I. — TRANSFUSION DIRECTE

1° Suture vasculaire directe. — Carrel a décrit une technique de suture directe ; les deux vaisseaux sont réunis bout à bout à l’aide d’un surjet à la soie fine.

2° Anastomose par canules. — C'était le procédé utilisé avant 1914. On retourne l'extrémité de l'artère sur la face externe d’une canule et on fait pénétrer celle-ci dans la lumière de la veine choisie, tel est le principe. La canule d’Elsberg était l'instrument préféré, elle était taillée en cône et son calibre réglable par une vis; quatre petits crochets orientés en arrière maintenaient l'artère éversée sur elle.

La technique était simple : anesthésie à la cocaïne; sujets couchés sur deux tables perpendiculaires pour obtenir le parallélisme de la jambe de l’un et du bras de l’autre. Dissection de l'artère radiale ; ligature du bout distal ; oblitération provisoire de l’extrémité proximale à l’aide d’une pince à pression douce (pince de Carrel ou de Frouin); prise de l'artère soit à l’aide d'une petite fente, soit avec le dilatateur de Dehelly jusqu’à ce qu'elle soit fixée sur les crochets de la canule; vérifier la perméabilité de l'artère en relâchant la pince ; choix de la veine du receveur (saphène interne); dissection de cette veine qui viendra coiffer le sommet de la canule (garnie de l'artère) on la fixe par un catgut. Bien entendu, le bras du donneur et la jambe du receveur sont en contact et dans une position telle que le sang s'écoule dans la veine avec une direction centripède ; la veine bat sous l'œil et Le doigt.

Tuffier se servait de tubes en argent, renflés aux deux extrémités, de 3 centimètres de long et de 2 millimètres de diamètre ; ils sont conservés asepliques dans la paraffine stérillisée, à 130° pendant cinq minutes, pour éviter la coagulation ; le tube est introduit dans une suture oblique ou en coin, de l'artère radiale qui a été liée au-dessous de lui; une extrémité est fixée et liée à l'artère ; l’autre, après remplissage du tube par le sang est liée à la veine ; l'opérateur imbibe l'artère de vaseline ou de sérum de Ringer.

Durée : maintenir les deux membres accolés pendant vingtcinq à trente minutes; il est très difficile d'évaluer la quantité de sang qui s’écoule ; on compte que 5 à 600 grammes de sang s'écoule en une demi-heure.

Bérard a décrit une technique simple en 1915.

On peut se rendre compte facilement que toutes ces méthodes de transfusion directe présentent de grandes difficultés techniques, qui restreignent considérablement son emploi.

Il yaen plus d’autres objections plus graves et qui sont inhérentes à la méthode. D'abord, il est impossible de mesurer

la quantité de sang qui a passé du donneur au receveur,

Le dommage infligé au donneur est trop important. Son artère radiale doit être dénudée au travers d’une incision assez large et doit être liée à la fin de l’opération.

L'opération est donc chose importante pour le donneur. La mutilation qui en résulte n’est pas à négliger et dans tous les cas, un donneur ne peut pas servir plus de deux fois.

En second lieu, l’intervention est délicate et nécessite une salle d'opérations avec deux tables, aménagées convenablement et hélas, bien souvent, les sujets qui ont besoin d’une transfusion ne peuvent être transportés sans danger.

Enfin, il peut arriver que l'artère radiale soit d’un calibre trop petit pour être anastomosée et alors toute la préparation a été inutile. Quelquefois aussi, il est arrivé que la ligature finale entraïînait la gangrène de la main, à cause de l’inexistence d'anastomoses, ce qu’on ne peut prévoir.

Tout semble donc rejeter ce procédé de transfusion directe qui n’a plus guère actuellement qu’un intérêt historique.

Il. — TRANSFUSION INDIRECTE DU SANG PUR

Il y a deux grandes méthodes de transfusion du sang pur, c'est-à-dire du sang n'ayant reçu aucun anticoagulant.

Un premier procédé consiste dans l'emploi de seringues, un second utilise le tube paraffiné. Nous allons décrire successivement ces deux méthodes.

Procédé des seringues de Lindeman. — Il tombe sous le sens que si le rang peut être pris dans la veine du donneur à l’aide d’une simple seringue de verre et réinjecté rapidement dans la veine du récepteur avant que la coagulation n’ait eu le temps de se produire, alors la transfusion de la quantité de sang désirée pourra se faire simplement de cette façon.

La quantité de sang transfusé sera connue par le nombre de

seringues qui auront été successivement remplies et vidées.

Cette méthode a été employée, pour la première fois, en 1892, par von Ziemssens. On n’y prêta guère atténtion et elle fut vite oubliée. En 1913, Linpeman en améliora la technique et il devint le véritable champion de cette méthode, arrivant à transfuser des quantités considérables de sang par ce moyen.

Ce procédé a le grand avantage de ne nécessiter aucun appareil spécial. IInécessite cependant un grand nombre de seringues et plusieurs assistants pour laver chaque seringue dans du sérum physiologique après son emploi, pour empêcher la coagulation, Lindemannse servait de canule-trocarts larges; une pour la veine du donneur, l’autre pour celle du récepteur.

L'opérateur alors emplissait la première seringue de sang, la passait rapidement à un aide qui injectait le sang au receveur. On empêchait le sang de s'échapper de la canule en pinçant simplement avec le doigt un petit tube caoutchouté qui était monté sur l’embout de la canule.

Le premier aide passait ensuite la seringue au second qui la lavait dans du sérum physiologique et la repassait à l’opérateur, et ainsi de suite. Six seringues de 20 centimètres cubes, en marche suffisaient. Le procédé était certain et avec un opérateur et des aides entraînés, la méthode était presque parfaite.

De ce principe si simple, naquirent une foule de procédés qui eurent la prétention de n'employer qu’une seule seringue.

Unger emploie une seringue munie d’un robinet à 3 voies et pour empêcher la coagulation, envoie alternativement, à l’aide d’une seconde seringue, du sérum physiologique chez le donneur pendant qu’il injecte le sang au receveur.

Oehlecker emploie un robinet à 2 voies, muni de 2 tubes, un pour la veine du donneur, l’autre pour celle du receveur; il change de seringue chaque fois qu’il la manœuvrée une fois, la lave dans le sérum physiologique et recommence.

D'autres procédés (Kush, Jubé), dits sans soupapes, prétendent transfuser du sang et le préserver de la coagulation par

une simple lubrification à l'huile de paraffine, ou même sans aucune lubrification du tout, en se basant seulement sur la vitesse avec laquelle leur appareil débite.

Nous reviendrons tout à l'heure, sur ces procédés.

Procédé du tube paraïfiné. — Le principe de cette méthode

Fig. 5. — Tube de Kimpron et Browx.

est basé sur l'emploi d’un réceptacle paraffiné dans lequel on recueille le sang, de telle sorte que la coagulation estempêchée ou tout au moins grandement retardée,

La forme du réceptacle a été plus ou moins modifié par différents auteurs, mais les caractères prineipaux en sont lesmêmes.

Le tube, connu sous le nom de tube de Kimpton et Brown, est représenté ci-contre. C’est un tube de verre pouvant contenir 500 cenüimètres cubes terminé à sa partie inférieure, par un bec, une canule en bec de cygne. Ce bec est destiné à être introduit dans la veine et est assez large pour permettre au sang de s'écouler librement.

A la partie supérieure, se trouve un petit tube auquel on peut attacher la soufflerie du thermocautère.

L'ouverture supérieure est fermée par un bouchon de liège.

Le tube est d’abord stérilisé à l’autoclave et doit alors être parafliné à l'intérieur. Tout le succès de la méthode dépend de la régularité du revêtement interne qui doit être parfait depuis le bec jusqu'au sommet. Sila moindre surface de verre est nue, dans le bec par exemple, on échouera.

Le paraffinage de ce grand tube est relativement difficile et on n'y arrive qu'avec un certain entraînement.

La difficulté réside dans ce fait qu'il ne faut pas oblitérer la lumière du bas, relativement étroite, du tube. Donneur et receveur peuvent ne pas être côte à côte, mais autant que possible, doivent être dans la même chambre. Les veines doivent être dénudées sous anesthésie locale.

La manœuvre de cet appareil se comprend aisément.

Quand la congestion du bras a été obtenue à l’aide d’un garrot, le bec du tube est introduit directement dans la veine qu’un coup de bistouri a ouverte. La pression du sang est assez forte pour lui faire emplir le tube sans qu’on ait besoin de faire le vide.

Quand la quantité de sang est jugée suffisante, le tube est retiré, le bec est oblitéré avec le doigt. Un aide lie la veine du donneur. L'opérateur doit alors, sans délai, porter le tube au receveur. La veine doit être dénudée comme précédemment. Le doigt quitte le bec du tube qu’on introduit dans la veine. Un peu de pression, à l’aide de la soufflerie, est nécessaire pour injecter le sang. On doit prendre grand soin, à la fin de l’opération, d'éviter le danger de l’entrée de Pair sous pression dans la veine du malade. Le tube vide on l’enlève et on lie la veine et on suture la plaie des donneur et receveur. Ce procédé est excellent dans les mains des hommes expérimentés. C'est le seul employé actuellement à Cleveland Clinic, où des milliers de transfusions ont été pratiquées. La technique m'a été apprise par Mr William Goff.

Depuis plus d’un an, la question de la transfusion du sang pur est l’objet de toutes nos recherches. Nous avons essayé, ou vu appliquer, la plupart des procédés. Le but que nous avons poursuivi est le suivant : transfuser du sang strictement pur el non altéré, depuis 50 jusqu'à 500 centimètres cubes et plus, suivant chaque indication, sans faire plus de mal au donneur et au récepteur qu'une simple ponction veineuse. (Donneur et

récepteur pouvant à la rigueur se trouver dans des chambres séparées.)

Dans nos propres observations, il nous est apparu :

a. Que la simple lubrification à l'huile de paraffine n’était pas suffisante, par elle-même, à empêcher la coagulation et qu'il fallait lui adjoindre un support de paraffine solide. Les globules rouges, au contact du verre, s’hémolysent *.

b. Que les tubes de caoutchouc étaient une cause de coaqulation ne pouvant être qu’imparfaitement paraffiné (lhuile de paraffine dissout le caoutchouc) et de réactions post-opératoires.

Transfuser du sang pur ne veut pas dire seulement sang non coagulé.

Certes, le procédé de Kimpton, remplit toutes ces conditions. À part certaines petites difficultés d'ordre technique, telles que le paraffinage complet du tube et la dénudation des veines du donneur et du receveur, ce qui est tout de même un inconvénient, il est parfait, surtout entre les mains de ceux qui en ont l'habitude.

Le procédé de Lindemann est bon, luiaussi, mais il nécessite plusieurs aides et de nombreuses seringues, ordinaires, c’est entendu, mais qui ont le défaut de ne pouvoir être paraffinées et doivent être lavées chaque fois.

n’en est plus de même des procédés, dits de veine à veine, où, comme dans celui de Unger, on doit constamment envoyer un courant d’eau salée chez le donneur et le receveur, alternativement ; où comme dans celui de Oehlecker, on doit changer constamment de seringue et alors on ne voit pas lutilité de la connexion du donneur et du receveur, si ce n’est qu’elle est une inutile complication. Ou enfin, comme dans les procédés automatiques, dits sans soupapes, sans rinçage perpétuel à l'eau salée, le piston toujours en contact du sang déshabille rapidement le corps de pompe de sa petite couche d'huile de paraf-

1. W. O0. Fenn. Hémolyse des Frythrocytes en contact avec le verre. J. Exp. Méd. 1922, t. 35, p. 274.

fine et il faut compter sur la vitesse pour éviter sa coagulalion, ce qui est dangereux et ne permet pas d'éviter les accidents d'ordre humoral ou anaphylactique, dont il faut toujours se mélier. De plus, la plupart de ces appareils emploient des tubes de caoutchouc pour leurs connexions. Ajoutons, enfin, qu'il est assez désagréable, pour le donneur, de se trouver en relation directe avec un patient qui peut être tx ex/remis ou peut même mourir pendant l'opération.

Ceci dit, le procédé qui nous a paru le plus apte à réaliser la transfusion du sang physiologiquement pur, est celui que nous allons décrire maintenant sous le nom de :

Procédé de l’ampoule à renversement (technique personnelle du sang pur artérialisé).

Instrumentation. — L’instrumentation comprend essentiellement une aiguille spéciale coudée destinée à permettre la prise

du sang au donneur, une ampoule convenablement graduée servant à recevoir directement le sang ainsi prélevé, et enfin, un trocart d'injection qui s’adapte sur un embout rodé spéciament prévu sur l’ampoule et permet l'injection du sang au récepteur; le tout étant complété par une soufflerie facilitant cette injection.

Les dessins de Dupret donnent le détail des divers éléments de l’appareillage.

La figure 6 représente l'aiguille à prise de sang et le trocart d'injection.

La figure 7 est une vue en élévation de l’ampoule graduée, disposée horizontalement comme pour la réception du sang.

Par le petit embout rodé arrivera l'oxygène envoyé à l’aide de la soufflerie raccordée au ballon doxygène par l'intermédiaire d'un court tuyau de caoutchouc.

Ainsi qu'on le voit sur la figure 5 l’aiguille à prise de sang comporte à une extrémité un bec aigu et biseauté destiné à être piqué dans la veine du donneur et, à son extrémité opposée, une partie recourbée.

Dans la partie médiane, l'aiguille présente un index dirigé

en sens opposé de la pointe du bec et permettant d'assurer la bonne orientation de ce bec lorsqu'il est enfoncé dans la veine du donneur.

Cette aiguille est longue de 18 centimètres, son calibre est de 30 dixièmes de millimètre sur toute sa longueur — elle ne possède aucun embout et n'occasionne jamais de coagulation (elle doit être conservée dans une solution d'éther paraffiné à saturation et doit toujours être aiguisé après chaque emploi.)

L'ampoule qui est représentée sur la figure 7 comporte sur son corps une graduation horizontale allant jusqu'à 400 centimètres cubes, elle présente en outre, à l'une de ses extrémités, un col ouvert, de section relativement large, et à son autre extrémité, un embout rodé destiné à l'adaptation directe du trocart lors de l'injection au receveur.

Dans le col peut être adapté un bouchon en caoutchoue, tra-

versé par une tubulure en verre qui est pourvue d’une olive remplie de coton stérilisé et dont l’extrémité est reliée par un tube en caoutchouc à une soufflerie à poire de modèle courant. Le trocart-aiguille a 18 millimètres d'épaisseur, il est utilisé pour le récepteur, et s'adapte d’une façon parfaite au petit embout rodé de l’ampoule.

Enfin il faut encore :

Un ballon d'oxygène ; Un bistouri ; Une pince à disséquer ; Une sonde cannelée ; Une solution de novocaïne ; Une seringue de 1 centimètre cube ; Un tube vaseline stérilisée ; Un sphygmomanomètre ; Des ampoules de 30 centimètres cubes d'huile de paraffine ou mieux du mélange anti-coagulant suivant :

Hnniertle DArATIDe ne eo re ose 1'litre: AA ae le ml etes 2 00STAMIMES:

AOL DHANC PE UE Les Neue Der 20) —

Préparation du matériel : stérilisation de l’ampoule par la chaleur sèche de préférence, ou encore par l'alcool à 90°.

Le paraffinage intégral est rendu facile grâce à l’embout rodé qui est relativement large. Il faut très peu d'habitude pour acquérir le tour de main nécessaire pour obtenir un revêtement

parfait.

La meilleure mixture à employer est la suivante : PaArRiANe RO a AipArlies; SAR es sen es see it à A LUE NASCIINOR EEE ne ide Nul Darfties

(La stériliser à l’autoclave dans un petit récipient avec cou-

vercle.) Au moment de l’emploi, faire fondre au bain-marie de préfé-

rence, Chaulfer légèrement l'ampoule en la passant plusieurs fois au-dessus de la flamme d'une lampe à alcool. Verser la mixture fondue dans l’ampoule.

La première chose à faire alors est d’en laisser s’écouler par le petit embout rodé pour le parafliner sans l’oblitérer. C'est le temps important, relativement facile avec notre appareil qui possède un embout large. Si d’ailleurs la lumière se trouvait oblitérée, un stylet rougi ferait fondre le petit bouchon.

Geci fait on parafline les parois en tournant le tube lentement, un bouchon quelconque obturant le col. On rejette ensuite l'exès. On laisse alors refroidir le tube. On l'enveloppe d’une servielte stérile qu'on attache avec une épingle et on le met de côté, prêt à servir.

On regagne le petit ennui du paraffinage par ce fait, qu’une fois accompli on a toujours sous la main un tube stérile.

Quant à l'aiguille et au trocart, nous conseillons de les conserver dans le mélange suivant :

PRO ren M CESSE ES Paraffne à 509 . LE nee NME saturation:

Collinhanes (GERS SRE sea

Lanolins 7 RS REA Er PAT Re

Il faut, bien entendu, stériliser avant de les jeter dans l’éther, la parafline, la lanoline et la collophane,

L'éther en s'évaporant rapidement quand on sort les aiguilles du mélange, laisse à leur intérieur une fine pellicule de paraffine solide.

La technique de la transfusion du sang pur artérialisé se réduit à deux temps :

a) Une prise de sang.

à} Une injection intraveineuse.

1° Ce qu'il faut faire.

l” Retrer les aiguilles du mélange éther-paraffine et les poser sur des compresses stériles pour laisser le temps à l’éther de s'évaporer,

2° Verser dans l’ampoule paraffinée préalablement le contenu d’une ampoule du mélange anti-coagulant et en lubrifier toute la surface interne.

Premier temps. — 1 consistera à placer par avance le trocart dans la veine du receveur. Nous insistons sur ce détail et nous recommandons de ne jamais commencer la prise du sang au donneur avant d’être sûr que le trocart est bien en place chez le receveur.

C’est une simple piqûre intraveineuse. Position horizontale.

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Fig. 8. — Premier temps : Mise en place du trocart chez le receveur. On choisit une veine du bras de préférence ou la saphène interne.

Garrot au milieu du biceps, éther ou alcool sur la peau. Le trocart bien lubrifié est introduit dans la veine dans le sens du courant du sang, c'est-à-dire pointe vers l’épaule.

Le garrot est dénoué, le mandrin est retiré suffisamment pour s'assurer si on est bien dans la veine et on le remet alors en place.

Dans les cas où la veine se voit mal, on peut pratiquer une petite infiltration sous-cutanée à la novocaïne, suivant un tracé perpendiculaire à la direction de la veine, et avec la pointe du bistouri faire une petite ponction à la peau pour faciliter l'introduction de l'aiguille-trocart.

Deuxième temps. — Prise du sang au donneur. Il est bon de lui faire prendre une tasse de café, ou de lui pratiquer une injection sous-cutanée de caféine pour relever sa tension surtout s'ilest émotif. Le patient sera couché sur le dos sur une table,