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Le larynx n’est pas le sière exclusif de tous les troubles de la respiration que l’on voit se produire dans le cours de la tuberculose. Parfois les accès de dyspnée et de suflocation et même la mort par asphyxieou par syncope surviennent indépendamment de la phthisie laryngée; ces accidents peuvent être alors sous la dépendance d’un de ces cas d'adénopathie trachéo-bronchique suffisamment accusée, où les ganglions prennent un développement considérable et compriment la trachée et les bronches au point de les rendre imperméables à l'air. |

L'importance de cette altération des ganglions trachéo-brochiques, au point de vue des conséquences pathologiques qui en découlent, n'avait pas échappé à Cruveilhier (1). « Plusieurs faits, ditil, m'autorisent à admettre que la compression des premières divisions des bronches, au moment où elles pénètrent dans l’épaisseur des poumons, ne doit pas être étrangère à la mort par asphyxie d’un certain nombre d’enfants et d'adultes tuberculeux. On en sera convaincu si on éludie avec soin la racine des poumons tuberculeux, et si l’on suit les divisions bronchiques dans l'épaisseur des organes jusqu’à une certaine profondeur; on voit alors indépendamment des gros ganglions qui entourent les premières divisions bronchiques des ganglions plus petits qui pénètrent dans l'épaisseur dès poumons avec les divisions secondaires, tertiaires et quaternaires dont ils occupent les angles de bifurcation ;

(1) Cruveilhier. Traité d’anat. path. gén., t. IV, p. 640.

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si bien qu’ils aplatissent ces conduits et doivent les rendre difficilement perméables à l'air: les crises de suffocation de quelques phthisiques à une période peu avancée de la maladie peuvent tenir en partie à cette cause. » |

L'action compressive des ganglions hypertrophiés sur les tuyaux aériens, explique cette gêne dela respiration qui peut se montrer au moindre effort, augmenter par l’ingestion des aliments et dans le décubitus dorsal, et devenir même à peu près continue avec exacerbation. Au début, la dyspnée ne se montre qu'après un exercice violent ou prolongé ; plus tard, elle est presque habituelle, mais avec des intermittences el des rémittences fréquentes, qui semblent tenir à la compression des pneumogastriques ou des récurrents ; quelquefois elle prend ‘une intensité incroyable, au point de simuler des accès d'asthme ou d’angine de poitrine (Baréty) (1).

La dyspnée (Andral) (2) et l’asphyxie (Bazin) (3) peuvent être aussi rapportées, en partie au moins, à l’atrophie et à la compression des nerfs phréniques par le voisinage des ganglions tuméfiés et dégénérés. |

Mais les deux causes d’asphyxie les plus remarquables sont, d’une part la diminution du calibre de la trachée et des bronches, et de l’autre leur obstruction par le déversement dans leur intérieur du

(4) Baréty. loc. cit., p.192.

(2) Andral. Cliniques, t. III, vbs. 21.

(3) Bazin. Lecons sur la scrofule. 1861, p. 308.

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contenu des ganglions dégénérés (Stimmel, Rathery). Dans ces circonstances, la mort survient lentement ou rapidement : quand elle a lieu lentement, ses progrès peuvent être graauels, ou bien elle peut s’accroître par des accès de suffocation répétés; quand elle a lieu rapidement, elle suit ordinairement un accès. plus ou moins violent de suffocation (Baréty). 3

On peut aussi observer, dans l’adénopathie trachéo-bronchique, la mort par :syncope, et celle-ci est ordinairement la conséquence soit d’une compression. énergique exercée par les ganglions sur le pneumogastrique et déterminant sa paralysie, soit d’une compression rapide-et considérable des voies aériennes produisant en quelque sorte. leur occlusion instantanée. Ce dernier mode d’action & été signalé par Marchal (de Calvi).

Ainsi, dans les cas d’adénopathie trachéo-bronchique très prononcée, la mort arrive souvent avant que le chirurgien n’ait eu le temps d’intervenir. D'ailleurs, il faut bien. le dire, la trachéotomie serait presque toujours impuissante, et ne pourrait apporter au malade qu’un soulagement très faible; car. la cause de la dyspnée est généralement inaccessible aux moyens chirurgicaux.

LES LÉSIONS PULMONAIRES SONT-ELLES UNE CONTRE- INDICATION DE LA TRACHÉOTOMIE ?

Une question controversée qui a vivement préoc-

cupé les auteurs qui se sont occupés de la phthisie laryngée, est celle de savoir s’il faut pratiquer la trachéotomie sur des individus atteints d’une maladié incurable, telle que la tuberculose. Les avis sont partagés.

Quelques auteurs veulent qu'on opère quand même, parce que, disent-ils, il ne faut pas refuser à un malade, dont les souffrances seront diminuées par l'opération, ce palliatif qui doit encore le faire vivre quelques jours; d’autres, en présence de la terminaison funeste très fréquente de la phthisie laryngée, conseillent de ne pas compromettre la réputation d’une opération aussi délicate que la trachéotomie.

Plusieurs conditions peuvent se présenter: la tuberculose laryngée peut être la première manifestation de la diathèse, et devancer toute lésion appréciable des poumons, en un mot elle peut être initiale (Cruveilhier); elle peut être consécutive, e’està-dire accompagner la tuberculose pulmonaire bien franchement établie; les deux affections laryngée et pulmonaire marchent côte à côte. Enfin La phthisie laryngée ultime apparaît à la période de cachexie.

Pour ce qui concerne les deux extrêmes, l’initiale et l'ultime, il n’y a pas d’hésitation à avoir; s’il survient des accidents asphyxiques de cause laryngée, dans le premier eas, la trachéotomie est bien franchement indiquée, et elle est contre-indiquée dans le second. |

Dans la laryngite tuberculeuse initiale, en effet, n'a-t-on pas affaire à une affection pour ainsi dire exclusivement Jaryngée? Le larynx ne peut-il pas être envahi isolément comme tous les organes ? Pour MM. Gouguenheim, Schmidt, Stærck, Schnitzler, Masseï (1), la phthisie laryngée, et surtout la forme hypertrophique polypeuse (Ariza), serait même fréquemment susceptible de curabilité sous l'influence d’un traitement approprié et de bonnes conditions hygiéniques. Tous ces auteurs d’ailleurs prétendent avoir enregistré des cas de succès qui démontrent la possibilité de cette éventualité. Telle n’est pas l'opinion de M. Krishaber. Pour lui, la forme initiale ne l’est qu’en apparence, et toujours latuberculose: pulmonaire est coïncidente; la tuberculose du larynx est une affection fatalement mortelle, qui affecte même une marche beaucoup plus rapide que la tuberculose pulmonaire. Quoi qu'il en soit, l'état du poumon ne peut entrer en-ligne de compte ; il y a menace d’asphyxie, menace de cause laryngée ; la trachéotomie pare à cet accident, et peut laisser au malade encore des mois et même des années à vivre.

Chez un malade arrivé à la période de cachexie tuberculeuse, tout autres sont les conditions. Ce n’est pas la gravité de l'opération qui devrait la faire rejeter, mais bien l’intérêt du malade qui n’en retirerait aucun profit: il y a déjà chez lui l’as-

(4) in Comptes rendus du Congrès de laryngologie de Milan, 1880, séance du 3 septembre.

phyxie lente et progressive par le fait du rétrécissement considérable de son champ d’hématose, lorsque tout à coup survient l’accident laryngé qui amène uneasphyxie brusque. Qu'on enlève la cause de cette dernière, la mort n’en arrivera pas moins parles progrès de l’autre et cela à brève échéance. Nous pensons cependant que même dans ces conditions on est autorisé à pratiquer la trachéotomie, l'opération n’aurait-elle d'autre résultat que d'épargner au malade les angoisses de la suffocation. En pareil cas le médecin fera ce que lui dictera sa conscience. |

[l nous reste maintenant à nous demander s’il faut pratiquer la trachéotomie chez un homme franchement tuberculeux, mais qui n'est pas encore arrivé à la période de cachexie.

On ne peut répondre à cette question d’une façon catégorique. Isambert ne eroyait pas devoir refuser l'opération, lorsque les lésions pulmonaires, même étendues, élaient limitées à un seul poumon; mais il ne la faisait jamais s’il existait des cavernes aux deux sommets. |

[1 nous semble qu'il faut avant tout considérer l'état général, et que l’on doit pratiquer latrachéotomie s'il y a lieu d'espérer qu'elle fera bénéficier le malade d’une survie assez longue, mais dont on n’est pas capable cependantde fixer la durée. « Sans vouloir, dit Bæœckel (1) mettre en parallèle la thora-

{1) Bœckel. Nouv. diet. de méd. etde chir. pratiq., art. Larynx, L'XX, p.275.