CHAPITRE IV

Symptômes

Les cas de thyroïdite grippale, que nous avons menlionnés dans notre thèse, ont présenté des symptômes très nets.

En général, cette complication ne se manifeste pas en pleine crise de grippe, au moment où les symiplômes généraux sont à leur maximum, mais au déclin de celle-ci quand les signes généraux sont fortement atténués,.

Certaines observations concordent pour donner comme date à peu près le quinzième jour, après le début de la grippe. Nous ne pouvons pas être aussi affirmatif, et nous jugeons que Ja glande commence nettement à augmenter de volume entre le huitième et le quinzième jour.

Nous n'étudierons pas les cas frustes de gonflement à peine perceptible de la glande, ce que VINGENT à appelé le signe thvroïdien, où la thyroïde réagit à peine à une infection, Nous ne nous occuperons que des thyroïdites proprement dites, s'accompagnant où d'un gonflement considérable ou d'une suppuralion, ce qui est le cas le plus fréquent.

Nous diviserons les symptômes en symptômes locaux

et en syimplômes généraux.

mire

__ Etudions d'abord les symptômes généraux. Ceux-ci sont les signes propres à toutes les infections :

Le frisson, qui a presque la même arupleur que le frisson solennel de la pneumonie ;

L'état général, qui commençait à s'améliorer, retombe brusquement : céphalées, vertiges, malaises reprennent conme au début de la grippe elle-même ;

Le pouls, retombé à 50 ou 8o pulsations, devient fréquent à 100 OÙ 120 ;

La fièvre, retombée à 57° où 57: », remonte brusquement à 39° ou 4o°. À ce sujet, une communication récente de mai 1919 sur la fièvre d'origine thyroïdienne a été faite par M. Léopold Lévy, dans la Gazelle des Hôpilaux : « Outre Finfection qui est une cause évidente de la fièvre, le moindre trouble thvyroïdien, dit-il, est un nouveau facteur de la fièvre. « La fièvre est favorisée par le terrain « endocrinien ou les oscillations endocriniennes., Il existe «une fièvre endocrinienne, due à l'action sur les centres « thermogénéliques, des hormones thyroïdiennes, surré- « naliennes, hypophysaires, La fièvre est exagérée du fait « des troubles endocriniens, »

BLinp à observé, depuis trois ans, plusieurs cas de fièvre considérée d'abord comme imputable à la fièvre typhoïde, mais reconnue ensuite d'origine thyroïdienne. Il s'agissait de thyroïdites aiguës, d'origine infectieuse banale, qui

furent traitées avec succès par la médication iodée.

Outre les Symptômes généraux, il existe des symptômes locaux très nets, symptômes subjectifs et objectifs.

La douleur commence souvent avant le gonflement. Elle apparaît d'abord dans la région antérieure du cou,

puis dans les régions latérales, douleur lancinante quoique

= A7 En

assez violente, irradiée aux oreilles et à la gorge, donnant parfois, par la dysphagie qu'elle occasionne, es symptümes d'une amygdalite où d'une angine.

La tèle du malade est ordinairement fléchie, car les douleurs s'exagèrent par l'extension de la tête.

À l'inspection, le facies du sujet est en général congeslionné ; les Trails sont Hirés comme ceux de malades profondément infectés. Dans Ie cas de nos observations de strumites suffocantes, le sujet est violacé, cyanosé, le buste penché en avant, en orthopnée, mais cette forme est extrémement rare.

La respiration est très difficile, précipitée, parfois même avec accès de suffocation, qui forcent le malade à ne plus avoir de repos. — La compression de Ta trachée produit des phénomènes de dyspnée, allant même jusqu'à l'orthopnée.

L'inspection locale nous montre un gonflement, tantôt linité à un lobe, tantôt prenant en masse toute la glande. La peau, dans un cerlain nombre de cas, rouge et tuméliée, reste mobile ; dans d'autres au contraire, où il se produit de fortes adhérences, la peau ne se déplace pas sur la tumeur, — I} existe très souvent une circulation superficielle intense, et les veines superficielles sont très visibles.

La palpalion nous révèle la présence d'une masse empàtée et diffuse, douloureuse au loucher, occupant tantôt un lobe, tantôt Ja thyroïde entière, entourant comme un fer à cheval la face antérieure de la trachée. Parfois, cette tuméfaction présente une certaine dureté, et le diagnostic est alors difficile avec la (hyroïdite ligneuse, dont DELORE et ALAMARTINE Ont fait la description en rQ1r dans la

Revue de Chirurgie. Mobile dans le sens transversal,

sh Ve

celle masse suit les mouvements d'ascension du larynx pendant la déglulition.

= Nous venons de décrire les symptômes des thyroïdites grippales congestives, mais, le plus souvent, la suppuralion se déclare, donnant lieu à de nouveaux sy mptômes différents de ceux jusqu'alors étudiés.

Alors que les thyroïdites, consécutives à certaines infeclions, la pneumonie par exemple, subissent très lentement la transformation purulente, que l’évolution, dans ce cas, est plutôt subaiguë, que l’empâtement reste stalionnaire, dans les thyroïdites grippales au contraire, où nous sommnies en présence d'associations microbiennes, l'évolution est plus rapide, el nécessite précocement une intervention,

La consistance, jusqu'alors dure, devient en certains points presque fluctuante, donnant un point de repère pour une ponction où une incision future.

L'état général du malade devient inquiétant, le facies e:t plombé comme celui d'un malade profondément infecté ; la respiration devient difficile, précipilée, bruvante.

La peau est rouge, tendue, œdématiée ; l'œdème s'étend à toute la région du cou.

La tempéralure locale varie lorsqu'il s'agit de l'inflammation d'un lobe. Barker, dans le Brilisch Medical Journal, en 1899, signale une différence de lempéralure de 104° 2 F (4o° 1), dans l'aisselle droite à proximité de la luméfaction, alors qu'elle était de deux degrés moindre

dans l'aisselle gauche, où il n'y à pas d'inflammation.

En dehors de tous ces signes inporlants, il existe, dans tous les cas et très précocement, des compressions des

organes VOISINS : COMpressions trachéales, œsophagiennes,

sm dd

compression de vaisseaux artériels el veineux, ecompression de nerfs, récurrent el s\impathique surtout.

La trachée, en particulier, est très fréquemmient, sinon loujours comprimée, donnant, surtout dans les formes de goître plongeant, une dyspnée intense pouvant aller jusqu'à lorthopnée, el provoquer brusquement une asphyxie rapide, pouvant déterminer à intervenir par une trachéotomie (observations TT et IV).

La compression de læœsophage donne lieu à de la dysphagie, pouvant même devancer Je gonflement de la région (BEizBY, Journ. de Chir., 1919).

Les compressions veineuses sont fréquentes, donnant lieu à un facies cyanosé, violacé, et au gonflement des jugulaires qui peuvent prendre Ie calibre du petit doigt (observation TD.

La compression du récurrent peut donner de leénroucement, lorsque les deux nerfs sont enclavés dans la tumeur, ou une voix bilonale, lorsqu'un seul des nerfs est pris dans Ja masse (observation V).

Le sympathique, enfin, peut être mis en cause. Une observation du docteur Horrz en 1890, consignée dans Ja thèse de FoxrANIER (Paris, 1909), est très caractéristique. Chez ce malade, en même temps que se développait après une grippe la tumeur thyroïdienne, les globes oculaires étaient devenus saillants, le pouls était à 140 pulsations, la température à 49°5. Pas de signe de GRXFrE. L'œil se ferme, la paupière supérieure droite s'abaisse en même temps que l'œil. IT existe un rétrécissement très marqué de Ja pupille droite, qui est large comme une tète d'épingle, du ptosis de Ja paupière droite, el une augmentation considérable des sécrétions sudorales ; pas

‘de différence de température des deux côtés ; en un mot,

des phénomènes analogues à ceux observés après section du sympathique. Dans le cas de BARKER (Britisch Medical Journal, 1895), il existe une différence de deux degrés

entre le côté sain et le côté enflammé.

IL existe, en dehors de tous ces signes généraux et locaux, des symptômes qu'on peut rapporter aux troubles secrétoires de la glande, et comme en anatomie pathologique, nous avons considéré les divers stades consécutifs d'hyperthyroïdisation, de dysthyroïdisation et d'athyroïdisation, nous aurons, au point de vue symptomatique, à étudier ces mêmes phases progressives.

Les deux derniers stades font surtout partie des complicalions et nous les étudierons dans ce chapitre, mais la période d'hyperthyroïdisalion donne des symptômes, au début de l'infection, et nous croyons bon de l'étudier ici.

l'est d'ailleurs difficile de dissocier dans ces symptômes ce qui revient à l'hyperthyroïdisation vraie, et ce qui revient à l'excitation par compression du sympathique. En effet, dans les deux cas, il existe les mêmes troubles cardiovasculaires, thermiques, vasomoteurs et sudoraux (SERGENT, 1921).

Il existe en effet, souvent dès le début de l'infection, une lachycardie intense, un léger tremblement des extrémités, et un peu d'exophtalmie, des troubles vasomoteurs, des troubles thermiques.

1) Tout d'abord, la tachycardie ; le nombre des pulsa- Lions cardiaques est souvent considérable, 150 à 160 pulsations à La minute. Cette lachycardie s'accompagne d'essoufflement, et peut s'accentuer au moment d’un effort, en donnant des crises de palpitations plus où moins douloureuses (observation ID.

I existe d'ailleurs une dissociation très nette entre le pouls et la température, Dans une observation du docteur GaiLLaARD (Sociélé Médicale des Hôpitaux, 1899), les résulals sont concluants : Atteinte de grippe le 1° mars, guérison le 18 mars ; augmentation du cou le 24 mars el, à ce moment, tachycardie n'ayant aucun rapport avec la

température, comme on le voit par le tableau suivant :

Jours Tempér. Pouls Jours Tempér. Pouls > mars 38° 7 12N D AAaVrIl )) 80 Din —- 35° 5 100 — » 12/ 26 — NO 96 h — sir 128 27 — 37 9 100 Bb — 36° 8 02 28 — 97 2 Q2 DE 01 1/40 59 — 7) S6

Il existe aussi des variations dans la pression vasculaire, très intéressantes. En effet, la pression artérielle s'abaisse d'une façon considérable, à un tel point qu'on à vu survenir un véritable état d'hyposystolie avec faiblesse extrème du pouls, dilatation des jugulaires (. Parisor, Presse Médicale, Paris, 1910). Ces manifestations sont, en somme, analogues à celles produites par Fhypersécrélion de la glande thyroïde sous l'influence de la pilocarpine.

>) A côté des symptômes vasculaires, on trouve des symptômes nerveux : excitabilité nerveuse, Insomnies (observation XIP.

3) Puis des troubles de sécrétion, caractérisés par des sueurs abondantes, des bouffées de chaleur généralisées,.

4) Des troubles trophiques, tels que la chute des che-

veux et la carie des dents.

5) Des troubles vasomoteurs, tels que dermographisme (observation XID, des poussées de psoriasis ou d'urticaire. Tous ces symptômes sont d'ailleurs observés el étudiés dans lobservation précédemment citée.

6) On trouve enfin presque loujours, sinon une exophtalmie véritable, du moins de la fixité du regard, et un éclat particulier des yeux. Nous ne reviendrons pas sur les modifications pupillaires, étudiées avec les symp- Lômes de compression du sympathique.

Tous ces symptômes d'hyperthyroïdisation sont d'ailleurs souvent fugaces.

7) existe enfin un tremblement menu des extrémités

très caractéristique.

Complications

Dans le chapitre précédent, nous avons étudié les complicalions d'h\perthyroïdisation, consécutives à une thyroïdite grippale. Ces complications, dans la plupart des cas, S'amendent et tout rentre dans l'ordre, Elles peuvent cependant évoluer, et alors peuvent apparaître les mêmes stades qu'en analomie pathologique, de dysthyroïdisation et d'athyroïdisalion, que nous nous proposons d'étudier au chapitre de l’évolution.

A côté de ces complications pour ainsi dire médicales de Ta thyroïdite grippale, il nous faut faire une place, très importante elle aussi, aux complications vraiment chirurgicales.

Pour les thyroïdites congestives, les seules compli-

mr je = sk #4

cations à craindre sont les compressions brusques ou progressives des organes voisins, mais surtout de l'œsophage et de la trachée, Le cas des observations HE et IV est caractéristique de compression trachéale foudroyante, ayant amené une asphyxie suraiguë, que la trachéotomie seule pouvait amender,

Pour les thyroïdites suppurées, les plus fréquentes des thyroïdites grippales, il en est autrement.

Lorsque l'on n'intervient pas assez rapidement, la suppuration jusqu'alors localisée à un fragment de lobe peut s'élendre au voisinage, en dehors de la capsule, et infiltrer les muscles et les Tissus voisins. Cette complication se voit surtout lorsqu'il existe des adhérences avec les organes voisins, que nous avons étudiés : nerfs, vaisseaux. Nous ne citerons que pour mémoire le cas de l'ulcération de la carotide et de Ja jugulaire interne droite, consécutive à une thyroïdite suppurée (Lerars et Leroy, Soc, Anat., Paris, 1896).

Les adhérences avec la trachée et l'œsophage sont bien plus fréquentes, et si on tarde dans lintervention, la suppuralion peut gagner les parois de ces organes, Îles ronger, et Fabcès peut se vider dans ces conduits, en occasionnant une vormique de pus à odeur nauséabonde, et ayant presque toujours un pronostic fatal (BILLARD, 1908, thèse de FONraNIER).

I peut aussi, mais bien plus rarement, se produire des fusées à distance jusque dans le médias{in, mais rarement dans la plèvre.

Ces complicalions peuvent d'ailleurs presque toujours être évilées par une intervention précoce, dès que les signes cliniques de suppuration apparaissent.

Nous ne parlerons pas des complications extrêmement

rares, où l'infection se généraliserait et aménerait aimsi un état de cachexie intense, avec dégénérescence amw\-

loïde du foie et du rein.

Évolution

L'évolution des thyroïdites grippales est assez rapide :

1) Dans le cas de thyroïdite purement congestive, la résolution se fait en peu de jours. Sous l'influence d'un traitement médical approprié, les symptômes généraux s’amendent, la fièvre tombe, le pouls redevient normal. Au point de vue local, le gonflement diminue progressivement et, au bout de trois semaines environ, il ne subsiste plus comme trace de Finfection qu'un très léger gonflement de la glande, et un peu de gêne dans la déglutition.

Les phénomènes d'hvperthvroïdisation, S'ils existaient, rétrocèdent aussi.

>) Parfois cependant, Ta congestion n'est que le prenier stade de Ta maladie, qui évolue vers la suppuration, parfois même vers la gangrène, Dans les thyroïdites grippales, c'est le cas le plus fréquent.

Dans certains cas, le pus vient directement sous la capsule, el donne une sensation très nette ‘de fluctuation en un point: dans d'autres, nombreux, l'état cénéral seul fait penser à une suppuration profonde. La fièvre prend le {vpe à grandes oscillations. Il existe de l’'œdème

de Ta région, mais aucun point net de suppuration ne se

développe. La ponction ou l'incision libère le pus emprisonné, et la guérison survient presque toujours.

3) La gangrène est une des modalités de l’évolution, heureusement rare dans les diverses thyroïdites infectieuses, malheureusement assez fréquente dans les thyroïdites et Les strumiles grippales. Les associations microbiennes sont la cause de ces thyroïdites disséquantes el néerotiques, aux adhérences multiples à la profondeur et à la peau, et en particulier la présence de saprophytes anaérobies, qui vont jusqu'à donner au point de vue clinique de la crépitation gazeuze, donnant de la sonorité à la percussion (BAUCHET).

À côté de ces signes pour ainsi dire chirurgicaux, les diverses périodes que nous avons trouvées aux chapitres antérieurs viennent s'ajouter à l'évolution locale de l'infection. I existe, comme nous l'avons vu, un rapport entre l’évolution des troubles et les divers stades de la lésion thyroïdienne. A Jeur maximum à la phace de congestion et d'inflammation, les manifestations cardiovasculaires s'atténuent aux périodes suivantes, en même temps que la tuméfaction thyroïdienne entre soit en résolution, soit en suppuration. Le ralentissement du cœur survient quand disparaissent les signes d’inflammalion.

Plus Faltération du parenchyine glandulaire et des cellules sécrétrices est profonde, plus profonds aussi sont les troubles de sécrétion, Au stade d'hyperthvyroïdisation, succède le stade de dysthyroïdisation, « de viciation fonclionnelle », puis le stade d'athyroïdisation.

Suivant ces diverses périodes, nous sommes amenés à étudier, comme complications médiates de la thyrotïdite grippale, le goître exophtahnique d’une part, le

myxædème d'autre part,

D'assez nombreux cas ont été signalés de goître exophtalmique à la suite de thyroïdites infectieuses postivphiques, postpneumoniques, ete. Plus rares sont ceux signalés après des thyroïdites grippales. DOMENCo, Pure NHOLD, cependant, ont vu des cas où la grippe était à la base du goitre exophtalmique. Nous en rapportons, dans notre travail, deux cas très nets dans nos observations.

« Les inaladies infectieuses, dit PLrernerr (Rousky Vratch, 1914), soit par leurs toxines, soit par leurs agents, déterminent des Iésions qui ressemblent fort à celles du goître exophtalmique : disparition de la substance colloïde, desquamation des cellules thyroïdiennes, avec prolifération. Sous l'influence de Finfection aiguë, il en résulte, non pas de l'hyperthyréose, mais de la dysthyréose, que Fon sait être aujourd'hui la cause du goître exophtalmique. »

Allant même plus loin, Derore, au Congrès de chirurgie de Paris (octobre 1910), nous dit : « À côté des goîtres exophtalmiques secondaires à un goître simple, et à une thyroïdite aiguë, le goître exophlalmique essentiel se rapporte à une hyperplasie glandulaire très active, Elle traduit donc bien lhyperfonctionnement thyroïdien, qui est à la base du Basedowisme. Elle est aussi très semblable aux alléralions secondaires, rencontrées dans certaines thyroïdiles non suppurées, suite d'affections aiguës, rhumalisime, tvphoïde, grippe, ou chroniques, tuberculose, syphilis. On se trouve ainsi conduit à envisager Ja maladie de BaAsepow essentielle, comme l'aboutissant d'une thyroïdite d'origine infectieuse ou toxique. »

La thyroïdile grippale peut d'ailleurs donner lieu aux deux pes de Basedowiens, décrits par SERGENT, les uns

vagoloniques, Où a lachYeardie est peu prononcée et les

r UY "7 J

iroubles cardiaques subjectifs intenses ; l'exophtalmie légère, pas de signe de Mornits, mais signe de GREFrE très net: réflexe oculocardiaque exagéré; les autres Sympa thicotoniques, les plus fréquents dans Ie cas qui nous intéresse, où la lachvyeardie est considérable, où le signe de GREFE n'existe pas, mais signe de MoœBits nel, exophlalmie prononcée, réflexe oculocardiaque faible ; et malades

réagissant violemment à ladrénaline.

\ la période d'hyperthyroïdisation et de dysthyroïdisation peut faire suite la période d'athyroïdisation, ou plutôt d'hypothyroïdisalion. Nous avons les symptômes non pas d'un myxœdème vrai avec lous ses SYimplômes, mais une hypothyroïdie bénigne chronique, un myxædème fruste, une pelite insuffisance thyroïdienne, telle que Font décrite L£évi el pe RorscmzLp, c'est-à-dire des troubles de la calorification : sensibilité au froid ; des troubles nerveux : faligue, céphalées, douJeurs musculaires et articulaires, apatbie intellectuelle ; des troubles digestifs ; des œdèmes, des troubles pilaires ? canitie ; des dermatoses telles que urlicaire, PSOrIasIs.

MÉxanp, dans la Gazelle des Hôpitaux (1910), à vu se produire les principaux signes d'insuffisance (hvrotïdienne : torpeur, douleurs rhumatismales, obésité, tous symplômes en rapport avec une altéralion de a glande th\roïde, consécutive à son inflammation, et qu'un lrai-

tement {hyroïdien longlemps continué à pu amender.

a Je nd); É Dee: Los f 1.) pr Lt Er EN VA DC ‘ era ‘ ' .

*# 4 + \ ER . = ar £ Ce e = , F1 L Le .

: e dé L REA L CT k : 11 \ + EN pe è At ré LE av i ÉGAE REY S , un ..S L AR SE » * L + : e i De à . # + J : F.

D È : = LA : Ex x Je ct. : :

2er - = L À CRE . >) » “ A = 4 » Fi “ L = ve LA = “ ‘ 4] de nl } sy A 4 - LEP ELA . 4 5 > ; ++ me un + ” ' du . \L SE, ne : ÿ :

À “ - : . L À sé v . t HE" pa , ' |. > : “ Î ee - >, ‘ 1 — , ++ . , (=——= — « nc] »

> ll rs + | or s » x —S 1 t . > > 2 (a N ce 3 Û +. , : Lire. 4 " , ä 5 A ' > $ = L .

‘ à ; ro . , « CR à .

\ ge “ : L :

ï k. nn. { si, ‘ : L e s!

C Lo ‘ » ( = | Less 9 7 C { "NI 4 PT e

is 1 ,e na: EP