I. — L'INSUFFISANCE QUANTITATIVE DU SANG

1° L’hémorragie aiguë et le shock. — La transfusion du sang est le meilleur traitement connu de l’anémie aiguë, quelle qu'en soit la cause.

Ses bons effets ont été appréciés durant la guerre par de

nombreux chirurgiens qui l'ont employée sur plusieurs centaines de blessés exsangues. Sa valeur est donc bien établie. Il fut rare que la vie d’un blessé fût en danger par la seule perte de son sang sans qu'il y ait un facteur de shock surajouté, mais on a rencontré des cas graves dus à l’hémorragie simple et ces cas peuvent se présenter encore dans la pratique civile, comme dans la tentative de suicide par plaie du cou, dans l’ulcère gastrique ou duodénal avec hémorragie profuse ou dans les hémorragies secondaires post-opératoires. |

Quant à l'hémorragie accompagnée de shock, elle se rencontrera chez les victimes d’accidents, chez les patients ayant subi d'importantes opérations telles que l’ablation du rectum par la voie abdomino-périnéale ; chez les temmes après hémorragie de la délivrance ou rupture de grossesse extrautérine.

Les signes de l’anémie aiguë sont connus de tous: c’est la pâleur de la peau, particulièrement visible au niveau des ongles, la moiteur de la peau, la décoloration des muqueuses, les sueurs froides, le pouls rapide, qui peut excéder 140 battements à la minute, une agitation, une sorte d’angoisse qu’on ne parvient pas à calmer, une soif vive, une respiration haletante; par moments, le sujet s'arrête de respirer, puis fait une forte inspiration comme s’il manquait d'air. Sa voix n’est qu'un chuchottement. On note une chute de la pression artérielle considérable. Nous avons même remarqué des cas où la tension était impossible à mesurer au Vaquez. Pourtant ces malades épuisés, étaient rapidement vivifiés grâce à la transfusion sanguine, pourvu que leur état d’anémie aiguë n'ait pas duré trop longtemps, car si la dislocation par manque d’oxygène, des centres cérébro-médullaires s’est effectuée, aucun traitement ne sauvera le malade ; mais si l'intervention a lieu avant ce stade, la transfusion réussira à sauver la vie et son efficacité n’est alors limitée que par l’arrêt du cœur. Le dernier malade que j'ai transfusé dans cet état n’était qu’un moribond;

il était inconscient, râlant, cadavérique, le pouls radial n’existait pas, les pupilles étaient dilatées; la mâchoire était relächée; quant à la respiration, ce n'était que les derniers râles précédant la dissolution immédiate; son cœur allait s'arrêter avant peu; après l'injection de 100 à 150 grammes de sang, le pouls devint comptable, la respiration plus ample. Ayant ainsi été aussi prêt de la mort qu’il est possible de l'être, ce malade guérit.

Les résultats de la transfusion au cours de l’anémie aiguë sont peut-être les plus dramatiques de toute la chirurgie ; en quelques minutes, on note un changement complet ; la respiration qui n’était que quelques happements d’air, devient plus profonde et régulière; l'agitation et la soif d'air, si angoissantes, disparaissent ; la face qui était blafarde et cireuse, se colore; le pouls se ralentit ; le malade se réveille et parle d’une voix plus forte.

Ce changement se fait presque instantanément. Rapidement ensuite, le malade tombe dans un sommeil profond qui est le meilleur signe indiquant que la circulation normale est rétablie dans les centres nerveux surmenés.

Il est très difficile d'établir la quantité de sang qu’un homme peut perdre sans que mort s'ensuive. Cela dépend en partie du pouvoir d'adaptation, de son système vaso-moteur et surtout de la rapidité avec laquelle s’effectue l'hémorragie.

Les observations cliniques ont montré qu'après une hémorragie modérée, telle que la prise de 5 à 800 centimètres cubes de sang à un donneur, le volume normal du sang était rétabli en moins d’une heure. Si la perte de sang est par trop brutale le processus normal de restauration de la masse sanguine faillit à sa tâche et la circulation reste dans un état de déplétion dangereuse. Le cœur essaye bien de maintenir la pression en battant plus vite; il lutte, mais le problème est complexe, car il doit alors faire circuler un volume de sang réduit dans un système vasculaire devenu trop grand pour lui. Il s'ensuit une

oxygénation imparfaite des centres cérébro-médullaires et un surmenage du cœur. Si l'hémorragie est très rapide, la mort peut être presque instantanée, puisqu'alors le processus physiologique d'adaptation n’a pasle temps d’agir ; d’un autre côté, une hémorragie rapide peut sauver la vie du patient par la syncope immédiate produite par la chute de pression qu’elle entraîne et qui conduit à la cessation de l’hémorragie; un caillot peut se former alors dans le vaisseau lésé. Si l’hémorragie est plus lente, la compensation pourra se faire pour maintenir le volume du sang circulant, mais à la fin, un moment arrive, où le processus est en défaut et le patient tombe alors dans l’état d’anémie aiguë.

QUANTITÉ DE SANG A TRANSFUSER. — La quantité de sang perdu, amenant la mort, varie suivant les circonstances ; l'expérience a montré qu'une hémorragie pouvait avoir lieu dans le péritoine ou la plèvre jusqu’à concurrence de 2 litres, même 2 litres et demi, c’est-à-dire la moitié du volume du sang circulant, sans que la mort immédiate s’en suivit. À ce stade pourtant, l'insuffisance du liquide circulant ne peut durer longtemps.

Une série d'observations cliniques faites par Keith, ont montré qu’on peut distinguer trois étapes dans la réduction de la masse totale du sang circulant et qui correspondent chacune à un syndrome et un pronostic différents.

a. Une perte de sang entraînant une réduction à 50 p. 100, c’est-à-dire, masse totale du sang réduite à 3 litres (si on évalue la quantité globale du sang à 6 litres environ) s'accompagne des symptômes des plus graves et les plus critiques.

b. Une réduction atteignant 65 p. 100 c’est-à-dire masse totale réduite à 4 litres, s'accompagne de symptômes sérieux mais moins graves.

ce. Une réduction à 75 p. 100 c’est-à-dire masse totale réduite à 4 litres et demi n’entraîne aucun symptôme alarmant.

Donc, dans ces différents cas les patients ont perdu de 25 à 50 p. 100 du volume total de leur sang, soit 1 litre et demi à 3 litres de sang. Ils n’auront donc besoin que de 500 grammes à 1 litre et demi de liquide pour rétablir leur masse sanguine à 15 p. 100 taux auquel aucun symptôme alarmant n’est constaté et qui permet aux processus physiologiques de compensation de reprendre leur pouvoir. On peut arriver ainsi à une base théorique permettant d'apprécier la quantité de sang à transfuser en cas d’anémie aiguë. Or, l'expérience et la pratique s’accordent avec la théorie. Il est facile de comprendre maintenant que dans le traitement de l’anémie aiguë, il n’est nullement nécessaire de remplacer tout le sang perdu par une quantité équivalente de sang; dans les cas extrêmes, où 2 ou 3 litres auront été perdus, 5 à 600 grammes de sang suffiront avec 1 litre de sérum glucosé ou salé, pour rétablir la masse liquide et ramener le volume à 75 p. 100. Le sang agira immédiatement en apportant l'oxygène aux centres nerveux épuisés et empêchera le sujet de mourir sur-le-champ. Le trou fait dans le volume du sang circulant, sera comblé par le sérum; le cœur n'aura plus à lutter désespérément pour faire circuler une masse liquide trop petite dans un système devenu trop grand pour lui; le malade renaîtra à la vie, pourvu que l’anémie des centres nerveux n'ait pas duré trop longtemps et n'ait pas amené la dissolution, la désagrégation des cellules. Dans les cas graves, 300 à 400 grammes suffisent avec 500 grammes de sérum comme complément. En pratique 500 grammes est la dose communément administrée et c’est de plus cette quantité de sang que peut, sans inconvénient, offrir facilement et sans danger un seul donneur. Si dans des cas exceptionnels, une quantité plus grande était nécessaire, prendre alors de préférence un autre donneur.

Voici quelques cas où la transfusion a arrêté l’hémorragie :

Ogs. I. — Malade de 45 ans, atteinte de fibrome utérin, réduite à un état d'anémie extrême par des métrorragies abondantes, et continuelles ; déco-

loration des muqueuses, souffles anémiques, œdème des jambes, pouls 140.

Appelé par le D' Dedet, je pratiquai une transfusion immédiate de 250 grammes de sang citraté; le donneur répété était le mari. Amélioration presque immédiate : la malade aceusa une sensation de bien-être général, disparition des troubles de la vue; sitôt après la transfusion, le pouls bat à 120. Dans la suite, les hémorragies cessent et l'état général étant suffisamment remonté, on peut soumettre la malade avec succès à un traitement radiothérapeutique.

Os. IT. — Malade de 28 ans, habitante de la ville d'Eu ; appelé d'urgence par le D' Peugniez, nous nous trouvons en présence d’une malade exsangue, alteinte d'ulcus duodénal, avec hémorragie profuse et mélæna incoercible. Malgré toute la médication employée (sérum gélatiné, chlorure de calcium, sérum de cheval), la malade est à bout et s'en va avec tous les signes de l'anémie aiguë. |

On pratique alors une transfusion de 500 grammes de sang citraté ; lhémorragie s'arrête ; l’état de la malade se relève; elle va si bien qu'elle refuse l'opération. se croyant guérie, jusqu'à ce qu’une nouvelle hémorragie la rende à l'évidence. On l’opère alors et elle guérit.

OBs. II. — Malade de 45 ans, atteint d’ulcus duodénal avec mélæna qui dure depuis huit jours, en dépit de toute la thérapeutique employée, si bien peu l’on décide une transfusion. On injecte 400 grammes de sang citraté ; l'hémorragie s'arrête et permet le transport dans une clinique où on l'opère ; devant l'état de faiblesse du malade et sur le conseil du médecin, on ne pratique qu'une simple gastro-entérostomie. Huit jours après le malade est pris d'une nouvelle hémorragie interne caractérisée par un mélæna abondant. L’ulcus, malgré la gastro-entérostomie, a continué à évoluer. Je pratique une seconde transfusion de sang. L’hémorragie s'arrête de nouveau pendant une période de huit jours environ, puis une nouvelle hémorragie survient. On réopère le malade, on pratique cette fois la résection de l’ulcus, mais le malade meurt six jours après de la péritonite. Cette observation est intéressante parce qu'elle nous montre que la simple transfusion du sang citraté à pu, à plusieurs reprises, arrêter pendant huit jours l’hémorragie occasionnée par une artériole qui fut trouvée béante à l'opération, dans la paroi de l’ulcère.

Certes, ces cas d’hémorragies extrèmes sont très rares et on meurt rarement d'hémorragie. Cependant, dans les services d'accouchements, on note plusieurs morts chaque année, dues à l’anémie aiguë. En général, le sérum est eflicace pour relever l'état général quand l’hémorragie est arrêtée, soit chirurgicalement (curage utérin, ligature, tamponnement), soit d'elle-même par le processus signalé plus haut.

Si on ne lransfusait pas dans ces cas, le malade se relèverait quand même, moins vite naturellement. Mais il est un état dont nous avons dit quelques mots tout à l'heure, état qu'on rencontra très souvent pendant la guerre qui accompagne et complique souvent l’anémie aiguë ; nous voulons parler du shock traurmatique sur lequel nous voulons insister car la transfusion, faite à point, en est le traitement héroïque, l’opération de sauvetage, la plus impressionnante de toute la chirurgie. D'importants travaux ont été faits pendant la guerre pour élucider cette question; au shock sont associés les noms de Crile, Cannon et Quénu.

L’hémorragie et le shock ne peuvent être dissociés non seulement parce qu’ils se montrent souvent ensemble chez le même sujet, se compliquant l’un l’autre, mais aussi parce que tous deux se manifestent de la même façon et qu'ils empruntent les mêmes symptômes.

Dans le shock, comme dans l'hémorragie, on trouve la même pâleur de la face, la même décoloration des muqueuses, la même chute de la pression artérielle, le même pouls rapide, les mêmes sueurs froides, la même respiration imperceptible, la même angoisse. On confond souvent l’état d’anémie aiguë avec l’état de shock ; on dit même des gens saignés à blanc qu’ils ont l’aspect des shockés.. Il est tout à fait juste de dire que les symptômes du shock se superposent à ceux de l'hémorragie, car tous deux traduisent un état identique : /a déficience de la masse totale du liquide circulant, ou mieux l'insuffisance quantitative du sang (J.-M. Dupuy)‘. De nombreuses théories ont été émises pour expliquer ces symptômes. Jusqu'à ces dernières années, on se figurait que les centres vaso-moteurs, comme débordés par les trop nombreuses excitations phériphériques s’arrêtaient de fonctionner. On imagina aussi la théorie de la dilatation générale du système vasculaire, en parti-

1. De l'insuffisance quantilalive du sang, par J. M. Dupuy chez Maloine, éditeur, Paris, 1922.

INDICATIONS GÉNÉRALES DE LA TRANSFUSION DU gANG 19

culier de la dilatation passive des veines abdominales, ce qui entraînait naturellement un trouble profond dans [a circulation du sang. On disait alors d’une façon imagée que le patient saignait dans ses propres veines abdominales; mais les faits cliniques eurent tôt faits de détruire cette théorie. En eflet, beaucoup d'opérations furent pratiquées sur des shockés et Jamais on ne trouva la dilatation, ni la réplétion du système veineux splanchnique. Au contraire, les veines étaient en collapsus et leurs parois aplaties. Ceux qui ont transfusé des cas de ce genre, se sont rendus compte de la pression assez forte qu'il fallait employer pour faire circuler le liquide.

Dans très peu de cas les symptômes étaient dus au shock seul. Il y avait presque toujours hémorragie concomitante. Mais les symptômes indiquant la perte du sang, étaient exagérés, eu égard à la quantité du sang perdu. Le malade avait perdu une centaine de grammes de sang par exemple, et le tableau clinique était celui de l’anémie aiguë la plus grave. Où était donc passé ce sang manquant qui avait cessé de faire partie du volume total du sang circulant? Divers auteurs, dont Keith, ont montré que le système capillaire était capable, dans certaines conditions anormales, de contenir l'énorme quantité de sang qui avait momentanément quitté la circulation. On peut regarder le système capillaire comme un réservoir assez large pour contenir le sang déficient au cours du shock. On en a une preuve dans la dislocation de la formule hématologique qu’on trouve chez les individus shockés. Si on fait une numération globulaire dans le sang capillaire, on peut trouver jusqu’à huit millions de globules rouges, tandis que dans le sang veineux on trouvera quatre à cinq millions. Cette concentration dans le sang capillaire, est graduelle et progressive et elle rend compte par elle-même de la diminution de volume du sang circulant, puisque normalement la masse totale du sang est faite à parties égales de plasma et de globules. La stase est, de plus, accentuée par l’augmentation considérable de la viscosité san-

guine (la section d’une veine n’amène que quelques gouttes d’un sang noir asphyxique), par le refroidissement qui est aussi un signe du shock. Un cercle vicieux s'établit ainsi et l'état de shock devient plus sévère au fur et à mesure que la stase capillaire devient plus prononcée. Un second facteur de la diminution du sang en circulation, c’est l’exsudation du plasma dans les espaces cellulaires. La stase entraîne une diminution d'oxygène ; les parois capillaires deviennent de ce fait plus perméables. Du liquide est encore perçu par les sueurs qu’on observe chez ces malades. Il y a donc une sorte de conspiration entre toute une série de différents facteurs qui tendent à réduire le volume du liquide nourricier du shocké et à amener le syndrome d'insuffisance quantitative du sang qui se traduit par les mêmes symptômes que l’hémorragie, avec cette différence pathogénique, que le sang retenu dans les capillaires, n’est pas perdu pour toujours, et pourra être repris dans la circulation, si on applique à temps une thérapeutique appropriée.

Causes pu sHock. — Il faut distinguer le shock primaire et le shock secondaire. Un traumatisme quelconque peut être suivi de shock primaire. Le malade devient soudainement pâle, sans pouls, c’est une simple réaction physiologique qui passe rapidement et doit être distinguée du shock traumatique secondaire, qui arrive quelque temps après.

L'importance du shock primaire est qu'il peut prédisposer: au second, par l’évaporation exagérée de la peau qu'il entraîne, la chute de la température, l’anxiété, l'excitation continuelle des centres nerveux par la douleur. Ces facteurs se trouvaient: réunis, au début de la guerre, chez les soldats atteints de fractures graves. À la fin de la guerre quand on put disposer?

de chaleur et d’attelles, où d'appareils bien compris (froid et: douleurs vaincus), l’amélioration des blessés fut frappante." Dans la pratique civile, la lutte contre le froid et la douleur:

est réalisée et pourtant le shock existe encore. On a pensé qu'il était dù à une substance dérivée des tissus contus et meurtris, en particulier des muscles (Quénu) et agirait directement sur le système capillaire ; de même que dans les brûlures, les substances toxiques dérivées de la peau et des tissus détruits, produisent le shock, en diminuant le tonus vasculaire qui entraîne la stase capillaire.

TRarremenr pu sHocr. — Tous les facteurs qui prédisposent. au shock doivent être combattus ; le malade doit être tenu au chaud ; on doit lui administrer de la morphine pour l'empêcher de souffrir. Il faut exciser tous les tissus contus, mais il est clair que ces mesures seront prophylactiques plutôt que curatives de l’état de shock lui-même. Aucune d’entre elles ne supprunera le shock une fois celui-ci établi, car elles ne restauréront pas le sang manquant, collecté dans les capillaires. Il faut attaquer directement cet état même, en luttant contre l’insuffisance quantitative du sang. On peut, avec raison, comparer cet état à celui de l’anémie aiguë, mais avec cette différence que le sang est encore présent dans le corps et retournera à la circulation quand la stase capillaire aura disparu et que la masse circulante totale sera remise en mouvement. Le retour aux conditions normales dépend du temps pendant lequel l’état d’anémie aiguë a duré. Pour lutter contre l'insuffisance quantitative du sang, il faut employer le moyen qui rétablira le plus rapidement la circulation et amènera une augmentation de pression durable. Il est logique de penser que le meilleur moyen d'y remédier est de faire une transfusion qui amènera immédiatement aux centres nerveux ce liquide dont il est privé. L'action efficace de ce traitement est accrue par ce fait que la plupart des cas de shock s’accompagnent d'hémorragie. La quantité d’hémoglobine est moins réduite dans le shock que dans Fhémorragie, mais on ne peut guère en tirer une conclusion pratique. L'état de shock ressemble tant à l'hémorragie

que c’est plutôt par exclusion qu’on arrive au diagnostic de shock pur, plutôt que par les diverses investigations de laboratoire. Une grande différence les sépare l’un de l’autre ; c’est Le traitement. Si l'anémié peut guérir dans la plupart des cas sans transfusion, avec des injections de sérums, le shocké, lui, meurt. On a beau le réchauffer, lui faire de l’huile camphrée, de l’éther, faire passer plusieurs litres de sérum dans ses veines, rien n’y fait; il reste un moribond et c'est alors que l’on s'aperçoit que le sérum n’est que de l’eau salée; mais, par contre, c’est alors que la transfusion faite lentement a un effet miraculeux, à peine quelques centicubes ont-ils pénétré dans les veines que le malade ouvre les veux, vous dit qu’il se sent revivre, se recolore, respire plus amplement, il faut avoir vu des cas dé ce genre pour être convaincu à tout jamais. L'action peut s'expliquer : 1° par l'apport immédiat aux centres nerveux du liquide nourricier dont ils sont privés; 2° par la mise en mouvement de la masse sanguine immobilisée dans les capillaires. Ainsi les vaisseaux se remplissent, la pression se rétablit et la pompe cardiaque reprend peu à peu son travail.

QUANTITÉ ET QUALITÉ DE SANG A TRANSFUSER. — Nous conseillons d’injecter sans retard # à 500 grammes de sang correctement choisi très lentement pour ne pas surcharger un cœur déjà fatigué.

Pratiquer l'injection le plus près possible du cœur, soit même au niveau de la jugulaire.

Nous préconisons l'introduction du trocart de visu dans la veine mise à nu par une petite incision, faite sous anesthésie locale, pour éviter les ratés trop faciles à obtenir avec ces veines en état de collapsus et dont la section fait à peine sourdre quelques gouttes d’un sang noir hypervisqueux.

Nous n'avons jamais pu mener à bien l'injection dans les veines du membre inférieur (saphène). La veine se distend

démesurément sans que le sang gagne la circulation centrale. L'effet est nul.

Dans chaque cas où nous avons injecté dans la saphène, le malade est mort sans tirer profit de la transfusion.

Voici quelques observations de malades en état de shock sauvés par la transfusion :

O8s. IV. — Shock nerveux post-opératoire. — Me B. 48 ans, est atteinte d'un cancer recto-sigmoïde très étendu et adhérent. Malade du D: Gaston Durand. Cette malade se présente dans un très mauvais état; elle a de la température, ce qui fait supposer une inflammation péri-néoplastique ; son teint est jaune paille. On décide de pratiquer l'intervention en deux temps, {(D° Victor Pauchet). On lui fait d’abord un anusiliaque gauche sur la sigmoïde, avec enfouissement du bout inférieur, pour préparer la seconde intervention {anesthésie locale). La malade retourne chez elle, Deux mois après, elle rentre à l'hôpital pour le second temps (juillet 1922). Anesthésie rachidienne. Amputation abdomino-périnéale du rectum ; la tumeur est très adhérente, par suite de l'inflammation; opération laborieuse, évidement large du petit bassin, durée : une heure trente. Sérum salé dans les aisselles pendant toute la durée de l'opération. Au sortir de la salle de l’opération, le pouls est bien frappé, aux environs de 120. La malade était à peine rentrée dans sa chambre qu’on m'appelle parce que son état était des plus alarmants : la malade est insensible, inerte, son teint est d'une pâleur effrayante, ses lèvres blafardes, son pouls est filiforme et incomptable, sa peau moite et couverte de sueur; sa respiration est superficielle et irrégulière ; éther, huile camphrée, caféine, sont employés vainement, les bouillotes ne parviennent pas à la réchauffer ; le sérum salé sous-cutané qu’elle a en permanence, s’absorbe difficilement. La situation s’en va en s’aggravant. La peau se refroidit, le cœur s'accélère et bat d’une façon désordonnée, les pupilles se dilatent. On décide alors une transfusion du sang ; en moins de dix minutes on infuse à la malade le sang de son mari qui avait été repéré à l'avance, comme donneur. La malade se sent revivre immédiatement, parle, dit qu’elle sent une douce chaleur la pénétrer, se plaint de sa plaie ; son pouls revient et elle se réchauffe rapidement. Les suites sont excellentes.

Os. V. — Shock mixte : nerveux-hémorragique. — Il s’agit d'un malade âgé de 76 ans qui entre d’urgence à Saint-Michel pour une hématurie abondante qui dure depuis quarante-huit heures. |

Son passé est celui d’un prostatique, mais c’est la première fois qu'il présente des accidents. On lui place une sonde à demeure, mais l'hémorragie ne s’arrête pas et on décide de lui faire une taille vésicale.

Celle-ci est pratiquée sous anesthésie locale, le # décembre 1922, par le Dr Victor Pauchet. L'hémorragie, malgré cette taille, ne s'arrête pas. On agran-

dit l'incision et on trouve une prostate énorme, de la grosseur d'une tête de fœtus, faisant saillie dans la vessie. Un lacis de veines congestionnées court sur sa surface. C’est de là que vient l'hémorragie qui va emporter le malade si on ne la tarit pas. Il faut, à tout prix, arrêter cette hémorragie et pour cela on est obligé de pratiquer d'urgence la prostatectomie, On fait une rachi, on bascule la table. Position déclive du malade. En quelques minutes l'adénome est décortiqué. On place deux mèches de gaze dans la loge prostatique et un tube dans la vessie. Le pansement terminé, on replace le malade dans la position horizontale. À ce moment on est frappé de son état. Les mouvements respiratoires sont si faibles qu'on se demande si le malade respire encore. La face est d’une pâleur cireuse ; la lèvre inférieure est pendante, les yeux sont grands ouverts, les pupilles dilatées. Le pouls est imperceptible. Caféïine, éther, huile camphrée sont injectés sans succès. On frictionne vigoureusement le thorax sans résultat appréciable. Devant ce Pue angoissant, on décide de tenter une transfusion.

La fille du malade est repérée aussitôt ; elle appartient au même groupe que son père et en moins de cinq minutes on commence la prise du sang au donneur. Pendant ce temps, la situation du malade s'aggrave encore ; son pouls n’existe plus. Des périodes d’apnée font craindre à tout instant l'issue fatale. Les yeux sont vitreux, le malade est ràlant. On nous prévient de cet état et nous arrètons la prise à 400 grammes pour l’injecter immédiatement au moribond.

La dénudation de la céphalique est menée rapidement et on commence l'injection très lentement. Quand 100 grammes de sang sont passés, on note un léger changement dans l’état du pouls qui réapparaît sous forme d'une légère ondulalion. Les râles ont cessé et les mouvements respiratoires deviennent plus amples. Quand 300 grammes sont passés, le pouls est comptable, bat à 160 maïs présente des irrégularités. A la fin de l'injection, le malade est complètement sorti de sa torpeur, il parle, se plaint vivement de sa plaie. On le transporte alors dans son lit. Il s'endort tranquillement ; le lendemain il va tout à fait bien, ignorant totalement qu'il a êté si près de la mort.

Le 20 décembre il est encore à l'hôpital et va aussi bien que possible.

Os. VI. — Shock mixte : nerveux-hémorragique. — Il s’agit d'un malade âgé de 30 ans, atteint de tuberculose rénale droite pour laquelle une néphrectomie a été proposée. C'est un officier de marine qui a fait campagne pendant toute la guerre dans les sous-marins. [l est d'aspect souffreteux, très affaibli, son teint est jaunâtre. Dans ses antécédents on ne relève qu’une crise de rhumatisme articulaire aiguë survenue à l’âge de 25 ans.

- L'examen de la fonction rénale ayant montré un rein gauche en ed état, l’ablation du rein droit est décidé par M. Heitz-Boyer qui ôpère le

malade en septembre 1922.

Résumé de l'intervention. — Anesthésie au protoxyde d'azote. L’ opérétion

INDICATIONS GÉNÉRALES DE LA TRANSFUSION DU SANG 25 est difficile parce que le rein est gros et haut situé à pédicule court. Il est nécessaire de réséquer la côte et malgré cette précaution on ouvre la plèvre. La décortication du rein est difficile à cause de la périnéphrite à petits cordages qui force par endroits à faire une néphrectomie sous-capsulaire. Le pédicule est facilement isolé et bien pris mais en arrière du pôle supérieur, on rencontre une adhérence très forte. Le pédicule une fois sectionné nesaigne nullement, maisen arrière et en haut, où se trouvait l’adhérence, ilse produit une hémorragie assez abondante qu'on a de la difficulté à arrêter. Il s'écoula ainsi 400 à 150 grammes de sang avant que l'hémorragie ne fût arrêtée par deux pinces. Il ne semble pas qu'une de ces pinces ait pu prendre la capsule surrénale à moins d’une position anormale de celle-ci. Le pouls du malade était resté bon pendant l'opération. Le D' Chassin qui pratiquait l'anesthésie le déclare encore à la fin de l'intervention. Le pansement fini, avant que le malade quitte la salle d'opération, le D' Heitz-Boyer, en prenant le pouls de l’opéré est très surpris de le constater inexistant. É

Immédiatement toute la thérapeutique habituelle est mise en œuvre. Huile camphrée, éther, strychnine, caféine et injections intra-veineuses de sérum glucosé. Cette dernière médication donne lieu à des incidents du fait que le malade se réveille et se livre à des mouvements désordonnés. L'aiguille sort à deux reprises de la veine en sorte que pas plus de 300 grammes ne sont passés.

A 11 heures le malade quitte la salle d'opération avec un pouls peu rassurant mais comptable. De onze heures à quatre heures la situation est dramatique ; le malade en pleine connaissance assiste à son agonie. Son pouls n’est qu'une ondulation à peine perceptible. Son cœur bat d’une façon désordonnée, rythme embryocardique succédant à une arythmie complète: La respiration est angoissante, il étouffe et semble faire de violents appels d'air.

En face de cettesituation qui s'aggravait de minute en minute, et qui semblait devoir aboutir à une mort rapide on décide devant l'impuissance de la thérapeutique employée, de faire une transfusion du sang. Celle-ci est pratiquée à 5 heures.

Le malade est du groupe IV. On trouve un donneur du même groupe et on transfuse lentement 450 grammes de sang citraté. L’injection dure une demi-heure. Le sang pénètre goutte à goutte dans les veines. Au moment de la transfusion le malade est couché sur le côlé gauche. Il est calme, immobile, et assiste conscient à tout ce qui se passe autour de lui. Sa face est pâle, ses lèvres décolorées. Son pouls bat aux environs de 180. Au cœur on trouve un rythme embryocardique la pression artérielle mesurée au Pachon donne 3. Les veines du bras sont aplaties. On pratique, sans anesthésie locale, une incision de 4 centimètre au pli du coude. On dénude la veine. Le trocart pénétré, le sang s’en échappe lentement avec peine, en bavant tant la viscosité est grande. |

On pratique l'injection le plus lentement possible. A peine 50 grammes

sont-ils passés que la personne qui surveille le pouls le trouve plus fort, mieux frappé et compte 460. Le malade accuse immédiatement une sensation de bien-être, ses lèvres et ses pommettes se colorent, sa respiration est plus ample, plus facile, ses yeux sont plus vifs, sa voix est plus forte et le contraste avec ses soupirs plaintifs de la minute précédente est extrêmement frappant.

Le pouls est à 130 au milieu de l'injection. A la fin, il bat entre 100 et 120. La pression artérielle au Pachon, monte à 5 puis à 7. Le malade déclare lui-même qu'il se trouve mieux.

Aussitôt après, il s'endort : son pouls a de temps en temps quelques irrégularités, mais il reste plein et comptable. Son état est toujours très grave. Toutefois la mort imminente parait évitée.

Mais ce n'est que le lendemain matin, c'est-à-dire douze heures après la transfusion qu'on peut considérer le malade comme sauvé. Son pouls est plein, il bat aux alentours de 90. Sa tension est relevée, on peut mesurer la minima. On trouve 12/8. La respiration est normale ; les lèvres sont colorées, la langue humide.

Dans les jours qui suivent, le malade continue à aller de mieux en mieux. I guérit sans complications et sort de la clinique cinq semaines après l'opération. À la date du 15 décembre il est en parfait état.

2° L'intoxication aiguë. — L'état d'intoxication aiguë réalisée par l’oxyde de carbone, relève, lui aussi, du syndrome d’Insuffisance quantitative du sang. S'il n'y a pas de perte de sang intrinsèque, réelle, il y a néanmoins une réduction plus ou moins considérable de la capacité respiratoire du sang. Il est rationnel de substituer aux globules altérés des globules normaux, qui suppléeront à l'insuffisance de l’hématose.

Dans l’intoxication par l’oxyde de carbone, l'hémoglobine a été transformée en carboxyhémoglobine, composé plus stable que l’oxyhémoglobine et partant, incapable d’assurer les échanges respiratoires. Sans aucun doute, le traitement idéal est de placer le malade dans une chambre spéciale où il peut respirer de l'oxygène à une pression d'environtrois atmosphères. Car, à cette pression, le carboxyhémoglobine est dissociable.

Ilest imutile de dire qu'on a rarement à sa disposition une telle chambre, aussi faudra-t-il recourir à la transfusion du sang.

La première transfusion faite dans ce but, fut pratiquée par Hüter, en 1870 — qui enregistra un succès —. Elle fut recom-

mandée par Lauder Brunton en 1873. Peu de cas furent rapportés après cette date. Quand, en 1916, Burmeister. après une série d'expériences, donna une base scientifique au traitement.

Les expériences portèrent sur des lapins et des chiens. Elles montrèrent que les animaux intoxiqués par le gaz d'éclairage et traités par la transfusion sans saignée préalable, guérirent dans 75 p. 100 des cas et que les animaux témoins non transfusés, moururent tous.

La plupart des auteurs, toutefois, ont recommandé la large saignée préalable.

Malgré les données fournies par les expériences de Burmeister, nous croyons que la saignée préliminaire est une bonne précaution, ne serait-ce que dans le but d'éviter la surcharge, lors de l'addition de sang frais, d’un cœur déjà surmené.

Nous conseillons de retirer, par ponction veineuse, 5 à 600 grammes de sang et de les remplacer par du sang nouveau.

Il faudra répéter la transfusion si la première n’améliorait pas sensiblement le patient. Les intoxications par les champignons à phalline relèvent de la même thérapeutique, ainsi que tous les poisons méthémoglobinisants, à savoir : nitrobenzol, benzo!, sulfonal. Nielsen rapporte un cas d'intoxication par le nitro-benzol, où la transfusion amena la guérison. Il s’agissait d’une jeune fille de dix-neuf ans, qui avait absorbé une cuillerée à café du poison quelques heures auparavant. Son état semblait désespéré. Elle était cyanosée, ses muqueuses était littéralement bleues. On lui lava l'estomac et on lui fit respirer de l’oyxgène sans aucun résultat. Devant cet échec, on lui fit une saignée de 600 grammes et on lui injecta 1000 grammes de sang citraté. L'effet fut immédiat. La cyanose disparut et la malade guérit.

Dans l’intoxication mercurielle aiguë, Burmeister à constaté les bons effets de la saignée, suivie de transfusion qui arrêtait, dit-il, l’altération spéciale de l’épithélium de l’anse ascendante de Henlé des chiens empoisonnés’par le sublimé.

Il est logique, dit-il, de considérer la saignée suivie de transfusion, comme supérieure à tout moyen thérapeutique au cours de l'intoxication mercurielle aiguë.

Il. — L'INSUFFISANCE QUALITATIVE DU SANG

1° Maladies hémorragipares. — Un sait que la transfusion du sang est le traitement le plus efficace qu'on ait à sa disposition dans tous les cas où le temps de coagulation est augmenté. On suppose que dans ces cas, le sang transfusé apporte à l'organisme malade les produits qu'il lui manque.

lorère. — Chacun sait que la grande complication ehirurgicale à craindre chez les ietériques est l’hémorragie. L'hémostase, est particulièrement difficile parce que tout saigne en nappe. Chez ces malades atteints d'ietère chronique par rétention le plus souvent, et qu'on rencontre dans les services chirurgicaux, le temps de coagulation est augmenté dans les proportions considérables ; il est trois ou quatre fois plus grand que normalement.

La transfusion employée comme mesure pré-opératoire abrège considérablement ce temps de coagulation, tout en relevant l'état général du patient.

Nous avons coutume, à Saint-Michel, de transfuser tout malade jaune qui doit être opéré, la veille de l'intervention. On installe, en mème temps, un goutte-à-goutte rectal et des boules chaudes sont maintenues en permanence sur sa région hépatique.

Héuoruiuie. — Ce qui caractérise l'hémophilie, c’est l'allon-. gement du temps de coagulation qui paraît dù à l'absence des ferments coagulants du sang (thrombokinase). Au lieu de coaguler en huit minutes, le sang recueilli à la veine dans un tube

à essai reste liquide pendant une demi-heure, une heure ou.

davantage (douze heures dans certains cas graves). Au cours de cette affection le temps de saignement est normal par l'épreuve de Duke.

Le but du traitement sera d'apporter au sang malade les substances biologiques qui lui manquent. Aïnsi, le temps de coagulation tombe à la normale et l'hémorragie cesse.

Les résultats sont presque miraculeux, parfois même avec une seule injection bien qu’elle ne suffise pas toujours à guérir définitivement le sujet. Si la première transfusion n’a pas eu d'effet, on en fera une deuxième, avec un donneur différent.

D’autres méthodes ont été proposées pour arriver au même résultat.

Dans ce but, le sérum de cheval a été proposé en injections sous-cutanées, ou en applications locales ; quelquefois cependant, il est inefficace et de plus son emploi expose aux accidents anaphylactiques si on est obligé de répéter les injections.

Le sérum de Dufour et de Le Hello a été aussi indiqué, mais rien ne vaut l'injection de sang pur qui apparaît comme le moyen le plus puissant que nous ayons pour combattre l’hémophilie, pour deux raisons :

a. Parce qu’elle apporte immédiatement au sang ce qui lui manque pour que le processus de la coagulation puisse s’accomplir. C'est pour cela que de petites quantités de sang seront souvent capables d'arrêter l'hémorragie d'emblée.

h. Parce qu’elle a l’avantage de combattre mieux que tout autre moyen l’anémie grave occasionnée par la perte de sang qui est souvent assez considérable pour mettre la vie des hémophiles en danger.

Nous l'avons déjà dit plus haut, il est rare qu’une seule transfusion suffise. Son effet n’est en général que transitoire.

Mais on a noté que la tendance aux hémorragies des hémophiles allait en diminuant au fur et à mesure que l'individu allait en vieillissant. Aussi Ottenberg et Libmann ont suggéré d’injecter régulièrement, lous les trois mois, aux hémophiles,

de petites quantités de sang. Ainsi pourraient-ils traverser sans péril les périodes les plus dangereuses de leur vie.

D'après les divers auteurs, il ne semble pas que l'addition au sang d’un anti-coagulant rende le sang moins hémostatique. Dans tous les cas, on note une diminution du temps de coagulation du malade, qu’on emploie du sang pur ou du sang citraté.

Il peut, a priori, sembler paradoxal d'employer un anti-coagulant pour diminuer le temps de coagulation d'un individu.

Pourtant, Ottenberg a montré que le temps de coagulation pouvait être réduit par la seule injection intra-veineuse de citrate de soude.

Dans son travail, il rapporte avoir injecté 20 centimètres cubes d’une solution à 3 p. 100 de citrate, chez un hémophile dont le temps de coagulation passa de 35 à 25 minutes après l'injection.

Des résultats analogues ont été trouvés récemment par Neuhoff et Hirschfeld, mais cela ne prouve pas la supériorité du sang citraté sur le sang pur.

Quant à la quantité de sang à injecter à l’hémophile, pour obtenir l’effet hémostatique simple, 50 à 100 centimètres cubes suffisent.

Cure d’entretien : 50 centimètres cubes tous les trois mois. D’après P.-E. Weil les injections doivent être répétées pendant des années si l’on veut obtenir une guérison durable.

Dans l’hémogénie, maladie de P.-E. Weil caractérisée cliniquement par un temps de coagulation normal, mais un prolongement du temps de saignement, la transfusion a donné de meilleurs résultats que les injeclions de sérum simple.

MELÆNA DES NOUVEAU-NÉS. — La transfusion du sang est le moyen de traitement le plus efficace du melæna des nouveau-nés. Une hémorragie d’une extrême gravité peut se faire au niveau de la muqueuse intestinale du nouveau-né quelques heures après

sa naissance. La cause nous échappe, mais le traitement le plus efficace nous est connu : c’est la transfusion du sang.

Le sérum de cheval a été aussi utilisé dans ces cas, mais iei encore la transfusion du sang agit de plus en remplaçant le sang perdu. Une seule transfusion est en général suffisante, car l’hémorragie n'a pas tendance à se reproduire une fois arrêtée. Pour un nouveau-né, même ?n extremis, une petite quantité de sang suffit toujours (20 à 50 centimètres cubes).

Comme règle, adoptons celle de Robertson, 15 centimètres cubes par kilogramme, quantité qui augmenterait d’un million par centimètre cube le nombre des hématies. Nous décrirons, à la fin, la technique à employer.

On a dit qu'on pouvait transfuser en toute sécurité un nouveau-né avec le sang de l’un ou de l’autre de ses parents, sous prétexte que son sérum ne possédait pas encore ses réactions. Ceci peut être vrai dans certains cas ; nous expliquerons plus loin ce qu’il faut en penser.

Purpura. — De toutes les maladies hémorragipares, les deux précédemment décrites ; l’hémophilie et le melæna des nouveau-nés sont celles pour lesquelles la transfusion du sang est quasi un traitement spécifique. Tandis que pour le purpura, les résultats sont loin d'être aussi beaux (et une issue fatale s'ensuit presque toujours en dépit de tout ce qu’on peut faire).

Quelques auteurs ont pourtant publié quelques bons résul-

tats.

2° Maladies du sang. — La transfusion du sang a été prônée dans toutes les maladies du sang, où on rencontre des altérations pathologiques des globules sanguins.

On l’a employée dans le traitement de l’anémie aplastique, dans l’anémie splénique, dans la chlorose, dans la leucémie, mais dans ces dernières affections, le rôie de la transfusion

n’est pas tout à fait probant.

Il n’en est pas de même dans l’anémie pernicieuse, où la transfusion est susceptible de rendre quelquefois de grands services ; bien que les bons résultats soient loin d’être constants, il est presque admis de tous que la transfusion du sang est une des meilleures formes de traitement de cette affection. Les résultats si variables qu'on obtient sont sans doute liés à la marche particulière de cette maladie qui se caractérise avant tout, par son évolution irrégulière et capricieuse. L'évolution de cette affection est si bizarre qu’on arrive à mettre en doute le diagnostic, car des rémissions spontanées sont fréquentes, et il faut être très circonspect avant de les attribuer à tel ou tel traitement.

Néanmoins la transfusion du sang fait plus que tout autre traitement pour ces infortunés malades, et quelque grave que soit leur état, nous devons leur offrir cette seule chance qu'il leur reste d'obtenir quelque répit, d'arrêter quelque temps la marche de la maladie qui les emportera. Même chez les sujets épuisés où la mort paraît imminente, on peut parfois obtenir des résultats. Cependant les cas aigus, les cas fébriles ou avec hémorragies sont peu favorablement influencés.

Les effets immédiats de la transfusion du sang sont souvent frappants. La teinte, le pouls, la pression sanguine, l'appétit et l’état mental s'améliorent, Le patient se sent mieux et plus fort. Il arrive qu à la suite de l'intervention l’arsenic est mieux toléré et que ses effets sont plus nets.

La transfusion semble provoquer une réaction de la moelle osseuse, soit par dilution des toxines, soit part stimulation directe.

Elle peut être érigée en traitement systématique.

Naturellement, elle devrait se faire le plus tôt possible, aussitôt que le diagnostic est posé. On ne devrait pas attendre la dernière période de la maladie et ne l’essayer qu’en dernier ressort.

Quant à la quantité de sang à employer, elle varie suivant les auteurs. Des doses massives de 500 grammes ont été adminis-

trées, mais 1l semble que les petites doses de 100 à 200 eentimètres cubes, répétées tous les deux ou trois mois, jouissent de la plus grande faveur. On a fait jusqu’à 35 transfusions chez le même sujet pendant une période de trente mois. Ce qui prouve d’ailleurs qu'on n'obtient pas de guérison définitive, mais qu'on stabilise simplement la maladie, ce qui est déjà quelque chose. Ainsi la vie peut être prolongée de plusieurs mois et même de quelques années au delà de toute espérance.

Rappelons-nous la présence de ces agglutinines « minor » anormalement développées et ne transfusons jamais sans avoir pratiqué l'épreuve directe d’agglutination entre le sérum même du malade et les globules du futur donneur. Ne jamais transfuser en cas d’agglutination, même si les deux sujets sont du mème groupe. I] faut chercher un autre donneur. Quant à la crainte des accidents anaphylactiques, nous les croyons plutôt illusoires, ayant fait des transfusions répétées chez le même sujet sans les avoir rencontré. Néanmoins, le Besredka nous en mettra à l’abri.

3° Infections. — La thérapeutique par le choc est une méthode brutale. L'activité du produit est en raison inverse de son danger, de son hétérogénéité. Le sang est le complexe cireulant de la vie humaine, il est quasi-autogène pour l'individu auquel on le transfuse si le donneur est bien choisi. Entre l’injection intraveineuse d’un métal colloïdal ou de peptone de Witte et la transfusion du sang pur, il y a la même différence qu'entre un violent coup de bâton sur les reins d’un animal pour le faire marcher et le sac d'avoine. Le choc thérapeutique surprend et violente les leucocytes pour les faire marcher, pour les forcer à sécréter leurs ferments oxydatiques et protéolytiques. La transfusion de sang strictement pur apporte au sang malade des générateurs de ferments, des porteurs d'oxygène, des hormones, des éléments de régénérescence et de défense pour tout l'organisme.

La thérapeutique par le choc est contre-indiquée quand le cœur est au-dessous de sa tâche et dans les états vagotoniques ; même si le sujet paraît favorable elle demande des précautions spéciales : n’employer tout d’abord qu’une faible dose, quitte à avoir un effet insuffisant dans des cas ordinairement pressants et injecter très lentement.

La transfusion du sang pur telle que nous la pratiquons n'étant pas choquante, n’a pas à se préoccuper autant du tempérament morbide du sujet; quand le cœur est défaillant, une saignée préalable suffit; on peut employer d'emblée la dose voulue quitte à l’injecter lentement.

Il nous faut distinguer la transfusion du sang normal et celle d’un sang immunisé, méthode qui vient de naître et qui compte déjà des succès à son actif. Les infectés sont en général profondément anémiés. (On a trop tendance à oublier que l'infection comme le cancer provoque l’anémie.) Ils bénéficient toujours d’une greffe sanguine. Seulement, il ne faut pas l'appliquer trop tard, sans attendre que l’organisme ait perdu tout pouvoir de réaction. |

Le sang neuf d’un individu vigoureux, stimule les organes hématopoiétiques, lutte contre l’anémie, relève l’état général. Les globules injectés dans la circulation apportent des anticorps qui combattent les micro-organismes infectants. Certes, il faut souvent répéter la dose, la lutte est parfois rude et si Le sujet ne réagit que faiblement, il faut essayer la transfusion du sang immunisé. Dans certains cas, en particulier dans les septicémies à streptocoque, ou à staphylocoque (ces dernières sont aussi graves) on a beau faire tous les vaccins et sérums du monde, l’organisme ne réagit pas, il semble que toutes les ressources de l'individu aient été d’emblée anihilées.

Dans d’autres cas (suppurations prolongées chez les diabétiques par exemple) l'organisme est tellement affaibli qu'il ne peut faire les frais d’une immunisation active. Il est rationnel de croire que si on immunise, par vaccination, un individu

vigoureux et bien portant, et qu’on injecte de son sang à un malade débilité, celui-ci y trouvera un double bénéfice :

a) Celui de la restauration sanguine immédiate, et b) celui de l'apport en masse d'anticorps que son organisme affaibli n’a pu produire.

Ils seront ainsi deux à lutter contre l’infection.

On a déclaré que le meilleur critérium du degré d’immunité chez l’animal immunisé, était la mesure du pouvoir anti-bactérien de son sang. N'est-ce pas là une raison pour essayer de combattre l’infection par la transfusion du sang immunisé ?

La méthode est encore, à l’heure actuelle, à son stade de début.

J’ai eu l’occasion de l’employer dans deux cas avec d’excellents résultats.

Ogs. VIT. — Dans le premier cas, il s'agissait d’une malade opérée le 20 mars 1922, à l'hôpital Saint-Michel, par le D' Luquet, de fibrome utérin en dégénérescence néoplasique et de tumeur de l’ovaire droit. Etat général des plus précaires. Hystérectomie abdominale totale, Suivie de drainage souspéritonéal. Dès le lendemain de l’intervention, hyperthermie. La température monte à 40° et au-dessus et s’y maintient après diverses oscillations.

Malgré une large colpotomie évacuatrice, d’une collection suppurée du Douglas, la température ne baissant pas, le pronostic s’aggravant de plus en plus, je pratique, à la demande du D: Luquet, une transfusion de 500 grammes. Le donneur repéré est le gendre de la malade. En vingt-quatre heures, la température tombe de 2 degrés de 40°,3 à 380,2. Un jour et demi plus tard, elle était aux environs de 370 et la malade ne tardait pas à quitter l'hôpital en aussi bon état que possible.

Voir la courbe thermique représentée dans la figure 1.

Comme on peut le voir, la ternpérature se maintenait encore aux environs de 40° deux jours après le débridement, et sa brusque chute de 2 degrés en vingt-quatre heures a immédiatement suivi la transfusion.

Il est donc difficile de ne voir là qu’une simple coïncidence,

Voici une seconde observation :

Os. VIII. — Il s'agit d’un malade âgé de 60 ans qui est entré à Saint-

Michel pour un abcès spontané de la gaine du psoas gauche, qu'on a incisé (pus abondant à staphylocoque). Malgré cette intervention on ne note aucune amélioration et trois jours après métastase au niveau des muscles de la loge

ea MARS 1922 : AVRIL 1922 @ |20121122123/24125|26 |27 128123130131 213415167189

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