SD

atteint son maximum. Mais, continue Trousseau, « la marche des accidents, leur intermittence, la prédominance de l’élément catarrhal nous disaient que nous avions affaire à une de ces gangrènes d’une espèce particulière, qui se distingue nettement de la gangrène pulmonaire de Laënnec. »

Thoinot (Manuel de Médecine, tome I, p. 131) s’étonne des différences parfois un peu théoriques que l’on a essayé d'établir entre la gangrène bronchique et la gangrène pulmonaire et, d’accord avec Strauss, conclue que « l’expectoration de la bronchite fétide peut offrir tous les caractères de celle de la gangrène vraie du poumon : l’aspect, la consistance, l’odeur, la séparation en trois couches, la présence des bouchons de Dittrich ; celle de débris pulmonaires est seule caractéristique de la gangrène vraie. »

Tous les auteurs ont insisté sur l’intermittence de la fétidité dans la bronchite fétide. L’expectoration peut être uniformément répartie dans le courant de la journée, mais certains malades vident leurs dilatations en trois ou quatre fois dans les 24 heures, mais eette expectoration devient graduellement abondante. De plus dans la bronchite fétide simple, sans bronchectasie, on a affaire à un individu atteint de catarrhe bronchique, la fièvre fait défaut.

Le diagnostic peut encore se compliquer du fait que « le processus gangréneux ne reste quelquefois pas limité à la muqueuse bronchique, mais s’étend au parenchyme pulmonaire déterminant des foyers de broncho-pneumonie. » Mais alors, l’état général s’en ressent aussitôt ; le malade prend un teint terreux et

jaunâtre, se couvre de sueurs incessantes avec une fièvre hectique qui peut atteindre 39° ou 40°, le pouls devient petit, inégal, atteignant 120 ou 140 pulsations ; la mort survient au milieu des phénomènes généraux de l’intoxication putride. En dehors de ces complications, les symptômes généraux sont bénins pendant une longue période ; la fièvre est nulle, l’appétit peut être conservé ; beaucoup de malades continuent de vaquer à leurs occupations, et ce qui frappe, c’est l’apparente innocuité de la maladie jusqu’à sa période ultime.

Dans la bronchectasie avec putridité du contenu, nous trouvons des signes communs à la gangrène : signes cavitaires, odeur de l’haleine et de l’expectoration, hémoptysies. Mais ici les crachats sont plus aérés, plus abondants ; ils ne renferment pas de débris pulmonaires et la marche de la maladie est différente : pas de fièvre ni d’amaigrissement notable.

Dans la tuberculose à la période des cavernes, nous retrouvons encore certains signes communs à la bronchectasie et à la gangrène : gargouillement, souffle cavitaire, pectoriloquie ; les hémoptysies se rencontrent souvent. Mais la marche de la maladie, les crachats nummulaires, la présence du bacille de Koch dans l’expectoration lèveront les doutes ; enfin a fièvre est constante.

Le diagnostic peut enfin être difficile entre la bronchectasie, la pleurésie putride interlobaire ouverte dans les bronches et la gangrène pulmonaire, En effet dans les pleurésies interlobaires qui sont des sortes de kystes pleuro-pulmonaires, un malade peut rendre

ob)

pendant quelque temps 200 ou 300 grammes de liquide purulent à odeur infecte ; ou peut trouver à la percussion de la submatité au niveau d’une scissure interlobaire avec des signes cavitaires à l’auscultation ; les symptômes généraux sont graves : petitesse et accélération du pouls, dyspnée, prostration, tendance à l’adynamie ; il y a mélange de signes pulmonaires et de signes pleuraux ; au début il n’y a que la limitation d’une zone mate entourée de zones plus sonores qui puisse faire soupçonner l’existence d’une telle affection. L’hémoptysie est encore un signe commun à la tuberculose pulmonaire, à la bronchectasie, à la gangrène pulmonaire.

Presque toutes ces pleurésies enkystées aboutissent à la vomique qui peut parfois être prédite à l’avance grâce à la fétidité de l’haleine qui la précède ; c’est surtout encore la marche de la maladie et des accidents aui guidera le diagnostic : les signes de la bronchectasie s’établissent graduellement et lentement ; dans la pleurésie interlobaire, les accidents sont plus brusques ; le liquide rendu par vomique est de suite abondant et diminue dans les jours qui suivent.

Une fois posé le diagnostic d’abcès ou de gangrène, une question extrêmement importante reste à résoudre : la localisation du foyer.

Différents moyens sont à notre disposition : ce sont l’examen physique, la ponction exploratrice et la radiographie.

Examen physique. — Les foyers purulents et gangréneux peuvent siéger à des profondeurs variables et, suivant les cas, les signes physiques sont différents.

ar tp

Quand le foyer est central, il peut n’y avoir aucun signe apparent ; en 1898, Rendu publia deux cas de ce genre. La pression peut quelquefois être douloureuse, mais les renseignements qu’elle donne sont vagues. La percussion et l’auscultation donnent de meilleurs résultats : matité limitée, bruit de pot fêlé dans des gangrènes superficielles et lorsque la cavité est en relation avec une ou plusieurs bronches. On perçoit souvent à l’auscultation un souffle, une diminution du murmure vésiculaire et quelques râles ou des signes cavitaires.

La surface de la paroi thoracique où apparaissent ces modifications de sonorité et ces bruits anormaux peut permettre quelquefois d'apprécier les dimensions d’une caverne ; l’abondance de l’expectoration peut aussi nous renseigner ; mais il y a des causes d’erreur.

Chez un malade de Tuffier qui rendait 300 grammes de pus par jour, on ne trouva qu’une petite caverne.

Nous avons vu qu’une caverne centrale, même volumineuse peut ne se traduire par aucun signe d’auscultation (Rendu) ; dans un cas de Kœærte, un morceau de tissu sphacélé empêchait la communication de la caverne avec le milieu extérieur, rendant impossible la production de bruit cavitaire. Dans le cas de développement considérable de la sclérose péricavitaire dont nous avons donné un exemple plus haut, des bruits relativement forts peuvent être transmis, même s’il n’existe qu’une petite caverne.

Il arrive aussi que le foyer d’auscultation ne correspond pas au foyer vrai ; le Professeur Delbet admet en effet que les bruits pulmonaires se propa-

— 63 — ; gent le long des bronches dans le sens du courant d’air inspiratoire et, d’après Tuffier, l’oreille vise généralement trop bas, sauf pour la partie haute du poumon où l’on vise trop haut.

Ponction exploratrice. — Cette méthode donne des renseignements précis dans certains cas ; il ne faut cependant pas lui accorder une confiance absolue, car dans un certain nombre d’exemples de gangrène ou d’abcès, la ponction peut être négative, soit à cause de la trop grande profondeur du foyer, soit parce que l’aiguille passe à côté de la caverne quand celle-ci est de petite dimension. Il arrive aussi que l’on ponctionne une petite cavité en laissant de côté une autre plus volumineuse dans le cas de foyers multiples.

Tuffier en 1894 sur 34 cas d’abcès du poumon relève six ponctions négatives, soit 17 0/0 ; puis sur 30 cas, sept négatives, soit 23 0/0. Chez les malades des Observations I et II, la ponction fut pratiquée et fut deux fois négative. Aussi faudra-t-il toujours faire la ponction exploratrice sous le contrôle de l’écran ; de cette façon, on obtiendra des résultats précis.

Mais si la ponction est précieuse, elle n’est pas sans danger ; elle expose le malade à des accidents infectieux (pleurésie purulente, phlegmon de la paroi) et mécaniques (emphysème sous-cutané, pneumothorax).

Radiographie. — Ta radiographie précédée de la radioscopie est d’un grand secours pour la localisation de ces foyers.

Au Congrès de Radiographie de Berlin, en 1905, Lenhartz rapporte les résultats de 35 cas où l’examen aux rayons X fut pratiqué ; les données sont d’accord

24 fois avec les signes stéthoscopiques, 10 fois elles rectifient le diagnostic et une fois seulement le résultat est négatif.

Otten rassemble 8 cas de gangrène, 2 abcès, 3 bronchectasies avec résultats positifs.

Mais l'interprétation de la radiographie n’est pas toujours aisée à cause de la confusion possible des ombres normales du poumon avec les ombres pathologiques. Plusieurs cas peuvent se présenter. Le cas idéal est celui où l’on a une ombre très nette au milieu du champ pulmonaire, mais ces cas constituent la minorité. On peut avoir une zone diffuse qui renferme une partie plus foncée «une ombre dans une ombre », ou bien une zone claire entourée de parties sombres. On admettra que le foyer siège au niveau de la zone elaire (caverne vide) ou au niveau de la zone sombre (caverne pleine), mais la caverne se projette souvent en sombre.

Chez le malade de l’Observation IL, la radioscopie du poumon gauche révéla une opacité avec espace clair au-dessus ; dans l’Observation VI, une tache opaque à la partie moyenne du poumon droit avec espaces clairs au-dessus et en dessous ; l’interprétation était donc facile dans ces deux cas.

Weil cite un bel exemple de radioscopie ; chez un de ses malades, l’examen révèle à l’extrémité de la bronche droite un espace clair de la dimension d’une mandarine, à contour sombre ; à sa partie inférieure, une ligne horizontale répond à un niveau liquide. Il put suivre par la suite, sous le contrôle de l’écran,