DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose locale est généralement facile, et si on ne le fait pas toujours, c’est moins parce que les symptômes de la maladie sont difficiles à reconnaître que parce qu’on ne songe pas à la nature de la lésion.

Dans certains cas où le diagnostic est encore possible, la difficulté tient aux complications de la maladie ou aux renseignements vagues fournis par le malade, dont les souvenirs sont souvent très confus. Cependant, un examen complet des antécédents, la trace de maladies scrofuleuses antérieures, l’existence de bronchites plus ou moins bien guéries, une auscultation attentive, le mode de début et l’évolution de la maladie actuelle, l’état général du sujet, fourniront, en général, des signes suffisants pour empêcher de s’égarer dans le diagnostic. Les signes cliniques des altérations qui nous occupent étant les mêmes chez l’enfant et le vieillard, qu’il s’agisse de lésions cutanées, osseuses, synoviales ou articulaires, la connaissance précise des manifestations tuberculeuses de la jeunesse aidera puissamment à les reconnaître chez les personnes âgées. Il serait superflu de les décrire ici en détail, et nous n’avons, pour notre part, rien à ajouter à ce qui a été écrit sur ce sujet dans les livres de pathologie auxquels nous renvoyons. Nous nous bornerons seulement à quel-

(|aes considéralioiis soiniiiaires sur le diagnostic de certaines des aireclions que nous avons signalées.

La nature tuberculeuse de la tumeur blanche sera, la plupart du temps, évidente ; on ne saurait guère la confondre, sinon tout à fait au début, avec les artliropathies rhumatismale, goutteuse, sèche, blennorrhagique, etc. Il est, à la rigueur, permis; de songer à la syphilis ; cependant, l’absence d’antécédents, le siège delà lésion, etaussi, en cas de doute, le traitement spécifique, permettront de la mettre hors de cause ; à moins qu’il n’existe, ce que nous ignorons, des manifestations hybrides, parasyphilitiques, sur lesquelles la pierre de touche serait sans effet.

Il est plus difficile de différencier la tumeur blanche d’un sarcome périarticulaire. L’arthrite fongueuse simule fort bien les productions sarcomateuses; on peut, dans les deux cas, constater l’existence d’un mauvais état général, dû à une affection cachectisante, et, en l’absence d’antécédenls et de signes pulmonaires, le doute est permis, et l’erreur a été quelquefois commise.

11 est assez rare cej)endant, (|uand il s’agit d’un sarcome , qu’on n’arrive j)as à déterminer , en un point quelconque, la crépitation papyracée observée dans les tumeurs qui ont pris naissance dans l’épaisseur de l’os; il y a, déplus, une vascularisation superficielle prononcée; la fluctuation correspond, en général, aux portions les plus saillantes et ne répond pas à une partie de la synoviale ; le sarcome est plus fréquemment bosselé, tandis que la tumeur blanche présente, le plus souvent, une surface régulière et lisse. La marche postérieure de l’affection, non influencée par le repos, le traitement général, la compression ouatée, achèvera le diagnostic. La confusion peut cependant [)ei*sister longtemps el.

quelquefois, elle ne cessera que parrexainen direcl de la pièce à ramphithéâtre ou après l’opération.

On pourrait confondre avec une tumeur blanche certains cas d’arthropathies survenant dans le iabès ; il suffit, le plus souvent, de songer à cette hypothèse pour l’écarter par la constatahon des autres symplômes caractéristiques de cette affection.

Nous n'insistons pas sur le diagnostic des lésions tuberculeuses cutanées et des lésions syphilitiques de même siège, renvoyant pour cela aux traités qui s’occupent spécialement de ces affections ; en cas de contestation, le traitement spécifique lèvera tous les doutes.

En l’absence d’autres symptômes, il est souvent difticile de se prononcer sur la nature de certaines tumeurs ganglionnaires, et on a vu les meilleurs cliniciens hésiter quelquefois entre le lymphadénome, le lymphosarcome et l’adénite tuberculeuse. Aucun caractère différentiel ne peut être tiré du siège, de la consistance, ni même du mode d’évolution de la tumeur, et, très souvent, l'analyse du sang, l’inoculation au cobaye ou l’examen histologique permettent seuls de trancher le diagnostic. Il en est de même quand l’infection ganglionnaire tuberculeuse emprunte, comme porte d’entrée, une ulcération cancéreuse, et nous sommes, comme plus haut, dans l’impossibilité d’établir le diagnostic autrement que par les moyens déjà indiqués.

PRONOSTÏC

(( Par ce fait que la scrofule sénile a une tendance mar- quée à gagner les poumons, écrit Bourdelais, on peut * déjà en inférer que la terminaison sera le plus souvent | fatale. » ^

Nous sommes, pour notre part, moins pessimiste, et nous subordonnons la gravité du pronostic à une série de causes qui vont être rapidement passées en revue. \

Il faut, croyons-nous, tenir compte : ;

1° Delà nature primitive ou secondaire de l’infection : !

a) Tuberculose locale primitive : pronostic relativement I bénin.

b) Tuberculose chez un individu ayant déjà présenté des manifestations de cette maladie dans son enfance ou dans sa jeunesse : pronostic plus grave.

c) Manifestations tuberculeuses multiples et localisations pulmonaires : pronostic le plus souvent fatal.

2” De la nature du terrain sur lequel la maladie évolue. La tendance à la généralisation est moindre chez un arthritique.

3” De la localisation du mal : les lésions cutanées, les adénites sont infiniment moins graves que les lésions osseuses ou ostéo-articulaires.

4” De Tétât général du sujet : un vieillard déjà affaibli supporte mal le shock opératoire.

5° De la rapidité de Tintervention : les chances de guérison sont d’autant plus nombreuses que la limitation de la maladie a été plus rapide.

Livrée à elle-même, Taffection semble évoluer avec unecertaine lenteur; tous les auteurs sont d’accord pour signaler le fait. Dans la grande majorité des cas que nous avons repr.oduits ou personnellement observés, c’est environ deux ans après le début que le malade est venu à Thôpital réclamer l’intervention du chirurgien. Malgré la lenteur du processus, bn note cependant une tendance assez marquée à la généralisation et, en dépit de l’assertion de Grisolle, chaque organe n’évolue pas indéfiniment pour son propre compte. Bien plus, une intervention prompte ne met pas toujours à Tabri d’une infection nouvelle sur un autre point de Téconomie. Cette infection peut se faire quelquefois à très longue échéance : cinq ans dans une des observations de Bourdelais, plusieurs mois dans une autre. Donc, même dans les cas où la bénignité de la lésion semble évidente et sa localisation bien limitée, il faut toujours craindre une manifestation secondaire et réserver le pronostic.

Pronostic réservé ne veut heureusement pas dire pronostic fatal, et une méthode antiseptique mieux appliquée, une intervention chirurgicale plus précoce ont souvent permis d’obtenir une guérison définitive. Dans un certain nombre de cas où les lésions n’étaient pas assez avancées pour nécessiter une opération, le traitement général a suffi pour amener une notable amélioration et même la guérison; mais il faut pour cela que le poumon ne soit pas atteint et que le sujet n’ait pas déjà été affaibli par

la résorplioii lenle des toxines (jui se produisent au niveau de la partie malade.

En résumé, et pour conclure, on peut dire que le pronostic est grave en raison des mutilations opératoires, de la tendance de la maladie à la généralisation, des complications pulmonaires possibles, de la cachexie progressive par résorption des toxines; mais que, d’autre part, il n’est pas fatal, et que, dans certaines formes localisées, on observe souvent la guérison.