IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC

Avant de procéder à l'ouverture des voies aériennes, il estimportant de s'assurer:

1° Que l'obstacle au passage dé l’air siège dans la portion accessible des voies respiratoires ; R

2° Que l’obstacle ne siège que là. |

De quel secours en eflet serait la trachéotomie, si l'obstacle siégeait au-dessous du point où l’on peut faireuneouverture à la trachée? Cr, c’est par l’examen attentif des signes fonctionnels tirés de la voix, de la respiration, de la toux, c’est par les signes physiques tirés de l'inspection de la gorge et de la région du cou tout entière, c’est par le toucher à l’aide du doigt, c’est surtout enfin par l’examen au laryngoscope que l’on pourra s’assurer que l'obstacle siège dans le larynx ou dans la partie accessible de la trachée. De plus, les résultats fournis par l’examen influeront sur le choix de la méthode opératoire ; si, par exemple, l’obstacle au

lieu de siéger soit à l'orifice, soit au-dessus de la Grégoire. 3

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glotte, se trouvait au-dessous d'elle, quelles difficultés n’aurait-on pas à surmonter pour l'introduction de la canule, si l’on adoptait le procédé de l’opération intercrico+thyroïdienne de Vicq-d’Azir. Le toucher donne des renseignements beaucoup plus probants que la simple inspection de la bouche; grâce à lui, on peut sentir si l'épiglotte est tuméfiée ou déformée ; on peut encore, portant le doigt plus avant, savoir si les replis aryténo-épiglottiques, ou J’un d’eux, sont gonflés, résistants et infiltrés. L’exploration directe fera souvent aussi reconnaître la maladie lorsque le malade se trouve plongé dans la prostration ou dans le coma, et que par suite l’ædème ou l’hypertrophie des replis aryténo-épiglottiques reste latent. Mais dans ces cas on entend tôt ou tard un souffte ou un sifflement qui mettent sur la voie du diagnostic, Cependant, il s’en faut beaucoup que ce mode d'exploration soit sans danger : au moment où le doigt arrive à la base de la langue, il provoque un mouvement réflexe de déglutition qui peut être le point de départ d’un accès de suffocation. « D’autres fois, le doigt parvient jusqu'à l’épiglotte et aux replis, mais il ne peut y rester qu'une ou deux secondes au contact, et, dans un temps si court, la sensation est le plus ordinairement insuffisante ; ou bien encore les replis forment des bourrelets si flasques qu'ils échappent au toucher pratiqué dans un temps si restreint. Enfin, cette exploration peut être, chez certains malades,

ee Be assez douloureuse et angoissanie pour qu'ils s’y refusent absolument. » (Krishaber et Peter) (1),

Il est très important de savoir s’il y a seulement infiltration des replis aryténo-épiglottiques (ædème de la glotte ordinaire des auteurs), ou si l’infiltration a envahi la muqueuse qui tapisse l’intérieur du ‘larynx (œdème intralaryngé des auteurs, laryngite sous-muqueuse, sous-glottique de Gruveilhier'; car, dans ce dernier cas, la trachéotomie devient encore plus souvent nécessaire. Il est difficile de résoudre ce problème d’une manière. certaine; dans bien des cas, l'examen laryngoscopique viendrait lever les doutes et faciliter le diagnostic, si, ici même, on ne se trouvait en présence de grandes difficultés matérielles. En effet, comme le font remarquer MM, Krishaber et Peter, l'emploi - du miroir laryngien exige de la docilité et de la patience de la part du malade ; il réclame la tolérance du fond de la gorge, car, en provoquant des mouvements réflexes, il pourrait porter. l’ang'oisse jusqu’à la suffocation ; aussi faut-il agir avec lu plus grande précaution, el encore pourra-t-on ne voir, pour ainsi dire, qu’à la dérobée la partie supérieure du larynx; le plus souvent on né, pourra apercevoir les cordes vocales. Aussi ne. peut-on quelquefois que soupçonner la présence de l’œdème intralaryngé ; d’autres fois, au contraire, et cela rarement, il est possible d'acquérir la presque certitude de la présence ou de l'absence dé cette lésion,

(1) Krishaber et Peter. Loc. cit,,.p« 618.

Pour arriver au diagnostic, Sestier (1) donne les signes distinctifs suivants : s’il y a en même tenrps œdème de la glolte et œdème intralaryngé, il n’y y a pas de contraste frappant entre la difficulté de linspiration et la facilité de l'expiration ; l’expiration est aussi gênée, ou presque aussi gênée que l'inspiration. S'il n’y a qu'æœdème intralaryngé, les signes observés sont, d’après Obédénare (2), les suivants : «Il n’y a pas, dit-il, le contraste dont parle Sestier ; l'inspection ne fait reconnaître d’infiltration œdémateuse ni dans le pharynx, ni à l'épiglotte ; par le toucher, on ne rencontre pas de gonflement des replis aryténo-éniglottiques ; si le malade ressent de la gêne ou de la douleur, il les rapporte au larynx lui-même et non pas au pharynx, où il n’éprouve pas la sensation d’un corps étranger ; la déglutition est ordinairement peu ou point gênée. »

Quelques auteurs ont cru à de l'œdème de la glotte, alors qu’il s'agissait d’adénopathie trachéobronchique.

En effet, ces deux affections ont entre elles plusieurs liens communs ; l’une et l’autre s’accompagnent de dyspnée avec accès de suffocation, de sifflement inspiratoire ou cornage proprement dit, et d’altération de la voix. lci, l'application du laryngoscope, lorsqu'elle sera possible, l’étude des

(1) Sestier. Traité de l'angine laryngée œdémateuse, Paris, 1852. (2) Obédénare. De la trachéotomie dans l’ædème de la glotte et la laryngite nécrosique. Thèse de Paris, 1866, p. 18.

More antécédents, l'exploration attentive de la poitrine mettraient sur la voie du diagnostic. Quand on constatera les signes d’une paralysie ou d’un spasme de la glotte, 1l faudra rechercher l’état des ganglions laryngiens et trachéo-bronchiques ; car il arrive fréquemment que par l’action compressive qu'ils exercent sur les pneumogastriques ou sur les récurrents, ils irritent ou paralysent ces nerfs et peuvent ainsi produire du côté du larynx des troubles caractéristiques. Lorsque Île rétrécissement des canaux respiratoires siège au larynx, M. Baréty (1) donne comme caractère distinctif de ce resserrement Îles signes suivants : ou bien il a un début généralement brusque, et alors il est temporaire, ou il est permanent, chronique, et tient à une altération des parois du larynx, ulcérations avec œdème, polypes tuberculeux, etc... Avec le bruit du cornage, auquel toutes les lésions donnent lieu, M. Empis a sigualé la coïncidence d’une altération de la voix, dans le cas où le larynx est le siège du sifflement inspiratoire. M. Baréty, de son côté, conseille de tenir grand compte de cette altération de la voix, « car, dit-il, il peut se présenter des cas où l’altération de la glotte, produisant du cornage, coïncide avec un engorgement ganglionnaire cervical et des signes d’adénopathie trachéobronchique. Si l'examen laryngoscopique était impossible dans ces conditions, si les symptômes

(1) Baréty. Loc. cit., p. 236 et suiv.

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douloureux au niveau du larynx, et des signes d’altération du larynx constatables à l’intérieur venaient à manquer, on serait peut-être porté à croire que l'adénopathie médiastine, par la compression qu’elle exerce sur les nerfs pneumogastriques ou récurrents est la seule cause du bruit du cornage. Cette erreur de diagnostic serait préjudiciable au malade, car l'opération de la trachéotomie, capable de soulager et de sauver le malade, se présenterait à l'esprit comme une opération au moins inutile. » |

L'observation IX (voir plus loin) offre un exemple des conséquences funestes que peut entraîner pour le malade une telle erreur de diagnostic; dans ce cas, l'examen laryngoscopique aurait pu trancher la difficulté s’il avait été pratiqué à temps; dans les derniers jours il était impossible, vu létat d’accablement où se trouvait le malade. Il est vrai que bien des motifs excusaient cette erreur : l'absence de lésions pulmonaires, de phénomènes de consomption, de toux, les caractères du tirage, l'augmentation du nombre des globules blancs. D’autres fois, on est tombé dans l'erreur inverse : on a ouvert les voies respiratoires alors que le

larynx n’étaitle siège d'aucune altération, et qu'il

s’agissait d’une simple compression de la trachée par des ganglions hypertrophiés. Dans ce dernier cas, l'embarras est très grand, parce que la compression s'étend souvent au loin, et qu'il est facile de prévoir qu'on arrivera difficilement à aug-

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