C) LA TORSION EST EN MASSE

L'attention est attirée ici par la brusquerie d’apparition de deux tumeurs douloureuses, l'une herniaire, l’autre abdominale réunies par la corde épiploïque de Velpeau qui fait rarement défaut.

II. I yaunsacherniaire videet l’on peut méconnaitre cette hernie. On pensera surtout à l’appendicite dont nous ferons le diagnostic différentiel au paragraphe suivant et quelquefois à l’occlusion intestinale ou à une tumeur abdominale. Lejars qui attire l'attention du clinicien minutieux, écrit : « La constatation d’un sac herniai-

re ancien du même côté que la tumeur abdominale doit

servir de repère ».

HI. — 11 n’y a pas de hernie.

On confondra alors la torsion avec l’appendicile et dans les observations que nous avons rassemblées cette

erreur est faite dans plus de la moitié des cas.

; r ) # ü , ES DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA TORSION ET DE L AP

SAS ë ALES »ENDicrre. — Les sighes communs sont nombreux : mé-

me début brusque par une douleur très vive dans la fosse iliaque droite, s’irradiant ensuite à tout l'abdomen ; dans les antécédents, on trouve des crises douloureuses à droite représentant soit des crises d’appendicite subaiguë, soit des torsions incomplètes. À l'examen dans les deux cas : hypéresthésie cutanée, contracture musculaire, météorisme, mais les signes généraux et l'examen de la tumeur peuvent permettre la différentiation.

Dans la torsion on trouve dans la fosse iliaque droite une tuméfaction qui est trop volumineuse pour une appendicite relativement récente et l’état général n’est pas assez grave pour marcher de pair avec une infection appendiculaire ayant donné un abcès d’un tel volume, car au lieu d'observer un facies altéré, une fièvre élevée et persistante, une accélération marquée du pouls et une leucocytose importante on se trouve en présence d'un malade dont la température ne dépasse guère 38°, dont le pouls est presque toujours inférieur à 100 et dont la formule leucocytaire est normale. Les vomissements qui ont pu manquer n’ont jamais la gravité de ceux de l’abcès appendiculaire. Broca insiste en outre sur le faït que la tumeur épiploïque n’a pas autour d’elle l’induration inflammatoire, l’empâtement qui accompagnent obligatoirement l’abcès appendiculaire,

Malgré ces données théoriques le diagnostic n’en reste pas moins difficile et la difficulté est accrue encore lors-

que, comme dans le cas exceptionnel de Patel, les deux affections coexistent.

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On a pu confondre aussi la torsion de l’épiploon avec la cholécystite lorsque douleur et tumeur sont franchement sous-costales. |

Avec l’occlusion intestinale aiguë dans les cas rares ou l'arrêt des matières et des gaz est complet.

Avec la torsion d’un kyste de l'ovaire ;

Avec un fibrome pédiculé à évolution intrapéritonéale sujet à des crises légères de torsion.

Et même avec la tuberculose fibroadipeuse hypertrophique de l'iléo-cæcum et toutes des tumeurs abdomi-

males. 1/2

ES

Pronostic

Les erreurs de diagnostic généralement commises ont fait bénéficier les malades d’une intervention le plus souvent précoce et salutaire car sur les 122 cas connus en 1926 Aimes compte moins de 10 morts. Sur les 25 nouveaux cas que nous apportons, seul le malade de l'hôpital de Vaugirard est décédé malgré une opération immédiate. Encore faut-il signaler qu'il s'agissait d’un homme de 59 ans, éthylique ancien, avec lésions hépatiques très accentuées. Les autres morts signalées ont été souvent dues à des complications extra-abdominales, pneumonie grippale (Monod), broncho-pneumonie (Bender et Heitz), délirium tremens (Lejars). Une fois un malade mourut après des hématémèses répétées. Le pronostic de la torsion opérée reste donc assez bon, mas rautil se méfier des interventions incomplètes et le cas signalé par Eiselsberg est à ce point de vue de première importance ; il avait opéré d’une épiplocèle étranglée un

homme qui mourut le lendemain de l'intervention. A

l'autopsie la portion restante de l’épiploon laissée dans

l'abdomen était elle-même tordue. Au cours des épiplo-

cèles il faut done se souvenir de la règle énoncée par

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Aimes et songer à la torsion intra-abdominale si l’épiploon est altéré sans étranglement, si l’on aperçoit des tours de spires intra-sacculaires, si le palper abdominal révèle une tumeur ou si on peut sentir la corde épiploïque.

Abandonné à lui-même l’omento-volvulus peut régresser, mais il laisse constamment après lui des troubles intestinaux, des douleurs abdominales et surtout la menace d’une nouvelle torsion qui pourrait être plus grave, Car — Cathelin l’a bien vu — à chaque torsion la congestion accroît le volume de la tumeur et cette augmentation de volume entraîne une nouvelle rotation. On peut dire que la tumeur s'accroît d'autant plus qu’elle se tord et réciproquement. Non opéré, le malade reste donc sous la menace d’une crise mortelle soit par gangrène, soit par une des nombreuses complications que nous

avons envisagées.

Traitement

Il se résume en deux courtes phrases :

Il:estiexclusivement chirurgical.

I1 fautiopérer le plus tôt possibie, assez tôt pour prévenir le sphacèle de la portion tordue. « On ne se repentira jamais: d’avoir opéré tôt, et les lésions que l’on trouvera, une fois- le véntre ouvert, dépasseront toujours les prévisions.» (Lejars).

La détorsion a été conseillée, mais elle ne suffit pas : il faut réséquer toute la portion tordue qui est toujours profondément lésée soit par sphacèle récent, soit par épiploïte chronique. Dans les formes herniaires, il faut remonter très haut pour ne pas méconnaître une torsion élevée. La kélotomie suffit rarement dans les torsions intra-sacculaires et il est bon de s’assurer par une amorce de laparotomie qu'il n'existe pas de lésion épiploïque intra-abdominale. 11 ne faut pas omettre enfin une exploration soigneuse de tous les organes de la cavité abdominale pour déceler les lésions concomitantes possibles ayant peut-être présidé à la torsion.

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