HE TRE

diagnostic de la collection implique son ouverture immédiate.

En Allemagne, Quincke, Lenhartz recommandent d’intervenir le plus tôt possible, même avant le stade de suppuration. Ils introduisent une mèche au point atteint et le pus collecté ensuite trouve une voie d’évacuation toute préparée.

Kærte est plus modéré et pense qu’il faut traiter médicalement toute cavité dans laquelle ne se produit pas de décomposition.

Fraenkel dit que les abcès consécutifs à la pneumonie ont une tendance‘à la guérison spontanée, tandis que ceux consécutifs à la grippe doivent être opérés.

En pratique, la gangrène diffuse, la multiplicité et la bilatéralité des foyers, la broncho-pneumonie du côté sain, le mauvais état général sont des contreindications à l’intervention. Chez nos malades, la mort est survenue chaque fois dans le cas de foyers multiples (Obs: ITT, V, VIII).

Cayley et Lawson en 1869, Schmidt en 1880, Bull en 1881 et Truc en 1885 furent des premiers à intervenir. Depuis, la méthode s’est généralisée et les suppurations et les gangrènes sont tombées dans le domaine chirurgical.

Méthodes opératoires. — On a donné le nom de preumotomie à l’opération qui consiste à aller ouvrir un foyer suppuré ou gangréneux du poumon.

Jusqu'à ces dernières années, les chirurgiens n’intervenaient que lorsqu'il existait des adhérences pleurales (Truc) ; on pouvait éviter ainsi le pneumothorax

et l’infection ; aussi certains chirurgiens n’opèrent-ils qu'après avoir suturé les feuillets pleuraux.

A la suite des recherches de MM. Quénu, Tuffer et Hallion, les appareils à pression et les chambres pneumatiques sont devenus d’un emploi courant en Allemagne. Mais lorsqu’aves les méthodes ordinaires, le pneumothorax est produit lentement, il est assez bien supporté par le malade : aussi l’emploi de ces appareils ne s’est-il pas généralisé,

L'opération peut se décomposer en trois temps : thoracotomie, traitement de la plèvre, ouverture du poumon.

Premier temps. — L'ouverture du thorax selon Truc, Heydenreich, Tuffer, Quincke, Lenhartz doit être large pour assurer un drainage complet. La résection doit être également étendue « il vaut mieux réséquer deux côtes de trop qu’une de moins » disait Thiriar au Congrès de 1888. On peut sans grand inconvénient réséquer deux ou trois côtes, ce qui permet d’obtenir un volet d’une superficie appréciable.

Deuxième temps. — Nous avons vu plus haut que certains chirurgiens n’opéraient que lorsqu'il existait des adhérences ; Quincke, Lenhartz, Prütz, en Allemagne, Delanglade, en France, opéraient toujours en deux temps et créaient artificiellement des adhérences quand elles n’existaient pas (caustiques, ignipuncture, tamponnement, suture).

Il est certain que les adhérences Sont une condition heureuse pour le chirurgien, mais celles qui sont provoquées artificiellement ne sont solides qu’au bout d’un temps assez long pendant lequel les risques de

nr LE en

complications ne font qu’augmenter. Pour ces raisons, de nombreux chirurgiens : Péan, Roux et la majorité des chirurgiens français opèrent en un temps. Tous nos malades furent opérés suivant cette méthode. :

Troisième temps. — La ponction exploratrice rendra à ce moment de grands services, car l’aiguille servira de guide au bistouri ou au thermocautère, Terrier préconise le premier quand le poumon est scelérosé (hémorragie moins abondante dans ce cas) ; beaucoup préfèrent le thermocautère, car il évite les hémorragies et ne laïsse pas de surface cruentée par où pourraient se résorber les produits septiques du foyer pulmonaire.

Les premiers chirurgiens pratiquaient des lavages antiseptiques du foyer ainsi ouvert. À l’heure actuelle, on rejette cette pratique à cause des accidents réflexes graves qu’elle peut provoquer.

On à cherché aussi à modifier les paroïs caverneuses à l’aide d’antiseptiques : iodoforme (Quincke), attouchements au chlorure de zinc, au nitrate d’argent, à la teinture d’iode, baume du Pérou (Kærte). L’oxygène fut employé par Tuffier et Gosset avec assez de succès.

Nous avons vu qu’un certain nombre de chirurgiens redoutaient l’apparition du pneumothorax opératoire. M. de Verbizier (Société Méd. Hôp., 19 décembre 1918) fait la relation intéressante d’un cas de gangrène pulmonaire consécutive à une pneumonie grippale traitée et guérie par pneumothorax artificiel. La radioscopie avait montré la présence d’une

caverne. Sous le contrôle de l’écran, il injecte une première fois 200 centimètres cubes d’air dans la plèvre ; la pression au manomètre est de + 1. Le poumon se décolle du diaphragme et du gril costal ; le malade évacue une grande quantité de pus.

L'état s’étant aggravé de nouveau, une deuxième insufflation de 800 centimètres cubes d’air est pratiquée ; la pression est de + 4. Le pneumothorax est complet, le poumon se rétracte et la poche se vide par une véritable vomique. Ce traitement semble en effet le plus rationnel, mais il faut qu’il n’y ait pas d’adhérences pleurales, que le poumon se laisse comprimer et que le drainage bronchique soit suffisant.

Suites opératoires et complications. — Dans les cas où la collection s’est bien vidée et où le drainage est parfait, surtout dans l’abcès du poumon, la température baisse assez rapidement, l’expectoration perd son caractère de fétidité (Obs. IT, VI, IX). Quand les crachats demeurent fétides ou le redeviennent après une période de rémission, c’est qu’il existe un deuxième foyer méconnu ou qu’il y a rétention au niveau du premier foyer (Obs. III). Après quatre ou cinq jours, si la suppuration diminue, on enlève les : mèches pleurales ou pulmonaires et l’on a soin de tamponner la plaie extérieure pour empêcher la cicatrisation trop rapide.

L’hémorragie est une complication fréquente à tantôt peu abondante ou tantôt foudroyante. Elle peut se produire au moment même de la pneumotomie ou

au cours du traitement post-opératoire par suite de

DUT ee

la chute d’une escarre. Les accidents septiques sont aussi une des causes de la mortalité post-opératoire ; ils se manifestent du côté de la plèvre : pleurésie purulente, abcès pleural, ou bien la résorption des produits gangréneux provoque des accidents de septicémie qui emportent rapidement le malade. Il peut survenir une néphrite, des phlegmons à distance, des broncho-pneumonies, abcès du cerveau, etc. Le malade opéré est donc guetté par des complications graves ; la guérison dépend surtout de la précocité de l’intervention, au moment où le mal est encore . limité et l’état général satisfaisant.

Résultats opératoires. — En 1897, Tuffier présente une statistique de 72 cas de gangrène pulmonaire opérés avec 40 0/0 de mortalité et 44 cas d’abcès pulmonaires avec 23 0/0.

En 1902, Garié et Sultan sur 122 cas trouvent 34 0/0 de mortalité. Lenhartz en 1906 sur 60 cas trouve 35 0/0, mais il opéra des malades porteurs de cavernes tuberculeuses, de bronchectasies ; abstraction faite de ces cas, il en reste 46 avec 8 morts, soit 28 0/0. Dans sa thèse (Paris 1910), Picot rapporte les résultats opératoires de 149 pneumotomies avec 105 guérisons et 44 morts, soit 30 0/0 de mortalité. Leitz sur 11 opérations eut 3 décès, soit 7 0/0. Lopez sur 14 opérations, 1 décès, soit 7 0/0. Richerolle, 5 décès sur 16, soit 31 0/0. Taufert, 0 décès sur 5.

Si nous comparons ces résultats avec les statistiques de Lebert, Bonome qui donnent 76 0/0 de mortalité et de Kissling qui donne 80 0/0, on voit de suite

Mr se

quels avantages peut recueillir le malade, quelle satisfaction le chirurgien, grâce à l’introduction de la pneumotomie dans la pratique chirurgicale.

Dans les cas qui nous concernent, nous avons trouvé :

Mort : 3 Guérison : 2 5 non opérées { Mort : 3 (Mort : 1 | Guérison : 1

(50 érées avec 8 gangrènes dont P

et 2 abcès opérés avec

Nous n’essayerons pas de dresser la moindre statistique avec ces chiffres, mais il ressort nettement que l’intervention abaisse singulièrement le taux de la mortalité.

Chez le malade de l’Observation IL l'intégrité des différents organes, sa jeunesse relative étaient un appoint favorable à l'intervention ; celle-ci fut pratiquée deux mois après le début d’une broncho-pneumonie traînante ; une vomique antérieure avait déjà soulagé le malade ; l'évacuation du pus s’acheva par une deuxième vomique post-opératoire et la guérison survint un mois plus tard.

Le malade de l’Observation VI était Jeune aussi, sans tares héréditaires ou personnelles ; il rejette des crachats fétides 10 jours après le début d’une broncho-pneumonie ; opéré 10 Jours après l’apparition de la fétidité ; convalescent un mois et demi après l'intervention,