CHAPITRE: V

Résultats et indications

Pour établir judicieusement la question de la gravité de l'opération des prolapsus par suture des ligaments ronds aux releveurs, il faut retrancher de parti-pris de la statistique l'observation VIII où un tétanos suraigu emporta la malade en 20 heures malgré l'injection intra-rachidienne de 20 cm° de sérum anti-tétanique. ad

Cette complication, siexceptionnelle quele docteur Abadie ne l'a jamais rencontré dansle grand nombre d'opérations qu'il lui aétédonné depratiquer, est-elle due à l'acte opératoire ? Sans doute, mais on ne comprend pas comment la malade portait du bacille téta-” nique au niveau du vagin et on hésite à mettre en ji cause lé matériel, puisque deux hernies opérées le” même jour et dans les mêmes conditions ont tt évolué |

nôfmalément.

Les huit autres opérations, se sont montres mani-

festement bénignes, la rachianesthésie a été employée avec succès dans l'observation ['etsile docteur Abadie ne s’en est pas servi par la suite c'est que ses effets très inégaux l'ont fait écarter de sa pratique générale. Les suites opératoires ont toujours été très simples et les malades se sont rétablies rapidement.

L'opérationestcependantassezlongue. [faut compter pour son exécution de 45 minutes à 1 heure 15 minutes. La recherche desreleveurs peut être assez malaisée si on la fait en avant ; elle est très simplifiée quand on la conduit sur les côtés après avoir tracé son incisioncommenous l'avons conseillé. L’abaissement de l'utérus peut être difficile, si on a affaire à un organe un peu développé. En accrochant avec le doigt l'insertion des ligaments à l'utérus, on y parviendra assez facilement.

Dans toutes les observations rapportées, le résultat immédiat a été excellent. L'opération est encore trop nouvelle pour que l'on puisse porter sur les résultats éloignés un jugement bienétabli, d'autant plus qu'il faut, comme ledit M. Delanglade « êtretrès prudent sur l'affirmation des résultats définitifs, la récidive pouvant se produire sitardivement que l’on aurait de très bonne foi pu croire à une guérison absolue »(1). Néanmoins la malade de l'observation I a été revue près de deux ans après son opération et le résultat s'était parfaitement maintenu. Celle de l’observation III, opérée le23 novembre 1912,a étérevue en septembre 1913 et elle vaquait sans aucune gêne

(1} Communication au Congrès d'Alger, loc. cit.

OU

à ses occupations ; l'utérus était bien maintenu, bien en place.Celledel'observation IV,opérée en mars 1913 s'est présentée le 16 septembre de la même année avec un vagin étroit, un périnée postérieur solide un utérus remontantbien la vessie, cachéeelle-même derrière le pubis. Celle de l'observation VII, opérée le 27 mai 1913, en septembre de la même année avait un utérus situé derrière la symphyse, tenant bien en place dans les efforts et un périnée postérieur très épais, très solide.

Le résultat subjectif est lui-même excellent, plusieurs malades ont déclaré d’elles-mêèmes qu'elles se sentaient vraiment soulagées; celle del'observationIl affirmait : © autrefois j'étais une impotente, maintenant je peux même tousser ».

Ces résultats sont d’autant plus intéressants que le procédé a été appliqué non seulement à des cas peu accentués de cystocèle, mais à des cas complexes de prolapsus génitaux (Observations VI et VII) pour lesquels, outre le Schauta-Weetheim, l’'hystérectomie ou la colpectomie totale comme la pratique Müller, eussent seules été efficaces.

Dans ces deux cas, la méthode que nous préconisons a été suivie d’un excellent résultat et a eu l'avantage de laisser à la malade la jouissance de son vagin dont l'aurait privée l'opération de M. Müller et de ne pas l’exposer à l'instabilité de la statique que donne l’hystérectomie vaginale.

Indications. — La suture des lisgamants ronds aux releveurs est une opération mutilante. L'utérus

basculé en avant est placé dans une situation telle que les grossesses ultérieures deviennent absolument impossibles. Chez les femmes jeunes. on ne pourra donc y avoir. recours et l'on, cherchera à conserver toutes les chances de fécondation possi-. bles en “utilisant le pessaire ou une, opération. qui Soulagera la malade sans. nuire. au, bon fopssipnres ment dés organes génitaux. | | |

Si la femme est âgée de 35 à 45 ans, 2: tee tions sont très difficiles à poser, surtout si elle a déjà eu de nombreux enfants. .

. Nous. nous permettons d'attirer particulièrement l'attention sur ce point, d'autant plus que, pour certains auteurs, trop attendre est s'exposer à opérer trop tard sur des tissus atrophiés qui n'auront plus une résistance suffisante pour que l'opération soit vraiment efficace. F MARS ÿ

D'autre part, la grossesse aggrave les prolapsus et ceux-ci sont souvent d'un pronostic .-défavorable pour | la grossesse. : =

Certains auteurs HE cependant que la grossesse à sur le prolapsus une influence favorable. et, sans parler de l'opinion d'Hippocrate et d'Aristote rappelée par Ambroise Paré, que la: grossesse est le meilleur moyen curatif de la descente,-on peut: rappeler 1 phrase de. Millot : .« Il faut conseiller la, grossesse qui guérit Jes. malades si elles sont. bien: soignées avant et après l'accouchement. » (+), Pajot:

(1) Sur l’art des accouchements. Supplément à tous les

äffirme aussi que. la ; orossesse améliore Certains cas he donne däns ‘ d'autres des guérisons radicales et persistantes. “Le même fait est confirmé par. des observations de Brachet(1), Giraudt (2), Tail leu u (3), Blumenthal (4), ), Siredey (D)ete.

"Maïs tous reconnaissent que Cevte action bienfai

sante ne peut avoir lieu que chez fes femmes qui. ont la faculté de se reposer et sont (Hess soigneusement Survéillées dans le cours de leur grossesse. Dans les autres cas, la puerpéralité sera. néfaste, re est, comme le dit Mme Bohn Roubinowitch, «une arme à “double tranchant » et si elle suffit à. produire. le prolapsus, soit pendant la grossesse, soit pendant, l'accouche-

ment chez une femme saine, elle doit l'entrainer. presque à coup sûr chez celle dont la statique. utéro vaginale a dû être maintenue par. une - opération

chirurgicale. | ;

À notre avis, 1l faut considérer à part les Cas ‘des femmes qui ont un prolapsus dû à une déchirure et celui de celles qui font de la ptose : et ont un relàchement de tous leurs ligaments.

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traités, tant étrangers que nationaux, 2° éditionèt. Il, pages’

249-1809, 208 D 30 (1) Gazette. Médicale, de Lyon: 1337... 41 sups ant (2) Abeille Médicale, 1868. ne

(3) Thèse Paris, 1888- 1889. Influence heureuse de la

mms in nne ami nes 2 ire mer

grossesse ‘chez quelques malades.

4) Journal de Médecine de Paris, 1889, p.105. ,, , 5) Siredey. .Observation publiée : in thèse Bohn “Roubi.. nowitch, Paris, 1912

AU te

Chez les preinières, en effet, une opération pourra, sans être mutilante, réduire définitivement le prolapsus, chez les autres celui-ci se reproduira avec tous les accouchements.

Mais nous devons faire surtout entrer en ligne de compte la situation sociale de la malade et quand nous aurons à faire à une ouvrière, qui ne pourra se reposer pendant la grossesse, l'opération la meilleure ne sera pas celle qui respectera le mieux les fonctions de l'utérus mais celle qui réduira le prolapsus avec le moins de chances de récidive.

Les conseils de Labhardt (1), à ce sujet, nous paraissent pleinement justifiés : « S'agit-il, écrit-il, d'une ouvrière qui a déjà plusieurs enfants, pour lesquels elle travaille dürement jour et nuit, gènée et fortement affectée dans son activité par son prolapsus, il s'agit, avant tout, de la mettre à même de remplir son devoir vis-à-vis des enfants existants. Dans ce cas, il faudra fixer solidement l'utérus et l'on pensera à la stérilisation pour qu'un nouvel accouchement ne remette en question l'opération ». S'inspirant de ces idées, Labhardt n'a pas hésité à stériliser 28 multipares âgées de 35 ans et plus et dans la statistique de Sharpenack, on voit cette opération appliquée à quatre femmes ayant moins de 30 ans.

Dans tous les cas, on doit avertir la malade des

(1) Labhardt « Ueber der Sterilisierung der Frauen » Correspondenzblatt für Schweizer Aerzte, 10 juin 1911, s. 500.

cn TU conséquences d'une intervention et on doit se baser sur ses préférences.

La première indication seradonctirée de l'âge de la malade et, sauf des conditions exceptionnelles, nous n'opérerons par notre méthode que celles qui auront atteint ou dépassé la ménopause.

La seconde indication nous est fournie par la forme du prolapsus. S'il n'ya pas de cystorèle, la thérapeutique nous offre quantité d'interventions très efficaces et suffisantes ; mais s’il y a cystocèle «cette forme de prolapsus la plus difficile à guérir», comme a écrit M. Peyrin dans sa thèse, nous devrons avoir recours aux opérations réellement agissantes contre cette complication et alors nous aurons à choisir entre l'opération de M. Violet, dissection et suture des aponévroses, celle de M. Delanglade, myorraphie antérieure, celle de Wertheim et celle

de M. Abadie.

Cystocèle pure. — Il est des cas où une opération plus simple parait suffisante, ce sont ceux de cystocèle isolée, associée seulement à l'urétrocèle avec lésions du sphincter urétral et incontinence d'urines disparaissant par le repos. Là, une simple colporraphié antérieure basse sera l'opération de choix.

Si la cystocèle est plus grave, tout en demeurant l'élément unique du prolapsus ou en étant accompagnée seulement d’un allongeméent du col, il faut la traiter comme une herniz, disséquér les tissus, suturer les aponévroses et réséquer s'il y a lieu la partie hypertrophiée du col. Si les aponévroses ne

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sont pas assez résistantes et que l'on ait de bons releveurs, on peut faire une myorraphie‘antérieure.

| Cystocèléetrétrorersion.—Aun degré plus avancé: à fa cystocèle se joint la rétroversion. L'opération de choix est alors celle qui, du même coup, ramène l'utérus en avantet donne un plancher solide.à la vessie. M. Delanglade prétend que le myorraphie antérieure est suffisante pour réduire la rétroversion «car elle repousse en arrière le vagin et le col de l'utérus ». Nous croyons que cette action est pour le Moins insuffisante et nous conseillerons d’avoir recours à la méthode de Schauta ou à celle de M. Abadie, qui mettent l'utérus en antéversion forcée tout en rendant impossible Ja récidive de a cystocèle. C'est là d’ailleurs la meilleure application de l’'hystéropexie vaginale : les ligaments utéro-sacrés sont résistants, un périnée solide peut être constitué, conditions essentielles d'un bon succès opératoire.

Cystocele et prolapsus utérin. — La cystocèle peut enfin être accompagnée d'un prolapsus utérin. Ce sont là les cas les plus complexes, ce sont ceux des femmes âgées à tissus atrophiés. Il faut alors rechercher une opération simple et rapide, qui ne shoke pas trop la malade et l’on a moins à s’inquiéter.äe la mutilation subie; la vie génitale étant éteinte. L'opération de choix est donc la moins dängereuse et la plus efficace.

Ferons-nous alors lhystérectomie vaginale. Nous avons vu quelle n’est pas suffisante pour corriger. la

LE 73 == cystocèle et nous la réserverons à ces tumeurs volumineuses, faisant saillie en dehors de l'orifice vulvaire au centre desquelles se trouve l'utérus, coiffé de toutes parts par la muqueuse vaginale sèche, d'une coloration violette bleuâtre et complètement irréductible; à ces prolapsus que le professeur Pozzi appelle « de vieilles hernies qui ont perdu droit de domicile ». |

On ne peut songer non plus à faire la myorraphie antérieure. Non seulement elle ne répondrait qu’à un côté de la question et n’agirait que sur la cystocèle, mais, en outre, elle serait impraticable avec les muscles atrophiés qui se présentent.

Le Schauta Wertheim est plus indiqué, cependant le relâchement des ligaments utéro-sacrés, le mauvais état des tissus peut faire craindre une ‘récidive dé la procidence utérine et l'on est dans l'alternative ou de s’exposer à la récidive de la cystocèle avec l’hystérectomie, ou à celle du prolapsus utérin avec l'inclusion inter-vésico-vaginale. On peut, il est vrai, exécuter le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés, mais c'est une opération qui n'est pas encore entrée dans le domaine de la pratique courante. |

Nous croyons que l'opération d'Abadie donnera alors pleine satisfaction. La recherche systématique des reléveurs de l'anus, leur union avec le corps utérin par des bons points de suture amène l'utérus et les releveurs à former un bloc musculaire qui nous paraît devoir être très solide et oblitérer parfaitement l'espace à combler. Cette oblitération sera