A QUEL MOMENT CONVIENT-IL D'OPÉRER

Il est impossible de poser des règles fixes à cet égard ; chaque cas particulier suivant une marche variable, c'est au médecin à juger si les accidents sont arrivés à un assez haut degré pour qu'on ne puisse plus rien espérer d’un autre moyen. « Je pense, dit Bayle (1), que tant qu’il n’y a pas eu de suffocation, ou tant que les accès sont très éloignés et fort légers, on peut s’en tenir aux moyens déjà indiqués, surtout si la respiration est assez libre dans l'intervalle des accès. Mais, on peut établir comme une règle générale, qu'il est indispensable de recourir au plus tôt à la laryngotomie, toutes les fois qu'il est survenu un où plusieurs violents accès d’orthopnée, chez un sujet dont la voix est: rauque et éteinte, l’inspiration difficile, l’expiration facile, avec gêne continuelle et notable de la respiration pendant le sommeil et pendant la veille.

(4) Bayle. Mém. sur l’æœdème de la glotte, Paris, 1819, p. 20.

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L’urgence est d'autant plus grande que la respiration est plus gênée après les accès et les récidives d’orthopnée plus rapprochées. Je n'ai jamais vu aucun individu affecté à ce degré, quin’ait sucecombé au bout d'un temps plus ou moins éloigné, et la laryngotomie donne un espoir de guérison d'autant moins fondé qu'on y a recours plus tard. »

Ainsi, dès qu’une dyspnée intense se sera établie, ou dès qu'un accès violent se sera montré, on bien dès qu’un accès dé moyenne intensité aura fait place à un second, que le médecin n’attende pas plus longtemps, qu'il ne laisse pas s’épuiser les forces de son malade, lesquelles diminuent d'instant en instant et par les efforts de respiration auxquels il se livre, et par les accès de suffocation qui le secouent et par l’anhématose qui gorg'e son système nerveux d'un sang de moins en moins oxygéné (Krishaber et Peter) (1).

Obédénare (2) dit qu’il ne faut pas attendre que l'asphyxie arrive, parce que l'individu peut succomber malgré la trachéotomie, du moment que les centres nerveux auront subi les fâcheux résultats d'une hématose incomplète, ei que l’organisme aura été plongé dans la stupeur et dans un profond affaissement. Les malades succombent alors comme succombent certains asphyxiés, alors même qu'ils sont soustraits aux causes de leur asphyxie (Trousseau) (3).

(1) Krishaber et Peter, Loc. cit., p. 624.

(2) Obédénare. Loc. cit., p, 74 (3) Trousseau, Clinique médicale, t, 1, p. 660.

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Plus un malade aura été affaibli par laffection pulmonaire avant l'apparition des accès de suffocation, plus il faudra se hâter d'opérer.

A quelque degré que l’asphyxie soit arrivée, il ne faut pas hésiter à tenter la trachéotomie, car on peut encore, dans bien des cas, rappeler l'individu à la vie, bien qu'il y ait peu de chances en sa faveur. |

« Dans aucun cas, dit Valleix (1), on ne devra attendre, pour avoir recours à la trachéotomie, que le malade, après avoir êté livré à une longue suffocation, présente un de ces calmes trompeurs qui annoncent une mort prochaine; car on ne pourrait peut-être plus le retirer de cet état d’asphyxie où il est plongé, » Souvent, en effet, il arrive que les malades succombent au milieu d’un intervalle de calme, lorsque la respiration semble jusqu’à un certain point facile et que les symptômes les plus effrayants se sont dissipés. Arrêté par ces considérations, et voyant que « la plupart des individus qui succombent à l'angine laryngée œdémateuse n’ont pas la glotte tellement rétrécie que l'air ne puisse y pénétrer », Bayle (2) admettait que «la mort est souvent déterminée par la cessation des fonetions : du poumon, dont l’état spasmodique répété a tellement lésé l'exercice que, lors même que l'air y entre avee facilité, il ne peut plus y subir les changements que lui fait éprouver cet organe, qui,

(1) Valleix. Mém. sur l’æœdème de la glotte, Paris, 1845. (2) Bayle. Loc. cit,, p. 16.

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comme tout le monde sait, est une fonction vitale, et non un simple mouvement de dilatation et de contraction. »

Cette opinion, avancée par l’un des observateurs les plus justement estimés, a été combattue par la plupart des médecins et principalement par Bouillaud. En effet, l'observation a démontré que, même dans les cas où les malades succombent à une certaine distance d'un accès, dans un état apparent de calmeet de tranquillité, et non plus dans les anœoisses de l’orthopnée, Ja respiration n’en est pas moins fort incomplète, et qu’alors la mort a lieu par asphyxie. De plus, toutes les fois que la trachéotomie a été pratiquée dans une de ces périodes d’accalmie, on a vu les malades débarrassés de leurs principaux symptômes par le fait seul de l’arrivée plus libre de air dans les poumons. D’après Sestier (1), l'opinionde Bayle serait cependant adrnissible, en ce sens du moins qu’à la suite des efforts violents, répétés et souvent désordonnés de l’appareil respiratoire, et ici l’on doit comprendre non seulement les poumons, mais aussi les muscles respirateurs, cet appareil tombe bientôt dans un collapsus grave et même mortel, « comme on voit la prostration succéder à des convulsions générales et intenses, la syncope à de violentes palpitations, le coma à un délire aigu et prolongé, sans qu’on trouve toujours des lésions appréciables dans les

(1) Sestier. Loc. cit., p. 191.

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organes d’abord surexcités et plongés ensuite dans l'affaissement. »

Si cet état de calme trompeur se prolonge, si le médecin n'intervient pas malgré l’apparente facilité de la respiration, il arrive alors qu’une très faible quantité d'air pénétrant dans le poumon, une très petite partie de sang est artérialisé, et que les organes, étant trop fortement stupéfiés par l'afflux du sang noir, il n’est plus possible de leur rendre leur action normale.