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seuls. La fréquence de ces formes médicales ne saurait faire de doute. Elle est affirmée par les proportions importantes, à l’autopsie, que nous avons citées, de tuberculoses annexielles n'ayant pas été diagnostiquées in vivo. Tout récemment, Siredey (1) vient d'attirer l'attention sur elles.

Il. Formes chirurgicales

Les formes chirurgicales sont celles qui, par l’importance de leurs symptômes physiques et des troubies fonctionnels conduisent à l'opération Elles comprennent, au point de vue clinique, toutes les formes anatomo-pathcologiques d’abcès froid, pyosalpinx, annexites caséeuses — avec ou sans pelvi-péritonite — qu'aucun signe clinique ne peut différencier, et qui ne sont, en réalité, nous l’avons déjà dit, que les différentes phases d'un même processus.

Nous passerons rapidement ici, nous réservant d'insister sur quelques points spéciaux au chap. diagnostic

Le début même dans ces formes, est parfois insidieux.

Nous avons noté la proportion d’antécédents bacillaires et autres.

Ajoutons que, assez souvent, le Docteur Douay a noté *hez ses malades une triade symptomatique : amaigrissements, sueurs nocturnes, hypotension, symptômes d'imprégnation tuberculeuse et faisant partie de la période que certains ont désigné sous le nom de pretuberculeuse. Pour deux de nos cas, l’amaigrissement était considérable : 7 et 10 kilos. Il est vrai qu'il y avait alors d'abondantes métrorragies. Dans cinq autres cas, l’'amaigrissement est simplement signalé. Greenberg le note chez la moitié de ses malades .

(1) SIREpEY. — Les formes frustes de la tuberculose génitale chez la femme: — La Médecine, 1923, n° ?, p. 494.

RTE

Si un examen et un interrogatoire attentifs permettent de relever un. certain nombre de signes prémonitoires, il n'en reste pas moins, et c'est là une notion 1mportante que le début évident de la tuberculose annexielle peut être brusque.

Cette brusquerie du début est relevée dans 15 de nos observations. C'est une véritable crise péritonéale comme douleur — avec constipation absolue — mais le ventre reste assez souple, le facies bon, la fièvre très peu élevée ou absente. Dans deux observations, cette crisei mitiale marqua le début d'une aménorrhée ; dans l’autre, au contraire, la reprise de l'écoulement sanglant, alors qu'une aménorrhée passagère était survenue, apparemment sans cause.

Nos propres données sur ce sujet confirment tous les travaux des auteurs récents (Siredey, Tixier (1), Douay, Feuillade, Leuret (2), Crillon (3), qui signalent ces crises et dans le début et dans l’évolution de la tuberculose annexielle. Avant eux, il est vrai, Rives (4) et Bertrand (5) y avaient insisté, mais Mlle Gorowitz (6) les signale à peine. Dans tous nos cas à début brusque et à évolution par crise, il fut trouvé à l'opération de la pelviperitonite, lésion à laquelle tous les auteurs et nous-mêisres rattachons ces crises.

Enfin, ii nous reste à apporter une contribution à l'étude des rapports du début de la tuberculose annexielle et de la puerpéralité. Nous avons vu, en effet, qu'un chiffre total de quinze de nos malades avaient

(1) In Ricard t Comte. Les formes péritonéales de la tuberculose annexielle. Gy et Obst. (tome XII n° 1.

(2) Th. Paris 1003.

(3) in Leudet.

4) Op. cit.

5) Bertrand . Des abcès froid tubaires. Th. Lyon 1908.

(6) Gorowitz (Melle) De la tuberculose génitale de la femme Th Paris 1900. ;

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été enceintes : or, dans 6 de ces cas, ces rapports sont expressément notés. Dans trois l'accouchement ou la fausse-couche remontait à un mois seulement avant le début des troubles annexiels reconnus comme tuberculeux, et l’une de ces malades, avant d’avoir des douleurs et des troubles des règles avait, à la suite de son accouchement, beaucoup maigri ; la troisième, dont l'accouchement remontait à 18 mois, avait également eu depuis cette période, une succession de troubles non interrompus.

Ces faits confirment ceux de Fruhinsholz et P. Feuillade dans une étude précitée.

Troubles des règles. — Ils sont fréquents à toutes ies périodes. Certains auteurs ont voulu faire de l'aménorrhée un des signes capitaux de l’annexite tuberculeuse, Sur 24 malades où les troubles des règles étaient spécifiés, nous relevons 10 cas, soit 41 %, où il y a eu des périodes d'aménorrhée, dans quatre, l’aménorrhée était prolongée ; pour l’une (Obs XXIV), âgée de 18 ans, elle existait depuis l’âige de 13 ans ; chez l’autre (Obs XXV), âgée de 38 ans, depuis l’âge de 26 ans ; une troisième avait ses règles absentes depuis son mariage (Obs XIX); la quatrième avait commencé à souffrir alors qu’elle avait vu ses règles s'arrêter, depuis un an ; pour les autres, nous trouvons des arrêts alternant soit avec des meno, soit avec des métrorragies.

Greenberg ne rapporte que 13 cas d'aménorrhée, 6 %,. Certains auteurs (Williains) l'ont attribué à ia tuberculose pulmonaire ; or, parmi les 12 aménorrhéiques de Greenberg, cinq seulement étaient tuberculeuses pulmonaires. D'autres, à l’hypoplasie utérine : Labhart qui, sur 18 cas d'aménorrhée chez des tuberculeuses annexielles à trouvé six fois un utérin infantile. Pour

Eos

notre quatrième cas d'aménorrhée prolongée, l'hypoplasie utérine est signalée deux fois.

Les métrorragies sont fréquentes. Elles sont signalées chez douze de nos malades, 50 %. Il est à signaler que ces métrorragies sont plutôt en réalité des ménorragies prolongées. Elles n’en épuisent pas moins grandement ces malades de constitution un peu frêle. Greenberg les signale dans 83 cas, 41.5 %. La dynmémorrhée existait 18 fois, 75 %. Greenberg la signale dans 124, 62 %.

Signalons un caractère sur lequel Greenberg insiste et que nous avons retrouvé très net dans quatre obsertons. La douleur contrairement aux dysménorrhées d'autre origine est plus accusée le dernier jour des règles. Eisenstein et Hellos (1) ont cherché à montrer qu'elle provenait des toxines tuberculeuses répandues dans la circulation. Ils ont relaté que sur 53 femmes traitées pour la tuberculose, 40 avaient de la dysménorrhée.

Pour d’autres, elle est due au lésions tuberculeuses des ovaires. Plus intéressant est le recensement des troubles des règles dans les cas spéciaux où la muqueuse utérine a été reconnue atteinte concuremment avec les annexes. Pour nôs 6 cas d’endométrites tuberculeuse, nous relevons 1 seul cas d'amménorrhée, les autres présentant des alternatives d'aménorrhée et de métrorragies Greenberg dont la statistique est plus impor tante relève parmi ces 76 cas de tuberculose de la muqueuse utérine :

Aménorrhée: TS ONE Métrorragies 32 - 372 % Oligoménorrhée 26 - 30,2 %

(i, Greenbereg.

ne

De plus sur un total des oligo et des aménorrhéiques, 36 % avaient de l’aménorrhée.

Nous n'avons relevé que 6 cas où les pertes blanches étaient signalée comme abondantes.

Douleurs. — Nous les avons trouvés signalés dans la moitié des cas. Nous avons vu le caractère important de « crise » qu’elles prenaient dans une importante proportion des cas, au début et dans le cours de l’affection. Hors ces crises et dans les autres cas, il s'agit de simples pesanteurs non caractéristiques. Signalons cependant que quelques malades (nous en avons signalés trois) n'avait eu aucune douleur de quelque forme que ce soit. Greenberg les a signalées dans 150 cas ; parmi elles 64, 32 % avaient des périodes de douleurs aigües (Sharp Pain).

Fièvre. — Elle est souvent absente, hors les cas aigüs. Dans 22 de nos observations, nous trouvons en toutes lettres « aucune température », pour les autres cas, c'est une température peu élevée, mais oscillante ef ce, comme insiste bien le D' Douay, sans fatigue, sans cause apparente, sans que ce soit-la période des règles, 37° le matin, 38° le soir avec des périodes entières à 37°

Souvent les règles n’ont aucune influence sur la température, mais dans 5 observations nous. trouvons un signe, que le D' Douay a mis en évidence. La. montée de la température le dernier jour des règles à 38°5 alors que les autres jours elle se maintenait a 37°2, 3795.

Examen physique. — Le ventre était à peu près toujours souple. Le toucher vaginal à permis de sentir des masses tantôt dures tantôt résistantes, sans rien de caractéristique, en dehors de l’indolence relative des grosses lésions pelviennes. Nous avons vu que dans 18 cas

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l'utérus fut signalé fortement fixé, dont 15 fois en rétroversion. |

Dans 4 cas nous avons trouvé signalée de l’induration en plaque du cul de sac inférieur.