A -— FORME TUMORALE ET ABCÈS FROID PÉRI-URÉTRAL

a) Tuberculome isolé bien limité. — Par exemple, tuberculome intra-capsuleux de la glande de Cowper (latéral et plus volontiers à gauche au contact du bulbe).

Dans ce cas précis, où la lésion bacillaire urétrale est entourée d’une gaine empêchant toute disséminaüion et facilitant l’exérèse chirurgicale en un seul bloc, l'indication de choix semble bien être l’intervention opératoire, enlevant la totalité des tissus atteints et permettant, en général, une cicatrisation rapide.

Encore convient-il, depuis l'apparition des antibiotiques, streptomycine en particulier, de faire quelques réserves sur cette conduite thérapeutique classique. Et devant les résultats parfois spectaculaires de ce dernier traitement, il semble que l’on doive d’abord recourir à cette thérapeutique médicale, accompagnée le plus souvent de radiations U. V.

Ce n’est qu’en cas d” échec que l’on recourra à l’exérèse chirurgicale.

b) Tubercülome diffus disséquant. — 11 s’accompagne assez souvent d’une atteinte marquée de l'état

général.

De

Il est donc prudent d’être sobre, d'interventions 16cales nécessitant de larges exérèses, et n’amenant bien souvent qu'une cicatrisation imparfaite, en raison du mauvais état du terrain et des tissus environnants plus ou moins envahis ou infiltrés.

Le traitement majeur sera donc constitué ici par la streptomycine à doses prolongées, qui amènera très souvent, outre une amélioration locale sensible, une reprise progressive de l’état général.

c) La ponction d'un abcès froid péri-urétral, en dehors de l'intérêt évident qu’elle présente pour l’établissement du diagnostic, n’est guère qu'un palliatif parfois nécessaire il est vrai, mais ne méritant pas une large place dans la thérapeutique de la tuberculose urétrale.

B — FORME FISTULEUSE:

Le traitement de ces formes s'avère toujours difficile. L’indication opératoire découle des troubles sévèeres, engendrés par une suppuration locale abondante avec : rétention,

infection secondaire, fièvre, multiples clapiers.

Mais l’opération est toujours grave, aboutissant à: une perte de substance urétrale, et pouvant même parfois, se terminer par une urétrostomie périnéale. -

Cependant, l’apparition de la streptomycine éclaire d'un jour nouveau le traitement de ces formes, ainsi qu'il découle des résultats du traitement de notre malade de l’observation I.

: NE d + :

La conduite à tenir en présence de ces formes à fis-

tules multiples et organisées semble donc être la suivante :

1° Un premier lemps médical qui consistera

-— à améliorer l’état général du malade,

— à lutter contre les éléments de surinfection possibles, par la bactériothérapie et la pénicilline, én particulier,

— à améliorer, autant que faire se peut, l’état de la lésion elle-même, en tarissant ou diminuant la suppuration et l’état des tissus environnants,

souvent infiltrés, par l’utilisation prolongée de la streptomycine.

Il est cependant rare, que le seul traitement médi-

cal puisse aboutir à la cicatrisation complète de la lésion fistuleuse.

Dans les cas heureux, la suppuration se tarit, mais la fistule urinaire persiste la plupart du temps et dès lors, l'intervention chiruricale s'impose.

2° L'acte opératoire : Se fera en deux temps.

a) — Cystostomie : permettant une dérivation uripaire et supprimant par là un élément de surinfection possible.

b) —— Exérése de la région fistulisée : il est indispensable de disséquer complètement tout le tissu seléreux envahi de trajets fistuleux et de nombreux clapiers, et d'enlever par une large exérèse toute la région, souvent d’ailleurs très remaniée par la formation de ces néo trajets et ayant perdu toute structure anatomique nor- Ale

I1 devient même parfois nécessaire de dédoubler le périnée, pour mettre à nu les cavités ; les cureter, les tamponner, avant d'aboutir à la cicatrisation du foyer périnéo-urétral.

Nous citerons, à ce propos, Richard MuELrEr (Boston) qui écrit, étudiant l'influence favorable des antibiotiques, pénicilline et streptomycine en particulier, dans je traitement des phlegmons périnéaux, des fistules persistantes, dont. il recommande d’ailleurs d’étudier radiologiquement le trajet : « Il faut faire une large exérèse de tous les tissus sclérosés. Les pertes de substance qui en résulteront se répareront par seconde intention, mieux que par suture immédiate. Faute d’une