OBSERVATION XII
(Dr AxGez Money : British medical Journal, 20 juin 1885.)
Tuberculose miliaire aiguë chez un enfant de huit semaines. Autopsie. — Réflexion.
Une petite fille, âgée de huit semaines, est apportée à l’hôpital le mardi 26 mai 1885. Sa mère nourricière raconte que l'enfant est malade depuis trois semaines, ayant une mauvaise toux et vomissant. Sa mère était morte cinq semaines auparavant, phthisique. L'enfant avait été nourrie avec du lait de vache et du gruau : elle ne portait aucune trace de syphilis. A l'examen, la surface du corps est froide et parsemée de taches dues à la congestion passive. La température rectale est au-dessous de la normale. L’abdomen est ballonné, mou et ne présente rien d’anormal si ce n’est que la rate augmentée de volume dépasse de trois travers de doigt le rebord costal, ainsi qu'il est facile de le constater par la palpation. Au niveau du lobe inférieur du poumon droit respiration tubaire et fines crépitations. On trouve quelques râles disséminés dans le reste des poumons.Aucun autre symptôme morbide appréciable. L'enfant est admis à l'hôpital et meurt au bout de deux heures en dépit d'une médication stimulante.
A l’autopsie, on trouva le lobe inférieur du poumon droit hépatisé et présentant le caractère d’une lésion pneumonique avec un mélange de tubercules qui en certains points for-
maient, évidemment par agglomération, de véritables îlots. Le reste du poumon était parsemé d'une façon à peu près
uniforme de tubercules miliaires dont beaucoup étaient caséeux à leur centre. La rate était grosse, dure, pesant une once un quart et présentant dans son intérieur un semis de tubercules de la grosseur d’un grain de chènevis et caséeux. Le foie était entièrement criblé de petits tubercules blancs et un peu augmenté de volume : il pesait 4 onces et demie. Il y avait un grand nombre de petits tubercules blancs dans les reins. Les ganglions mésentériques et bronchiques étaient lé-
gèrement-hypertrophiés mais non caséeux. Un ganglion tra-
chéal était augmenté de volume, caséifié et ramolli à son centre. Un peu de muco-pus dans les bronches, surtout à droite. Aucune ulcération intestinale. L'enfant pesait seulement 4 livres et demie. Malheureusement le crâne ne fut pas ouvert, de telle sorte que les méninges et la toile choroïdienne ne purent être examinées. Pas de chapelet rachitique et sur une coupe faite à l'union de la 5° et 6° côtes avec leurs cartilages on ne trouva pas les lésions caractéristiques du rachitisme.
Réflexions du D" Angel Money. — Ce cas est intéressant à cause de l’existence, chez un aussi jeune enfant, d’une tuberculose généralisée. De tels cas, pour rares qu'ils soient, ne sont pas absolument inconnus. Le diagnostic, pendant la vie, doit toujours être difficile, pour ne pas dire impossible. Souvent, on ne peut obtenir de crachats, et par conséquent la recherche du bacille ne peut être mise à profit. Cliniquement, ce cas aurait pu être considéré comme un cas de tuberculose, de broncho-pneumonie ou de bronchite, avec atélectasie, autant qu'on peut en juger par la température et les symptômes physiques du côté du poumon. Ni l’atélectasie ni le collapsus n'élèvent la température. La tuberculose, la bronchopneumonie ou la pneumonie l’élèvent; mais il peut se faire qu'il n’y ait plus fièvre à la dernière période, lorsque la vitalité du corps est presque complètement épuisée. L'augmentation de volume de la rate est un signe de grande importance. D'après mon expérience personnelle, la tuberculose infantile
s'accompagne fréquemment d’hypertrophie de la rate; il en est de même pour la syphilis ; quant au rachitisme, je doute qu’à moins de complications il détermine cette altération. Je trouve qu'il est véritablement difficile, dans bien des cas, d'affirmer qu'il y a ou qu'il n'y a pas de tuberculose. Récemment, j'ai pu observer, pendant six mois, une petite fille de deux ans, chez laquelle les signes physiques étaient en résumé : émaciation progressive, vomissements, diarrhée, signes de bronchite des petites bronches, fièvre variable avec des phases fréquentes d'apyrexie. L'enfant finit par succomber, et, à l'examen post mortem, je ne trouvai aucun tubercule. J'avais pensé qu'il était possible de diagnostiquer pendant la première enfance, par l'aspect et la manière d’être des enfants, s'ils étaient en proie à une simple cachexie (résultat d’une mauvaise alimentation), ou bien à la cachexie tuberculeuse. Pour ce qui est du cas que je viens de mentionner, je ne m'étais pas trompé, car je trouve sur mon cahier de notes que je l’avais étiqueté, dès ma première visite, comme cachexie due probablement à une simple malnutrition, du fait d’une alimentation défectueuse. Le docteur Barlow m'a dit qu'il considérait le diagnostic possible dans la grande majorité des cas, — mais non dans tous. A l'appui de son dire, il m'a cité un certain nombre de cas où il avait pensé à la cachexie simple et où, à l’autopsie, il avait trouvé des tubercules. Il est probable que mon expérience ultérieure me conduira à la même conclusion. On peut se demander sur quels signes on peut se fonder pour diagnostiquer la cachexie simple d’avec la cachexie tuberculeuse Je répondrai que lorsque l’affaiblissement de la nutrition est le résultat d’une mauvaise alimentation, on remarque que l'enfant crie plus fréquemment et plus fort, qu'il est plus remuant, plus impatient, qu'il semble souffrir plus que lorsqu'il est miné par la tuberculose; enfin, l’'anémie sera moindre. Je ne parle ici que de la tuberculose thoracique et abdominale, et non pas de la tuberculose méningée. J'admets que ces signes sont assez peu caractéristiques, bien qu'ils le soient plus dans la pratique que dans une des-
cription. Je n’attache d'ailleurs pas d'importance à cette distinction, et j'émets simplement cette idée afin d'essayer de donner plus de précision à notre diagnostic. J’ai peine à croire que l’observation que j’ai brièvement rapportée ressortisse à la question de la contagiosité et de l’hérédité de la tuberculose. L'enfant avait-il déjà des tubercules dans ses tissus en venant au monde? Sa mère lui a-t-elle communiqué la tuberculose? Ou lui est-elle venue du lait de vache avec lequel on la nourrissait? D'où est venu le tubercule ? ?
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