CHAPITRE IV

Symptomatologie et diagnostic.

La suppuration et la gangrène du poumon offrent un certain nombre de caractères semblables, surtout à la période de début.

Généralement, l’attention est attirée sur une pneumonie qui, au lieu de guérir, présente une défervescence incomplète où une baisse légère de température suivie de recrudescence. D’autres fois, c’est une broncho-pneumonie dont on n’aperçoit pas la fin, à foyers multiples ; il est des cas enfin où rien ne peut faire prévoir l’apparition de ces complications. Le médecin sera mis en éveil s’il a affaire à un prédisposé tel que nous l’avons défini plus haut.

Dupré comparant les abcès pulmonaires aux abcès du cerveau, du foie, ete., fait remarquer ( la longue tolérance du parenchyme pour l’abcès qui reste une lésion silencieuse tant qu’il ne touche pas à l’enveloppe séreuse de l’organe (méninges, péritoine, plè-

We Vue

vres) et qu’il respecte les gros tractus fonctionnels qui en émanent (gros vaisseaux, bronches) ». De sorte que la lésion, après avoir évolué sournoisement, se traduit tout à coup par une vomique précédée d’une élévation de température quand l’abcès s’est formé après la défervescence.

On note aussi l’apparition d’une douleur intra-

* thoracique localisée, une fièvre irrégulière, des sueurs, des frissons, des crachats devenant muco-purulents, à odeur forte.

Au niveau du foyer apparaît une zone de submatité fixe plus ou moins étendue et l’auscultation peut révéler des râles de congestion provenant de la zone entourant l’abcès ; en somme, les signes physiques n’ont

rien de bien caractéristique.

Chez le malade de l’Observation I, la température n’a pas attiré notre attention, car au moment de l’apparition des crachats à odeur forte qui pouvaient faire soupconner une complication suppurée, le thermomèêtre n’était qu’à 38°. Dans l’Observation IT, au contraire, le début a été marqué par une élévation de température (39°5) suivie de vomique.

Dans la gangrène pulmonaire, les symptômes sont très variables. Elle est précédée parfois par un malaise vague, de la fièvre et une toux persistante, Quelquefois le début est brusque, avec frissons, point de côté violent, toux pénible, vomissements, dyspnée très vive : nous avons noté chez plusieurs de nos malades jusqu’à 68 respirations par minute.

Dans les Observations VII et VIII, le début fut

marqué par une élévation brusque de la température (40°2 et 39°5). Quelquefois, il n’y a pas d’ascension notable. ,

Dans un cas de pneumonie (Obs. IX), la déferves. cence fut incomplète et suivie d’une élévation de tem: pérature à 39°. Mais nous avons noté ce fait que, si l’état général affecte toujours une grande gravité, les signes physiques sont la plupart du temps peu accusés : submatité avec diminution du murmure vésiculaire, souffle avec râles, douleur à la percussion ; en somme, il y a disproportion entre la gravité des symptômes généraux et le peu d'importance des signes physiques.

D’autres fois, rien ne peut faire prévoir cette complication et il nous semble qu’il en est ainsi pour le plus grand nombre des cas. à

€ Un individu est pris de frissons, de nausées, de vomissements ; puis aux troubles gastriques se joignent des symptômes pulmonaires : Ja toux, la dyspnée et la douleur. On ausculte et l’on trouve un léger frottement pleural, des râles bronchiques disséminés, un souffle de congestion ou de broncho-pneumonie. La fièvre est modérée et l’état général est sans grande signification spéciale, Au début, la maladie simulait une infection mal définie, mais le dénouement ne se fait pas attendre, En effet, le malade est pris d’accès d’oppression, de quintes de toux, et s’il y a communication entre le foyer gangréneux et une bronche, le malade rend des crachats noirâtres, abondants, méiangés de sang et extrêmement fétides. On comprend alors qu’il s’est formé dans le poumon un foyer gan-

oréneux qui vient de s’ouvrir dans une bronche » (Dieulafoy).

Cette période indécise du début peut durer quelques jours ; mais après un laps de temps relativement court, de nouveaux symptômes apparaissent qui vont lever les doutes. Le malade accuse parfois un goût de plâtre humide dans la bouche ; son haleine est forte et prend une odeur fétide ; cette fétidité peut être

intermittente (Obs. V) et constituer pendant quelque

temps le seul signe de gangrène. Puis cette fétidité est continue et les crachats prennent aussi ce caractère. L’expectoration peut se faire par vomique, mais le plus souvent, le malade rejette abondamment et d’une façon continue des crachats fétides, jusqu’à 200 et même 500 grammes par jour (Obs. VI, IX) ; ils peuvent être plus abondants à certains moments de la journée (Obs. X) ; pas de règle précise par conséquent.

Ces crachats qui au début étaient muqueux ou mucopurulents, changent d’aspect au moment de l’apparition de la fétidité ; ils deviennent brunâtres ou grisâtres, sanguinolents. Traube étudia les caractères de cette expectoration. Dans le crachoir, elle se sépare en trois couches : une première, superficielle, spumeuse avec du muco-pus ; puis une seconde, transparente, tenant en suspension des flocons de mucine. Enfin, au fond une troisième couche qu’on peut appeler couche symptomatique formée de pus opaque, épais, grumeleux renfermant des fragments de parenchyme pulmonaire : leucocytes et hématies altérés, granulations albuminoïdes et graisseuses, pelotons brunâtres

répandant quand on les écrase une odeur fétide (bouchons de Dittrich) et constitués par des cristaux d’acide margarique solubles dans l’éther, de grosses gouttelettes graisseuses et des bactéries ; quant aux fragments noirâtres de tissu pulmonaire, ils renferment les fibres élastiques.

Après l’évacuation du foyer à travers les bronches apparaissent des signes nouveaux, signes cavitaires : bruit de pot fêlé, râles muqueux à grosses bulles, gar- , gouillement, souffle amphorique, pectoriloquie, râles de congestion entourant la caverne (Obs. III, VII, VIIT, IX). On peut encore entendre, quand le processus s'étend à la plèvre, des frottements ou percevoir des signes d’épanchement (Obs. VIT). Cette période de fonte pulmonaire et de rejet a une durée variable ; certains malades vident leur foyer pendant quelques mois (Obs. X, IV, V), d’autres pendant quelques semaines (Obs. VII, VIII) ou quelques jours (Obs. VI).

Pendant toute cette période d'état, la fièvre reste souvent élevée, la toux fréquente, pénible, l’appétit a disparu complètement, l’amaigrissement peut être ‘considérable ; les urines sont rares, chargées ; de l’albumine peut y être décélée. Puis, si la guérison ne survient pas, le malade se cachectise de plus en plus, la température prend une allure septicémique et il meurt d'insuffisance pulmonaire ou d'infection généralisée, à moins qu’une complication ne l’emporte auparavant (hémoptysie chez le malade de l’Observation IV).

Nous avons vu l’imprécision des signes du début

er da

dans la gangrène pulmonaire et Dieulafoy n’insiste pas sur la raison pour laquelle le diagnostic est presque impossible à cette période. Le processus gangréneux n’est pas en effet une entité morbide ayant son évolution propre, c’est au contraïre, dans les cas qui nous occupent, un élément surajouté ; le processus infectieux initial : pneumonie, broncho-pneumonie, etc., continue son évolution par dessous ; les symptômes se superposent, se mêlent, de sorte qu’on ne peut assigner ce qui revient à la gangrène dans le cortège äes symptômes généraux et des signes physiques. Le symptôme qui le premier attire l’attention : est la fétidité de l’haleine précédant souvent celle des

- crachats : le caractère de l’expectoration lève les der- ? \

niers doutes.

Mais il est des cas où la fétidité fait défaut ; chez les diabétiques tuberculeux, Monneret et Charcot ont observé une forme particulière non fétide de la gangrène pulmonaire qui d’après Lebert serait fréquemment curable ; le foyer de sphacèle peut aussi ne pas s’ouvrir dans une bronche ; chez les enfants, la fétidité de l’haleine manque dans les deux tiers des cas, les crachats font défaut au-dessous de 4 ou 5 ans.

Le diagnostic peut encore s’égarer du fait que plusieurs affections pulmonaires peuvent présenter les mêmes caractères de fétidité qui peut être extrême, comme dans la bronchite rater avec ou sans dilatation des bronches.

Briquet et Dittrich en 1850, puis Lasègue étudièrent le produit de sécrétion dans le cas de gangrène des extrémités bronchiques au cours de la bronchectasie

et ont signalé qu’un seul symptôme semble différencier cette affection de la gangrène pulmonaire vraie : dans la première ( l’élément catarrhal est prédominant, l’expectoration extrêmement abondante marque toujours le début des accidents ; si elle ne se présente pas avec des caractères vraiment spécifiques, soit au simple aspect, soit à l’examen du microscope, elle ne ressemble pas non plus exactement à ce qu’on observe dans les autres formes. Tandis que dans les gangrènes avec large fonte des tissus, les matières expectorées en masse prennent d’ordinaire un aspect de détritus animaux tout spécial, ici le mucus constitue la presque totalité des crachats et leur fétidité est à peu près le seul indice. » ;

Traube publiant une monographie sur les bronchites fétides admet qu’elles se terminent fréquemment par gangrène pulmonaire, mais il montre que dans le cas de sphacèle bronchique, l’expectoration ne renferme pas de débris de parenchyme pulmonaire ; dans le cas de gangrène du poumon, elle en contient toujours.

Dieudonné (Thèse de Paris, 1888) écrit : « Dans la bronchite fétide, la fétidité est moins prononcée que dans la gangrène pulmonaire. »

Mais Trousseau a cité le cas d’une malade atteinte de bronchite chronique qui soudain « rendit des crachats d’une fétidité si pénétrante que la religieuse du service fut obligée de tenir constamment ouverte les fenêtres voisines de son lit... Son haleine et les matières de l’expectoration répandaient en effet une odeur gangréneuse insupportable. » Ces signes, on le voit, Sont ceux d’une gangrène vraie où la fétidité