d’une extrême variété, rendant compte une fois de plus de l’importance du facteur terrain, de la sensibilité particulière de chaque organe, de l’état humoral et neurotonique du récepteur. Mais nous nous devons également d’insister sur, la rareté extrême du caractère de gravité des accidents. La plupart du temps, les manifestations d’intolérance ou de toxi- . cité sont essentiellement transitoires, elles cèdent à une suspension du traitement ou à une diminution des doses, ou au remplacement du produit utilisé par l’un de ses homologues. D'une manière générale d’ailleurs, la tolérance est très bonne.

Troubles vaso-moteurs et sécrétoires.

La sècheresse de la bouche et du pharynx à été signalée par tous les auteurs, avec des fréquences variables, mais toujours relativement élevées (62 % pour NATHANSON, 56 % pour AL- BRECHT, 52 % pour GWYN, 25 % pour PEOPLES).

La sudation a été remarquée dans 50 % des cas par NATHAN- SON. MYERSON n’en note pas aux doses thérapeutiques habituelles

Le froid et la moiteur des mains se voient quelquefois l'augmentation de la sécrétion séborrhéique également. :

La sécrétion nasale est généralement diminuée, mais l’hydrorhée peut se voir.

DAVIDOFF et REIFENSTEIN signalent de la congestion et de la rougeur du visage, ou bien de a paleur, une sensation généralisée de chaleur, une injection des conjonctives.

Troubles cardio-vasculaires.

L'hypertension, lorsqu'elle se produit, reste généralement modérée et dans des limites acceptables. Les élévations importantes des chiffres ne se voient en principe qu'après absorption de fortes doses. Cependant, un malade de DAVIDOFF, ayant une instabilité vaso-motrice particulière, vit sa tension s’accroître de plus de 10 cm., avec seulement 20 mgr. de benzédrine.

Tous les auteurs ont observé à quelques degré des palpitations, de larythmie sinusale ou extrasystolique; quelques malades signalent une auto-perception des battements cardiaques.

. Les accidents graves sont rares. Cependant ANDERSON et SCOTT citent l'apparition chez un malade, après absorption de 30 megr. de benzédrine, d’un collapsus avec sueurs, cyanose, bradycardie. Davies, de son côté, rapporte 4 cas de collapsus, dont l’un survint chez un sujet normal ayant absorbé 190 mgr. de benzédrine en 19 jours, 2t s’accompagna d’une diminution du taux de l’'hémoglobine de 40 %. La guérison se fit progressivement et fut compiète. PETERS et FAULKNER signalent que, chez les angineux, la benzédrine est susceptible de déclencher la crise d’angor.

Troubies digestifs.

Il peut y avoir constipation, qui cède (l’ailleurs aux laxatifs banaux, ou diarrhée; des nausées et des vomissements; de la flatulence; des: troubles du goût. HILLEMAND a signalé des cas de méga- splanchnies digestives par usage prolongé de benzédrine.

Troubles sphinctériens.

Des spasmes des sphincters rectal ou urinaire ont été observés (O'CONNOR). ALBRECHT rapporte 1 cas de rétention d'urine.

Le tonus vésical est, d’une façon générale, relâché. Il peut y avoir de la pollakiurié, ou au contraire, la sensibilité vésicale peut être diminuée.

Troubles cutanés.

Ont été signalés : du prurit généralisé ou localisé, de l’ urticaire, des éruptions pustuleuses.

Troubles oculaires.

Ce sont : la mydriase, la lenteur de réaction pupillaire à la lumière-et à l’accomodation, la parésie de l’accomodation entraînant un trouble de la vue dans la vision de près.

Troubles auditifs et vesticulaires.

Tintements et bourdonnements d'oreille (Waub). Vertiges. Troubles divers.

Quelques malades se sont plaint de céphalée, de maux de tête

variables dans leur modalité; d’autres, de crampes abdominales ou de sensations abdominales bizarres et indéfinissables; d’autres ont présenté du tremblement, localisé ou généralisé.

Il est à remarquer que jamais n’ont été signalés de troubles rénaux. WAUD, dans ses expériences à dose toxique (500 mgr.), n’a décelé dans les urines ni albumige, ni hématies.

” Troubles centraux. :

Avec la benzédrine, l’action centrale l'emporte sur les réactions périphériques, à plus forte raison pour le dérivé dextrogyre. C’est pourquoi ce sont en général les réactions psychiques et centrales qui gênent et qui obligent à modérer les doses. D'une façon géné- rale, les sujets asthéniques et labiles sont plus sensibles que Îles sujets pycniques (DAVIDOFF et REIFENSTEIN).

L'insomnie en pratique peut être évitée. Il suffit de prescrire le médicament avant 15 heures, et, au besoin, d'associer un barbiturique. Chez un malade de MAY et NETTER, il y eut sômnolence, qui persista à l'augmentation des doses.

La tonalité affective s'oriente pariois vers la tristesse, les sujets sont déprimés, maussades (7 %, NATHANSON). D’autres sont anxieux, inquiets. di

Les facultés intellectuelles, de même, peuvent être affaiblies. Certains sujets se plaignent de torpeur intelléctuell:, d’obnubilation, d’hébétude, d'incapacité à se concentrer. La mémoire peut être diminuée ou abolie. ‘

L’excitation psychomotrice conduit fréquemment à [a nervosité et à l’irritabilité, à de l'agitation. On-a vu des sujets manifester une instabilité psychomotrice accentuée. D’autres ateignent à l’hypomanie, certains deviennent agressifs.

D’autres fois il n’y a pas stimulation, mais au contraire dépression, asthénie, fatigabilité, lassitude, malaise général, ce qui ce traduit au total par une diminution de l’activité.

Divers auteurs, YOUNG et SCOVILLE; SOLOMON et ses collaborateurs; GUTTMANN, ont parfois vu se déclarer sous l’effet de l’amphétamine, des troubles mentaux d'ordre divers. Le médicament agirait en révélant et en libérant un déséquilibre latent. YOUNG et SCOVILLE ont par exemple observé une psychose paranoïde chez 3 narcoleptiques. De même, des sujets déprimés se sont suicidés après administration de benzédrine, comme si celle-ci avait déclenché le raptus. DAVIDOFF et REIFENSTEIN rapportent une tentative de suicide chez un maniaco-dépressif. Chez d’autres, ils ont observé des délires passagers. SOLOMON a constaté l'aggravation mentale de deux malades mélancoliques. Un autre eut des idées paranoïdes et des hallucinations auditives.

@es faits peuvent être rapprochés du « choc amphétaminique » recherché par DELAY en psychiatrie. Par injection intra-veineuse de 20 à 30 mgr. d’amphétamine, il déclenche une: libération

émotionnelle susceptible de révéler des complexes affectifs voilés.

La question de l’accoutumance a été soulevée. Ce que nous savons de l’action tachyphylactisante de toute cette série d’amines sympathomimétiques, non seulement sur les effets périphériques, mais encore sur les effets centraux (JUSTIN-BESANÇON), pouvait susciter quelques craintes.

TAINTER, expérimentant sur des rats, s’aperçut que peu à peu la tolérance des animaux au médicament augmente, et l'appétit par exemple qui, au début du traitement était fortement déprimé, s’accroît peu à peu malgré la prise de doses toujours égales. Waub, dans sa série d'expériences répétées à intervalle de quelques jours sur le même sujet, est obligé d’administrer des doses croissantes s’il veut obtenir des effets égaux. PELNER, chez ses obèses, note le retour progressif de l'appétit; un repos de 15 jours suffit à resensibiliser le malade. ADLERSBERG a également remarqué que les effets du médicament allaient en s’atténuant.

Pourtant SOLOMON, après 6 mois de traitement, n’a pas remarqué qu'il y eut accoutumance, et nombreux avec lui-sont ceux qui, ayant prescrit la benzédrine pendant de longs mois, n’ont pas cru pouvoir tirer de conclusions défavorables sur ce point particulier. Il semble donc que, si le danger d’accoutumance existe théoriquement, il ne soit pas en pratique bien effectif.

L'usage prolongé d’amphétamine ne risque-t-il pas de créer un état de besoin, et d’engendrer ainsi une véritable toxicomanie ? Certains malades, qui ne retirent de la drogue que des effets

agréables, y prennent goût a Dans les études expéle de divers auteurs, il y a un petit pourcentage de sujets qui réclame encore du médicament lorsqu'on en arrête Fadministration. D'autant plus que, ass2z souvent, sa suppression entraîne une certaine lassitude et un état de dépression secondaire (NATHANSON; DAVIDOFF et REIFENSTEIN; WAUD). Ainsi il n’y a rien d’impossible à ce qu’une habitude se crée, chez les sujets psychiquement faibles et labiles, qui constituent un terrain favorable à toutes les toxicomanies. Mais il faut reconnaître que ce risque est infime. D'ailleurs, la suppression de la drogue, si elle est désagréable, n’est pas dangereuse. Il n’y a donc pas état de besoin au sens strict, ni véritable asservissement.

Nous croyons de quelque intérêt de rapporter un fragment de l’auto-observation qu’a bien voulu nous confier le D' N..., ortédrinomane que son intoxication mena jusqu’au seuil de la psychose :

« Intimement persuadé que l’ortédrine était pour moi un stimulant et non un toxique, j’arrivai à des doses qui peuvent paraître surprenantes mais n’en sont pas moins réelles : 60, 80 comprimés par 24 heures (400 mgr.), quelquefois plus. La dose plafond en quelque sorte, que je n’ai dépassé qu'exceptionnellement,

durant de courtes périodes, se situe entre 3 et 4 tubes, approximativement (300 à 400 mgr.).

« Très vite, et d'autant plus que je fractionnai désormais mes prises tout le long dés 24 heures, je perdis l'habitude et même le besoin de dormir. La sensation de faim, le besoin de nourriture prise à des heures fixes, s’amenuisèrent également : un seul repas par jour me suffisait amplement.

« Je suis resté jusqu’à 10 jours sans même éprouver le désir de me mettre au lit. Une heure de somnolence, entrecoupé de cauchemars pénibles, me suffisait, à l’aube. Je me suis souvent demandé si ce n’était pas la crainte de ces cauchemars, dans un état de demi-sommeil, qui finirent par me rendre le séjour au lit totalement insupportable.

« Dans d’autres périodes, me rendant coufusément compte que l’ortédrine m'était préjudiciable, je diminuai les doses un certain temps, sans toutefois descendre jamais au-dessous de 150 mgr. Je veillai également à prendre des doses moins importantes dans la soirée, pour pouvoir goûter un peu de ce sommeil que je sentais, malgré tout, réparateur et bienfaisant (habituellement, j'avais pris l’habiture de gober le contenu d’un tube entier, d’un seul coup, sans eau; je préférais en effet mastiquer lès comprimés un certain temps avant de les avaler. Il est possible d’imaginer que l’absorption de l’ortédrine, comme celle de l’adrénaline, présente une activité accrue par la voie per-linguale).

« Généralement aussi, je tempérais l'effet de l’ortédrine par une dose journalière de 20 à 30 cgr. de gardénal. Dans un moment de sagesse relative, je pensai qu’en agissant de da sorte, ie surajoutais l’intoxication barbiturique à celle de l’ortédrine; je cessai de prendre le gardénal et, contrairement à ce aue je pensais, je m’en trouvai très mal ! C’est en effet durant cette période d’un mois environ que je ressentis au maximum l'effet du toxique: sans avoir jamais, à proprement parler, d’hallucinations vraies, je fus alors la victime d’une quantité de fauses impressions : impression d’être épié par un trou percé dans le mur, par une fente de la porte, du plafond... | ns C'est dans cette période également que je me suis mis à échaffauder de véritables romans, avec cette nuance toutefois, qu’au lieu de les écrire, je les vivais, distribuant généreusement les rôles dans mon entourage, sans Oublier cependant de m'en réserver un à moi-même. Mon assistant ne s'était fait inscrire au P. P. F. que pour mieux dissimuler sa qualité d'agent de la « Gépéou »; ma femme et ma fille aînée travaillaient, sous ses ordres dans le même réseau d'espionnage. Quant à moi. affilié au quatrième bureau français, | avais pour mission de déjouer leur plan et de dévoiler leurs viles manœuvres !

« Quoiqu'il en soit, il est incontestable que, transposé dans la

réalité, le roman le plus beau, le plus logique dans ses déroulements et le mieux bâti n’en demeure pas moins un roman ! Et maintenant que je suis sorti du songe et totalement éveillé, je réalise mieux l’ahurissement légitime des divers héros de cette fiction, choisis dans mon entourage (qui comprenait jusqu’à ma femme de ménage et son mari, gardien de prison !}, lorsque je leur faisais part des déroulements de l'enquête en cours, avec des airs sous-entendus. »

Ainsi on trouve dans cette observation l’affaiblissement du jugement et la disparition de l’auto-critique, qui peu à peu permirent l'installation d'idées délirantes caractérisées.

La désintoxication se fit facilement, en maison de santé, par suppression brutale et totale de la drogue, sans entraîner le moindre trouble.

Les doses toxiques.

La dose léthale du composé racémique pour le rat est de 25 mer. par kilo selon HARTUNG et MUNCH, et de 34 mgr./kilo pour le cobaye. SCHULT, avec 10 mgr./kilo, a 1 décès sur 10 rats.

Pour ALLES, les doses léthales pour la souris sont sensiblement les mêmes pour les composés droit, gauche, ou racémique. Par contre SCHULTE à dû utiliser 169 mgr./kilo du lévo-isomère pour avoir 3 décès sur 10 rats. Avec ses collaborateurs, il conclut que, le résultæt recherché étant la stimulation psycho-motrice, la marge thérapeutique est de 33,3 pour le sulfate de benzé‘rine, et de 80 pour la d. amphétamine (rapport entre la dose seuil stimulante et la dose mortelie).

EHRICH et KRUMBHAAR ont expérimenté sur une grande variété d'animaux. La dose mortelle minimum varie considérablement selon l’âge et l'espèce. Les jeunes singes sont les plus susceptibles, 5 mgr./kilo étant mortels chez eux, alors qu'un singe adulte supporte 20 et 25 mgr./kilo. Ces auteurs évaluent d'une

{facon générale la marge de sécurité entre 100 et 1.000. Ces chiffres paraissent bien optimistes. Expérimentalement, cette marge est calculée sur la dose mortelle. Il est certain que chez l’homme sain et robuste, la dose mortelle doit être considérable par rapport aux doses thérapeutiques. Mais ce n’est pas la dose mortelle qui doit entrer en ligne de compte, mais bien la dose d’intolérance clinique. Envisagée de cette façon, la marge thérapeutique est beaucoup plus réduite et éminemment variable avec les sujets.

PEOPLES et GUTMANN, avec des doses de 80 mgr. par jour, n’ont noté que de la tachycardie et une élévation ‘tensionnelle. SOLOMON a pu donner chez un parkinsonien 160 mgr. par jour pendant 3 semaines sans effets nocifs apparents. DAVIDOFF et REIFENSTEIN ont pu donner 200 mgr. en un jour à un sujet sans

avoir plus de réaction qu'avec 20 mgr. WauD fin des expériences sur un homme de 27 ans pesant 97 kilos. Il lui fit absorber par inhalation, 8.fois de suite à quelques jours d’intervalle, des doses qu'il estime, compté tenu des pertes, varier entre 400 et 500 mgr. Il y eut des troubles certes, mais transitoires et sans gravité. APFELBERG rapporte un cas dtintoxication grave survenu après absorption buccale de 140 mgr. de benzédrine. I y eut état comateux avec agitation intense et convulsions, signes de la série pyramidale, spasticité et Babinski bilatéral, troubles sphinctériens, hyperthermie, état de collapsus. La guérison fut complète en 10 jours.

‘ Les cas d’empoisonnement mortels sont rares dans la littérature. Le premier cas, rapporté par SMITH en 1939, concerne un jeune étudiant de 25 ans, mort subitement de collapsus au cours d’une interrogation. IT avait l'habitude de prendre de petites doses d’amphétamine aux moments des examens.

HERTZOG en 1943 rapporte le cas d’une fillette de 12 mois qui absorba accidentellement une quantité de benzédrine évaluée à 40 mgr., soit 3,5 mgr./kilo, et qui mourut en quelques heures, L’autopsie montra entre autre de l’œdème pulmonaire, une suffsion hémorragique de la paroi gastrique, une hémorragie dans la médullo-surrénalc.

GERICKE signala un autre cas en 1945.

Contre-indications.

Nous avons vu que l’action de l’amphétamine sur l’état mental des sujets pouvait se faire soit dans un sens bénéfique, soit dans le sens d’une libération des tendances pathologiques et d’un: exacerbation des troubles mentaux larvés. En pratique il faut être d’une grande prudence dans l’administration du médicament chez des sujets présentant un déséquilibre mental quelconque, voire c'e simples tendances psychopathiques qui paraissent ne sortir qu’à peine des limites de Ia normale. De tels sujets ne devront être traités que sous surveillance médicale stricte, ou même dans cer-

À en I est conseillé de s'abstenir dans KW que dans les états dépressifs sévères, et chaque fois qu il existe des antécédents psychopathiques nets.

De même les états d'hypersympathicotonie avec nervosité hypersensibilité à l’adrénaline, la maladie de Basedow et les états parabasedowiens qui, dans certaines formes frustes peuvent coïncider avec de l'obésité, constituent autant de contre-indications HS pranqed a éecions ai ete 000 sera une contre-indication sole L'ETen Sue devra inciter à la prudence. “one