IG
conlinnent les précédeiiLs el soiil dnns le même rapporl. Le coefficieni de Barié est moins élevé. Sa moyenne, calculée dans les hôpitaux de Paris, de 1884 à 1896, est de 2, "293 j)our 100, se répartissant ainsi :
llotel-Dieu. ...
Hôtel -Dieu (annexe).
Charité
Pitié
Lariboisière. . . . .
Ténon
Saint-Antoine.
Beaujon
Ivry
Bicétre
2,082 pour 100 5,553 —
(a^s chilTres , basés sur rexamen nécropsique des lésions, sont par eux-mémes assez éloquents pour trancher détinitivement la (piestion de Iréquence de la tuberculose jnilmonaire sénile. Mais, est-il j)ossible de mettre, en regard de ces statistiques, d’autres chiffres, permettant d’établir le raj)port numérique entre les lésions pulmonaires et celles (pii relèvent d’une iuterveution chirurgicale ?
On a été longtemps réduit à constater l’existence de ces d(u*nières en se basant sur des observations isolées ; mais, à (pielques exceptions près, la scrofule a été considérée par la ])lupart des auteurs comme une maladie j)eu fré- (juente dans la vieillesse. Bourdelais est de 1 avis de Bazin, qui la considérail comme Irès rare. Verneuil et Richet jirofessent cette idée dans leurs cliniques. Marsh (1892) constate sa diminution progressive avec 1 âge ; Mauclaire. (1893) soutient sa rareté relativ(‘. , Lannelongue écrit que
le vieillard offre à la tuberculose une résistance plus grande, bien que, à propos de tuberculose ganglionnaire, il parle de son retour à la prédisposition infantile, Gangolphe et Polasson sont à peu près les seuls à exprimer une opinion différente.
La statistique de Moret, établie, comme nous l’avons vu plus haut, d’après le nombre des malades (hommes) entrés à l’infirmerie de la Maison départementale de Nanterre (chirurgie) du mois d’août 1893 au mois d’octobre 1900, est venue se mettre en opposition avec l’opinion de la plupart des auteurs.
En voici les résultats :
Age
Nombre des malades
Tuberculoses osseuses et articulaires
Tuberculoses
ganglionn.
Tubercul, osseuses et articul.
Tuberculoses
ganglionn.
à 20 ans
Totaux.
La proportion des personnes atteintes après 50 ans est de 5,01 pour 100 pour les manifestations ostéo-articulaires, de 3,098 pour 100 pour les localisations ganglionnaires ; et le tableau précédent omet de parler des lésions cutanées et génitales de même nature qui représentent le cinquième des lésions dans la statistique de Hanot. En tenant compte de cette' dernière et en admettant que chaque malade se soit présenté à l’infirmerie porteur
(l’une seule affection localisée, on arrive au chiffre très élevé de plus de 10 pour 100.
On voit par là ce qu’il faut penser de la prétendue rareté de la tuberculose chirurgicale sénile. Doit-on cependant accepter cette moyenne comme répondant à la réalité des faits communément observés ? et faut-il conclure que sur 100 malades qui viennent réclamer le secours de la chirurgie, une moyenne de 10 sont atteints d’une affection à bacille de Koch ? Nous ne le pensons pas, et il nous semble qu’il est possible de relever dans ce chiffre deux causes au moins d’exagération.
La première est due à la catégorie des personnes observées. Laissons à ce sujet parler Moret lui-même: U Les malades que nous avons observés sont des gens ayant exercé toutes sortes de professions, quelquefois plusieurs successivement. Ce sont à peu près tous des alcooliques invétérés ; iis ont connu toutes les privations. Beaucoup, pour ne pas dire la majorité, ont fait dans les prisons des stages plus ou moins longs ; ils arrivent à la maison surmenés, déprimés, et ce n’est pas le régime auquel ils sont soumis qui peut les aider à se remonter. » On trouve donc réunies chez ces malades toutes les conditions étiologiques qui favorisent le développement du bacille de Koch, et la fréquence des lésions est en grande partie subordonnée à la préparation du terrain.
Quant à la deuxième cause, elle est tirée des mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles sont placés les vieillards hospitalisés : une nourriture et une ventilation insuffisantes, une vie c(jte à côte avec des tuberculeux avérés, rendent la contagion inévitable chez des malades encore indemnes, et favorisent l’éclosion des symptômes chez ceux qui étaient déjà en puissance de bacille de Koch.
Ces quelques considérations ne suffisent pas à expliquer les divergences d’opinion des auteurs, mais il faut, semble-t-il, admettre la fréquence des lésions qui nous occupent, sans qu’il soit possible de fixer un chiffre s’appliquant à la moyenne des cas de tuberculose locale, et établissant le rapport entre le nombre des malades observés et les lésions tuberculeuses constatées.
Anîécédenls. — L'influence des antécédents a été depuis longtemps notée.
Widal, en attirant l’attention sur cette tuberculose locale des vieillards, dont il avait pu recueillir dix observations, s’exprima ainsi au Congrès de la tuberculose de Paris (1898): « L’anamnèse ne permettait de déceler chez quelques-uns de nos malades aucun antécédent tuberculeux personnel; à l’autopsie de deux d’entre eux, âgés l’un de 74 ans, l’autre de 76 ans, nous avons constaté cependant, au sommet des poumons, des cicatrices fibreuses, reliquats d’anciennes lésions tuberculeuses.
» Un de nos malades avait eu des hémoptysies à l’âge de 20 ans et depuis cette époque n’avait souffert d’aucune autre manifestation tuberculeuse ; deux autres vieillards âgés de 78 ans avaient souffert d’adénite sous-maxillaire tuberculeuse rapidement guérie, l’im à l’âge de huit ans, l’autre à l’âge de dix ans. Cette longue trêve de 70 ans montre combien longtemps, chez le même individu, la tuberculose peut rester sommeillante. Elle nous enseigne combien il faut toujours en redouter les retours, même chez les individus âgés guéris depuis longtemps d’une tuberculose atténuée.
» Chez quelques-uns de nos malades on constatait une sorte d’hérédité rétrograde ; leurs enfants avaient été frappés de tuberculose de longues années avant que l’on
ail pu conslater clicz eux la })i'cmièi*e iiiariireslaliou luherculeuse apparente. L’un de nos malades avait perdu deux enfants de tuberculose pulmonaire 30 à 35 ans avant l’apparition chez lui, de la première manifestation tuberculeuse. »
On voit, d’après ce qui précède, la part très importante qu’il faut accorder aux antécédents dans l’étiologie de la maladie qui nous occupe. Trois malades sur dix ont eu des manifestations tuberculeuses dans le jeune âge. Ces manifestat/ons, nous ne les avons nous-mêmes notées que dans un cinquième environ des cas; et dans les observations qui nous sont personnelles, oèi la question a été élucidée avec beaucoup de soin, nous ne trouvons aucune trace de maladie antérieure. S’il nous fallait donner une classification de ces diverses tuberculoses locales, nous les diviserions volontiers en 3 groupes, d’après leurs antécédents :
Le premier, comprenant tous les cas où la maladie est secondaire à une manifestation tuberculeusesurvenuedans le jeune âge ;
Le deuxième, dans lequel la tuberculose locale sénile est contemporaine ou immédiatement consécutive à des manifestations pulmonaires ;
Le troisième, où l’on classerait toutes les manifestations primitives de la maladie.
On pourrait peut-être comprendre dans un quatrième groupe les cas où la tuberculose n’a pas pu être notée dans les antécédents personnels , et a été seulement décelée dans la descendance directe de l’individu (hérédité rétrograde).
Quoi qu’il en soit, que la maladie soil primitive ou secondaire, il faut encore tenir compte dans son étiologie
de certaines autres causes ({iie nous allons successivement énumérer.
xMalgré l’opinion contraire de Lannelongue, nous croyons qu’il faut accorder au traumatisme une certaine importance parmi les causes prédisposantes ; nous voyons dans la localisation de la tuberculose au point lésé non une simple coïncidence, mais un rapport de cause à effet. Les expériences de Max Schuller, qui, après avoir rendu tuberculeux un animal, produisait à volonté une tumeur blanche localisée au point traumatisé, nous semblent concluantes. Quelques-unes des observations rapportées plus loin signalent Tinfluence du traumatisme sur la lésion ; s’il ne la crée pas, au sens propre du mot, il la favorise et la provoque même en permettant au bacille, qui se trouve déjà en puissance dans l’économie, de se greffera l’endroit demoindre résistance. Il faut néanmoins se mettre en garde contre une opinion trop absolue, et ne pas se laisser influencer par les assertions du malade, qui a presque toujours tendance à faire remonter l’origine de sa lésion à quelque accident an lérieur. Le traumatisme n’est pas le plus souvent nécessaire; il ne joue en tout cas qu’un rôle secondaire.
On a aussi signalé, parmi les causes favorisantes, l’existence d’une lésion locale antérieure telle qu’une arthrite rhumatismale.Dans l’observation de Morestin, le mal s’est greffé secondairement sur l’articulation qui lui offrait la moindre résistance.
H ne faudrait pas pourtant, malgré cet exemple, s’exagérer l’importance d’une affection rhumatismale antérieure sur la localisation tuberculeuse; chez un de nos malades, rhumatisant, elle s’est produite sur une articulation indemne jusqu’alors. Dans le cas de Morestin, la nature peu favorable du terrain semble même avoir donné
à la l(^sion un cachel paiiiculier on Irouvora la description au cours de rohservation.
(Jauses générales. — u La plnj)ai*l des vieillards (pie nous avons trouvés atteints de scrolule, écrit Bourdelais, habitaient des lieux étroits, privés d’air et de soleil et souvent humides. Ainsi, trois ont été concierges, un est vannier et travaillait dans les caves, cinq faisaient la profession de couturières et restaient, par conséquent, enfermées la plus grande partie du jour. »
Richerand, avant lui, avait incriminé chez les prisonniers la mauvaise hygiène, la misère morale et physiologique; nous y ajouterons toutes les autres causes banales (jui se retrouvent dans le développement de la tuberculose, chez les jeunes gens comme chez les vieux : hérédité, contagion, surmenage, excès, etc.
Moret mentionne ces conditions étiologiques indifféremment, sans que rime ou l’autre des causes invoquées semble jouer un r(Me prépondérant. L’intoxication alcoolique est relevée dans le septième des cas environ.
Tels sont, lirièvement résumés, les grands facteurs étiologiques de la tuberculose chirurgicale sénile.
Voici le tableau des principales localisations tuberculeuses chez l’adulte, dressé par Hanoi dans le service de chirurgie du docteur Remy (xMaison de Nanterre) :
Années
T. gangl.
T. osseuse
T. cutanée
T. articul.
T. génitale
T. péritonéale
^3 mois)
Cou. ... 74
Memb. sup.
Mains, bras
Genou.
Testic. . 10
Aisselles . 7
— inF.
Pieds . . .
Pied . .
Fistule . 4
Aine. ... 3
Sacrum . .
Multiples .
Main. .
Prostate 1
Multiples. 37
Slernum. .
Maxinf. . .
Coude .
Pubis . . .
Divers . . .
Ce tableau pourra être très utilement complété par la statistique de Moret sur les manifestations ostéo-articulaires classées selon Tàge du malade.
Statistique de Moret Malades de Nanterre (chirurgie-hommes)
(Août 1893 — Octobre 1900)
Age
1 Crâne et face |
[Colonne verlébr.|j
1 Sternum
Os iliaque |
1 Pubis 1
1 Sacrum ||
Coxo-fémorale ||
1 Genou I
1 Os de la jambe I
Tibio - tarsienne et pied
1 Clavicule I
Epaule 1
Coude
1 Os avant-bras I
eu
1 Main
10 à 20 ans. .
21 à 30 ans. .
31 à 40 ans. .
41 à 50 ans. .
51 à 60 ans. .
61 à 70 ans .
71 à 80 ans. .
Total général .
Total de 50 à 80
La première de ces deux statistiques ne s’applique pas exclusivement aux vieillards. Elle a été établie d’après l’examen de 2,216 malades se répartissant ainsi :
15 à 30 ans .
Au-dessus de 70 —
Total.
Cependant, c(3mnie un peu plus des deux tiers des malades observés ont dépassé la cinquantaine, on peut la considérer comme donnant une idée suüisamment exacte des localisations chez ces derniers.
On voit que les altérations se succèdent dans l’ordre suivant : tuberculose ostéo-articulaire, tuberculose ganglionnaire, tuberculose cutanée, tuberculose génitale.
Bourdelais avait déjà noté la grande fréquence des lésions osseuses, qu’il avait relevées 13 fois sur IG observations de scrofule chez le vieillard. Dans le tableau de Moret, le pied est indiqué comme son lieu de prédilection ; après viennent les côtes, le genou, le sternum, le poignet, la main, et enfin la colonne vertébrale.
Ces résultats sont à rapprocher de ceux que M. Kirmisson a recueillis chez les enfants [Bull, méd.^ 1899).
Coxalgie 19 cas
Arthrite du genou 26 —
Arthrite du pied 14 —
Mal de Pott 33 —
Scapulalgie 7 —
Tuberculose du coude .... 8 —
Tuberculose du poignet . . , . 1 —
Tuberculose des métacarpiens. . 4 —
De la lecture comparative de cette statistique et de celle de Moret, il ressort que la tuberculose osseuse se localise de préférence aux membres inférieurs. Elle affecte surtout leur racine chez les enfants et leur extrémité chez le vieillard.
Si, pour exprimer le rapport qui relie entre elles les diverses lésions, on désigne par Funité les localisations les |)lus Iréquentes, on obtient le tableau suivant ;
