MÉMOIRE

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Coexistence fréquente de la bronchopneumonie.

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Rate, son hypertrophie.

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Le gros intestin. . . . À —

Les ganglions mésen- LÉDIQUES SEM NIUE

Le cerveau et les méningesi.#0. 0. CHV2—

En ce qui touche le poumon, nous avons rencontré une disposition assez particulière des granulations tuberculeuses, disposition qui a été figurée dans la planche I. Ces granulations s'étaient agglomérées de façon à former au milieu du tissu pulmonaire très congestionné des amas de volume variable, parfaitement isolés, et rappelant l’aspect de petites müres.

Dans trois autopsies nous avons trouvé le foie tuberculeux, mais d’une facon bien différente. Dans l'une (obs. IX) les granulations étaient sous-péritonéales, très petites, translucides, semblables à des grains de semoule; dans les deux autres, les tubercules occupaient l’intérieur de la glande, étaient assez volumineux et colorés en vert par la bile (Obs. IV et VI.

La rate nous a présenté tantôt des granulations, tantôt des petites masses caséeuses, fréquemment {alors même qu'il n'y avait pas de tuberculose appréciable à l’œil nu), des plaques de périsplénite.

Enfin presque toujours elle était zypertropluée et cela dans de notables proportions. Nous insistons sur ce fait, car 1l nous deviendra d'un précieux secours lorsqu'il s’agira de poser le diagnostic souvent si épineux de Ja tubereulose infantile.

Possédant de très beaux exemples et des planches fort exactes de ces localisations de la tuberculose, nous avions

pensé tout d'abord à intercaler ici quelques aperçus sur

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Quatre types cliniques.

SYMPTOMATOLOGIE

Afin d'éviter toute digression et de rester autant que possible dans les limites que nous nous sommes imposées, nous ne parlerons dans ce chapitre que des localisations pulmonaires de la tuberculose infantile, — de beaucoup, d’ailleurs, les plus importantes et les plus fréquentes. — À ce point de vue les petits malades peuvent se présenter sous plusieurs aspects cliniques différents.

Dans un premier cas, il s’agit d’un enfant qui, ily a trois mois, six mois, a eu la rougeole ou ce que sa mère appelle « une bronchite avec beaucoup de fièvre » ; il ne s’est pas bien remis, il a continué à tousser avec des alternatives de mieux et de pire, il a maigri, ses yeux se sont excavés et cernés, il a de la diarrhée, des sueurs la nuit, de temps en temps quelques vomissements.

A l'examen de la poitrine on trouve des râles plus ou moins nombreux dans une fosse sous-épineuse, quelquefois les deux : la fièvre est modérée : il s’agit là de la phase chronique de la tuberculose infantile.

Dans un second cas, un enfant entre à l'hôpital avec une broncho-pneumonie classique, il n'a jamais été malade

auparavant; puis sa broncho-pneumonie guérit en tant

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qu'état local, mais l’état général reste mauvais; un mois, deux mois se passent, l’enfant meurt : à l’autopsie on le trouve tuberculeux; il s’agit d’un enfant qui bien nettement est entré dans la tuberculose par la porte de la broncho-pneumonie.

Nous croyons d’ailleurs que, dans le cas précédent

aussi, dans ce que nous avons appelé la phase chronique de la tuberculose infantile, il y a eu au début des phénomènes broncho-pneumoniques, mais ils ont passé inaperçus et le médecin ne voit le petit malade qu'à la phase d'évolution lente de la tuberculose. En un mot, nous estimons que presque toujours la tuberculose des tout jeunes enfants s'annonce, débute par une broncho-pneumonie.

Cette broncho-pneumonie est une lésion d'irritation produite par la pénétration du bacille dans l'appareil broncho-pulmonaire. La lésion irritative initiale disparaît au bout de quelque temps, laissant évoluer le tubercule ; mais dans quelques cas on peut saisir le processus au début et prendre pour ainsi dire le bacille sur le fait. Ceci nous amène à notre éroisième groupe de faits cliniques.

Un enfant de 10 mois, nourri au sein, gros et gras, très vigoureux, n’ayant jamais été malade, estpris, au moment de sa première dentition, de fièvre, de dyspnée et de toux. Il entre à la crèche et alors nous constatons chez lui tous les signes d’une broncho-pneumonie typique (obs. XT). Il meurt au bout de deux jours et à l'autopsie nulle part il n'existait de tubercules; le lobe supérieur du poumon gauche était converti en un bloc de broncho-pneumonie avec noyaux caséeux (PI. IT). À l'examen bactériologique ces noyaux contenaient quantité de bacilles.

Comme faitanalogue, nous citerons Le suivant que nous Q. 2

Tuberculose et bronchopneumonie.

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empruntons à l'ouvrage de Cornil et Babès (p. 613). « Chez un enfant mort à la suite de la rougeole, Bouchut avait diagnostiqué pendant la vie et après l'inspection des pièces cadavériques une broncho-pneumonie. Le poumon présentait en effet des îlots de pneumonie à divers degrés et de bronchite, sans que l’examen à l’œil nu püt faire penser à des tubercules. Il y avait cependant dans les parties hépatisées de petites masses grises, jaunâtres et opaques, caséeuses, à surface lisse et planiforme, fondues dans l’hépatisation n'ayant nullement l'apparence de tubercules miliaires. Les coupes de ces îlots jaunâtres nous ont montré les alvéoles pulmonaires remplis de fibrines granuleuses et de débris de cellules. Les parois alvéolaires étaient peu distinctes. Il y avait là une quantité considérable de bacilles dans l’intérieur des alvéoles et dans leurs parois, surtout dans les points où le tissu était devenu granuleux, homogène, et où les limites des alvéoles étaient difficiles à apprécier. C’est dans ce fait de bronchopneumonie, suile de rougeole, que nous avons vu le plus grand nombre de bacilles. Il n’y avait pas de cellules géantes. Dans les îlots et lobules de broncho-pneumonie de ce même poumon il n’y avait pas de bacilles. »

De même M. Thaon (1), dont on ne saurait nier la haute compétence en la matière, déclare qu'il a trouvé « trois fois des granulations tuberculeuses jaunes dans des poumons d'enfants morts de rougeole : la broncho-pneumonie y était récente et réduite à un ou deux acini comme dans la tuberculose expérimentale des cobayes; les bacilles y

étaient aussi nombreux; il n’y avait pas trace de cellules

(1) Revue de médecine, 10 décembre 1885.

géantes; les ganglions bronchiques étaient hypertrophiés et commençaient à montrer des points jaunâtres ».

Il suit de là que très probablement dans nombre de cas où la broncho-pneumonie a été étiquetéé : broncho-pneumonie a frigore, suite de bronchite, ou rubéolique, comme dans le cas de M. Cornil, il ne s'agissait ni plus ni moins que d’une broncho-pneumonie «monnaie de tuberculose».

Y a-t-1l là d’ailleurs quelque chose qui doive surprendre? Oui, ceux qui considèrent la broncho-pneumonie comme une maladie, comme une entité morbide ; mais, à notre sens, la broncho-pneumonie n’est qu'une lésion produite par une action irritative quelconque portant sur l'appareil broncho-pulmonaire.

L’aliment que l’aliéné laisse passer dans ses voies respiratoires, le grain de plomb que l’expérimentateur introduit, comme l’a fait M. Joffroy, dans la trachée d’un animal, iront déterminer des lésions broncho-pneumoniques.

À côté de ces irritations mécaniques, grossières, nous avons les irritations de cellules et de tissus, beaucoup plus intimes, plus délicates et plus difficiles à saisir dans leur détail. Elles sont ordinairement dues à la pénétration dans la circulation pulmonaire ou à l’arrivée dans les canaux aériens d’un agent infectieux.

Là encore nous retrouvons le syndrome broncho-pneumonie, que l'agent infectieux s'appelle rougeole, qu’il s'appelle diphthérie, etc. Pourquoi la tuberculose maladie éminemment pulmonaire ferait-elle exception? Et pourquoi l’arrivée dans le poumon de l'élément parasitaire ne produirait-elle pas la lésion, le syndrome qu’on appelle broncho-pneumonie ?

D'ailleurs, nous l’avons vu, la bactériologie a répondu

La bronchopneumonie n'est pas une maladie, ce n’est qu'une lésion.

Toute bronchopneumonie qui ne fait pas « sa preuve »

est monnaie

de tuberculose,

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par l’affirmative, ce qui fait que dorénavant l’examen anatomique de tout poumon atteint de broncho-pneumonie, füt-elle en apparence la plus simple du monde, devra s'accompagner de l'examen bactériologique. Ce qui fait aussi que nous sommes en droit de considérer beaucoup de broncho-pneumonies (nous n’entendons parler, bien entendu, que de celles du premier âge), comme de simples manières d’être de la tuberculose pulmonaire (1).

Nous irons même plus loin et avec M. Landouzy nous ne craindrons pas de dire ::« Toute broncho-pneumonie qui ne fait pas sa preuve (corps étranger des voies aériennes, rougeole, diphthérie, etc.) n’est que monnaie de tuberculose.»

Et même ne trouvât-on pas toujours le bacille que cela ne prouverait pas absolument à l'encontre de notre manière de voir.

Nous ne connaissons en somme du bacille de la tuberculose que l’état de complet développement; les étapes intermédiaires nous manquent, d'autre part il lui faut un certain temps pour se développer. La tuberculose miliaire aiguë n'est-elle pas la plus terrible expression de l’infection tuberculeuse? Et pourtant y trouve-t-on beaucoup de bacilles?

Si donc le petit malade a été emporté dès le début, à la période de broncho-pneumonie congestive, on peut ne pas trouver de bacilles : l'enfant est mort en apparence du fait d’un petit noyau de broucho-pneumonie de la largeur d'une pièce de 1 franc.

(1) Cette opinion, soutenue telle quelle dans notre mémoire présenté le 14 août 1885 au concours des prix de l'internat, à recu un nouvel appoint du fait des expériences de M. Thaon. (Socéle de biologie, 10 novembre 1885, et Revue de médecine, décembre 1885.)

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Mais il a présenté des phénomènes généraux très accusés, mais il existe un contraste frappant entre ces phénomènes généraux si graves et la minuscule lésion pulmonaire par laquelle on veut tout expliquer et alors vient l’idée d’une maladie infectieuse. Cette maladie infectieuse se révèle anatomiquement par l’hypertrophie de la rate et si on en cherche la cause, on la trouve dans la phthisie dé la mère, du père ou d'une personne de l’entourage du petit malade.

Le bacille a pénétré les voies respiratoires de l’enfant, mais celui-ci n’a pu résister à l'infection de son économie : il est mort trop tôt pour que l'élément parasitaire soit devenu appréciable à nos moyens d’invesgation, ne laissant comme trace de son passage et de sa présence qu’une lésion pulmonaire insignifiante (1).

De telle sorte que tous ces cas différents que nous venons de passer en revue, forment en quelque sorte une gamme ascendante.— Premier cas. La maladie a été très courte ; signes cliniques et anatomo-pathologiques d’une infection, simple noyau de broncho-pneumonie congestive ; impossibilité d'établir la preuve bacillaire. — Second cas. L'enfant a résisté, la maladie a duré un peu plus longtemps, il n'existe qu’une broncho-pneumonie avec noyaux caséeux, mais on y trouve le bacille (cas de Cornil et Babès, de Thaon, et notre Obs. XI).

Enfin troisième cas. L'enfant a résisté encore plus longtemps; alors ce n’est plus seulement de la broncho-

pneumonie, ce sont des cavernes, des granulations tu-

(1) A l'appui de notre manière de voir nous citerons de nouveau le travail de W. Frobelius qui constate que la pneumonie catarrhale est l'affection qui pendant les dix années dont il dresse la statistique « eu le plus d'influence sur l'apparition et le développement de la tuberculose.

berculeuses, souvent généralisées, que l’on rencontre, en un mot il s’agit d’une tuberculose, banale, indiscutable, macroscopique.

Et particularité digne de remarque : dans ces cas où la tuberculose est ancienne, avérée, macroscopique, on trouve encore des noyaux de broncho-pneumonie, mais ils n’occupent plus le sommet du poumon comme dans le cas de broncho-pneumonie tuberculeuse énitiale. C’est dans le lobe inférieur qu’on les rencontre de préférence, c’est dans les points qui sont le moins tuberculisés comme si le bacille, au fur et à mesure qu'il se dissémine dans le poumon, déterminait de place en place un processus irritatif, tentative de résistance passagère de l’organe au parasite qui l’envahit.

Aux trois types cliniques que nous venons d’esquisser on peut en adjoindre un quatrième constitué par les cas de tuberculose miliaire aiquè généralisée. Mais là, à vrai dire, il n’y a pas de symptomatologie bien fixe : Un état général grave, une température très élevée, quelques petites sibilances dans la poitrine, tel est à peu près le bilan symptomatique. Parfois, comme dans notre observation IX, une monoplégie, des convulsions limitées à un des membres supérieurs avec déviation conjuguée de la tête et des yeux attireront l'attention du côté des centres nerveux et feront faire le diagnostic — exact en partie, mais en partie seulement, — de méningite tuberculeuse.

En résumé, symptomatologie indécise, variable suivant que la poussée miliaire se fait au maximum du côté du

cerveau, du poumon ou des viscères abdominaux.