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M. Fernet, notre dernier maître, qui savait joindre les lecons du cœur à celle de sa grande expérience, nous a toujours prodigué ses marques d'attention, nous lui en sommes sincèrement reconnaissant.

Merci à notre ancien interne et ami Lesage pour les excellents conseils qu'il nous a toujours donnés et pour la part quil a prise à ce travail.

M. le professeur Hayem nous a fait l'honneur d’accepter la présidence de notre thèse, nous lui en adressons nos respectueux remerciements.

Historique.

Jusqu'en 1870 la tuberculose était considérée comme présentant une certaine rareté chez les jeunes enfants avant le sevrage. Tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies des enfants (Rilliet et Barthez, Bouchut, Legendre), n’en parlent que peu, et Parrot disait qu’elle était exceptionnelle. Cependant dans les derniers temps de sa vie médicale, ce professeur, à la suite de nombreuses autopsies faites à l'hôpital des Enfants-Assistés, était obligé de se rendre à l’évidence et de remarquer que la tuberculose pouvait très bien être observée avant le sevrage, etil recueillit de nombreuses observations qui ont été publiées après sa mort par les soins de son ancien chef de clinique H. Leroux (1).

Dans ces dernières années, on a fortement réagi contre l’idée ancienne de la rareté de la tuberculose, et il est certain que l’auteur qui s’est le plus occupé de cette question est Landouzy.

Dans un mémoire paru dans la Société médicale des hôpitaux (1886), Landouzy montrait que la tuberculose infantile était extrêmement fréquente chez les tout jeunes enfants, et que, si elle n’était pas souvent très nette et très apparente, il fallait savoir la rechercher. C’est qu’en effet, à cet âge, la tuberculose peut se présenter à nos yeux sous le masque d’une affection en apparence simple ; à tel point

(1) Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose, 1888, tome II, 1er fasc., page 1.

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que Landouzy était arrivé à cette conclusion que « toute broncho-pneumonie qui ne fait pas sa preuve (rougeole, coqueluche, etc.) est monnaie de tuberculose ».

Son élève Queyrat a développé les idées de son maitre dans sa thèse inaugurale (1886) (1).

Depuis, Landouzy, dans différents mémoires (Revue de médecine, 1886), a réétudié à nouveau la question de la fréquence de la tuberculose dans la première enfance. Ces divers auteurs ont eu en vue dans leurs travaux la tuberculose viscérale, dont ils ont montré la fréquence dans le poumon, le péritoine, les méninges ; Bosselut a fait même au sujet de la tuberculose du premier âge un travail remarquable (2).

Tout récemment encore, Aviragnet (3), dans une excellente thèse, dont il a donné un résumé dans le Bulletin médical (24 janvier 1892), a fait une revue générale sur la tuberculose chez les enfants ; mais, dans son travail, il s’est attaché, comme les précédents auteurs, surtout à l’étude de la tuberculose viscérale, que l’on peut diagnostiquer cliniquement par les signes afférents à chaque organe. Toutefois il a dressé un tableau dans le cadre duquel trouvent place toutes les différentes formes de la tuberculose ; nous reviendrons sur ce tableau un peu plus loin.

Cette tuberculose viscérale évolue sous la forme aigué, granulique, ou au contraire sous la forme lente, chronique.

La question, comme on le voit, est complètement étudiée

(1) QuEyrAT. Contribution à l’étude de la tuberculose du premier âge (Th. Paris, 1886).

(2) Bossezur. Contribution à l'étude de la méningite tuberculeuse chez les jeunes enfants âgés de moins de 2 ans (Th. Paris, 1888).

(8) AVIRAGNET. De la tuberculose chez les enfants (Th. Paris, 1892). PASCAL 2

au point de vue de la tuberculose des viscères, et les conclusions sont les suivantes :

1° L'enfant, avant le sevrage, est fréquemment atteint de tuberculose viscérale ;

2% Cette tuberculose viscérale présente une marche aiguë ou chronique comme chez l'adulte ;

3° La tuberculose se localise en certains organes, et nous trouverons le type tuberculose pulmonaire, tuberculose méningée, etc.

Telle est la tuberculose viscérale. Cependant il n’en est point toujours ainsi et parfois la tuberculose peut envahir l'organisme du jeune enfant en prenant tout un système, le système lymphatique. Le bacille de Koch, ayant pénétré dans cet organisme, prend les ganglions les uns après les autres, si bien que peu à peu, avec le temps, tout le système lymphatique d’un enfant peut être pris ; en un mot il y à, à cet àge, une {uberculose du système lymphatique, alors que les viscères ne présentent, durant la vie, aucuns signes d’altération, de même qu'après la mort on ne trouve aucune lésion, ni du poumon, ni du péritoine, ni de l’intestin, ni du cerveau.

Cette tuberculose à un type spécial, c’est la tuberculose lymphatique, qui doit avoir droit de cité comme la tuberculose des viscères. Nous sommes en présence, dans le cas particulier, d’une maladie spéciale, d’une modalité tuberculeuse qui à sa clinique, ses lésions, son évolution.

Il ne faut pas confondre cette maladie généralisée au système lymphatique avec l’altération du ganglion lymphatique siégeant au hile de l’organe, en un mot avec

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ladénopathie similaire (1). Voici en quoi consiste cette adénopathie similaire : un enfant meurt de tuberculose pulmonaire par exemple ; on trouve quelques tubercules dans l’organe, mais cette lésion tuberculeuse est petite. Si Pon regarde le ganglion qui est au hile de l’organe, on le trouve atteint de tuberculose, c’est l’adénopathie symptomatique. Mais chez l’enfant du premier âge, le système lymphatique réagissant fortement, la lésion ganglionnaire sera énorme alors que la lésion de l’organe restera petite. On trouvera, par exemple, dans le poumon 2 ou 3 tubercules, et au hile de l’organe plusieurs ganglions tuberculeux gros comme une noix. Il y a donc disproportion entre la lésion primitive de l'organe, qui est légère, et la lésion secondaire du ganglion, qui est très marquée.

Mais, dans ces cas, le système lymphatique, en général, se prend peu autour du ganglion atteint. Les autres gan-

glions sont épargnés par la tuberculose qui concentre tous ses ravages sur celui du hile, en sorte qu’à ce ganglion énorme correspond le reste de la chaine lymphatique souvent saine.

Telle n’est pas la maladie généralisée de tout le système lymphatique. Dans cette dernière point de lésions d’organes ; le système lymphatique paraît pris d'emblée, car on ne trouve aucun point tuberculeux dans les viscères. Il y a eu certainement une porte d'entrée, mais elle est fermée et le bacille de Koch, une fois pénétré dans le système ganglionnaire, a proliféré, s’est étendu et a envahi peu à peu tout ou partie du système lymphatique, à tel point que

(1) RerRvOUET. Des adénopathies similaires chez l'enfant. Th. Paris, 1877.

tous les ganglions atteints présentent un volume à peu près égal entre eux et sont également pris.

Cette idée générale de la maladie lymphatique a été émise pour la première fois par notre maître, Legroux (1), dont nous reproduisons les propres paroles :

« Les enfants de nos villes sont follement, sournoisement et sourdement tuberculeux.

« Il suffit de parcourirles hôpitaux consacrés à l'enfance, d’assisteraux consultations de ces établissements, de consulter les statistiques de l’hospice de Berk-sur-Mer, pour être bientôt convaincu de la vérité de mon assertion.

« Toutefois, la tuberculose infantile ne s'affirme pas, comme le plus souvent chez l’adulte, par des manifestations brutales, uniformes et cliniquement évidentes, il faut la soupçonner, la chercher, la dépister au milieu des signes bruyants d’une broncho-pneumonie, d’une rougeole, d’une coqueluche, d’une douleur articulaire, d’un coryza qui traine, enfin d’une diarrhée à répétition plus ou moins prolongée.

« Et encore est-il que nous possédons aujourd’hui des notions assez sûres pour établir au lit du jeune malade la part qui revient au bacille dans ses manifestations multiples. C’est dans les commémoratifs héréditaires, dans la succession des lésions et de maladies nombreuses, dans l’aspect extérieur des sujets que nous puisons notre diagnostic.

« Or, avant même d'assister à une évolution flagrante

(1) Congrès pour l’élude de la tuberculose, 1r° session 1888, Aer fascicule. — La micro-polyadénopathie considérée commeindice de tuberculose profonde chez les enfants.

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d'une tuberculose localisée à tel ou tel point, nous croyons pouvoir longtemps à l'avance affirmer la présence de bacilles dans un jeune organisme qui n'a point encore révélé matériellement l'invasion qu’il a subie.

« De tout temps, les médecins ont été frappés de la fréquence et de la multiplicité des petits engorgements ganglionnaires que les enfants présentent au cou et en d’autres points.

« Lymphatisme ! a-t-on dit et répète-t-on encore.

« Lymphatisme qui s’accuse à l’occasion de la dentition, ce qui est faux, ou de petites lésions de la gorge, de la langue, de la bouche ou de la peau. Et l’on compte sur les modifications favorables qu'une évolution bien conduite apportera dans le tempérament.

« Ge qu’il faut bien savoir, c’est que tous en présentent de 10 à 20 mois jusqu’à 15 ou 16 ans. Si j'osais aller au bout de ma pensée, je dirais que tous les enfants ou tout au moins ceux des faubourgs qui nous arrivent à l'hôpital, sont déjà et par ce fait tous plus que des candidats à la tuberculose.

Ils ne mouraient pas tous Mais tous étaient frappés.

« Ce que disait La Fontaine de la peste, j'ai fort envie de le répéter pour la tuberculose. Quoi qu’il en soit, on n’accorde jusqu'à présent qu’une médiocre importance à ces engorgements ganglionnaires multiples et de petit volume, et c’est là pour moi une erreur d'observation clinique. Leur importance me paraît au contraire considérable, et c’est sur ce point que je veux appeler l'attention du Congrès, en proposant de désigner d’un mot cette manifestation gan-

rire

glionnaire et de l’appeler la micro-polyadénopathie infantile.

« Je n'ai pas besoin de vous décrire ces petits ganglions, ronds ou ovales, plus ou moins fermes, roulant sous les doigts, comme un pois ou des grains de plomb insinués sous la peau, sans adhérences entre eux ni avec les parties profondes ou la peau, sans manifestations inflammatoires, et dont la principale caractéristique est l’indolence. Ne semble-t-il pas qu’il y ait là une ressemblance frappante avec la pléiade ganglionnaire Fracastorienne, dont nul n’osait contester la spécificité et la valeur révélatrice.

« Je n’ai pas besoin de vous dire où l’on trouve cette micro-adénopathie, au cou, où les ganglions sont visibles sous la minceur de la peau au moindre mouvement de torsion de la tête; et puis dans ces carrefours lymphatiques de l’aisselle et de l’aine où je les ai constamment recherchés et constamment trouvés.

« Il est d’usage de rapporter ces engorgements des glandes lymphatiques à quelque petit traumatisme de la peau, du cuir chevelu, de la face, de l’oreille, des muqueuses labio-bucco-pharyngées ou de la peau des membres supérieurs et inférieurs, enfin de la vulve et même de l’anus. Vous avouerez que ces traumatismes, pour quelque fréquents qu'ils soient, laissent une irritation bien prolongée dans ce tissu lymphatique, alors surtout que vous ne pouvez trouver une cicatrice, ni trace de la lésion coupable dont l’existence même échappe à la mémoire du malade ou de ses parents.

« Le plus souvent, et en raison de cette conception étiologique vulgaire, le médecin néglige cette micro-polyadéno-

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pathie, qui le plus souvent, il faut le proclamer, disparait avec l’âge, à ce point que beaucoup de ceux qui l'ont présentée jouissent ultérieurement d’une santé parfaite. On dit alors qu’ils ont échangé leur tempérament lymphatique pour un tempérament sanguin ou nerveux.

«Mais combien de fois observe-t-on que quelques-uns de ces ganglions indurés s’enflamment un beau jour, se gonflent et suppurent, et dès lors, on ne dit plus lymphatisme, on prononce le mot de scrofule.

€ Si, par suite d'une suppuration intarissable, des fistules s’établissent, s’il reste des écrouelles, des cicatrices indélébiles, on n'hésite plus à affirmer la scrofulo-tuberculose et de fait beaucoup de ces écrouelleux présentent tôt ou tard une tuberculose osseuse, articulaire, cérébro-méningée, intestinale ou péritonéale ou enfin pulmonaire. |

« Eh bien, je suis convaincu pour ma part, depuis que j'étudie la pathologie sur le terrain de l’enfance, que nous avons affaire là, et dans tous ces degrés, à de l’adéno-tuberculose.

« Le fait est accepté, démontré pour les ganglions autrefois dits scrofuleux, ceux qui Suppurent ou se caséifient. Nous devons l’accepter aussi pour cés petits engorgements ganglionnaires multiples et disséminés dans les régions cervicales, axillaires et inguinales, sans oublier les régions sus-épithrochléennes et poplitées.

« Si la preuve bactériologique n’est pas encore faite, elle le serait déjà s’il ne me répugnait dans un but expérimental de risquer de petites opérations pouvant devenir funestes à nos jeunes malades, d'ouvrir la porte plus béante à une infection tuberculeuse alors que la nature semble faire

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elle-même une thérapeutique si sûre dans beaucoup de cas; si, dis-je, la preuve expérimentale n'est pas encore faite, les preuves cliniques et les constatations anatomo-pathologiques abondent dans le sens que je viens d'indiquer.

« Depuis que mon attention est en éveil sur cette micropolyadénopathie, mes élèves et moi nous la cherchons systématiquement sur tous nos malades de l'hôpital Trousseau.

« Les résultats de notre enquête, dont je ne puis ici vous apporter que les conclusions, sont les suivants :

« 1° Tout malade atteint d'une tuberculose locale (et vous savez le nombre considérable de coxalgies, tumeurs blanches, maux de Pott, spina-ventosa, ostéo-arthrites, etc., qui peuplent les services de chroniques dans nos hôpitaux de l’enfance); tous ces malades, dis-je, présentent infailliblement l’adénopathie sous-cutanée généralisée. Souvent cette adénopathie affirme cliniquement sa nature tuberculeuse par une suppuration ou une caséification d’un ou plusieurs ganglions plus ou moins éloignés du siège de la tuberculose locale avérée.

« 2 Si l’un de ces sujets, porteur de la micro-polyadénopathie, ayant Joui jusque-là d’une bonne santé apparente et n'ayant présenté aucune manifestation clinique d’une tuberculose quelconque, s’il vient à succomber à la rougeole, à la coqueluche, à une broncho-pneumonie, presque toujours, pour ne pas dire toujours, nous trouvons quelques ganglions trachéo-bronchiques, médiastinaux ou mésentériques, dont la caséification est l'indice d’une tuberculisation antérieure, et souvent aussi nous trouvons une

ART pleurite,ou une péritonite tuberculeuse déjà ancienne et jusque-là latente.

« 3° Tout malade qui entre avec des phénomènes de méningite douteuse et chez lequel nous constatons la micropolyadénopathie généralisée, nous devient par ce fait telle-

. ment suspect de tuberculose que nous pouvons affirmer la

nature parasitaire des accidents méningitiques et que l’autopsie vient nous donner malheureusement raison.

« 4° Si un jeune enfant nous est amené avec des accidents abdominaux et fébriles, ou débilité par une rougeole ou une coqueluche antérieures et qu’il ne nous soit pas possible d'établir un diagnostic ferme, la présence de cette adénopathie généralisée nous vient en aide pour caractériser de tuberculeux les accidents de déchéance que nous surprenons chez lui.

« La fréquence de cette polyadénopathie n’a rien qui doive nous étonner si l’on réfléchit combien, par la fragilité de leurs tissus de revêtement, combien par l’activité énorme et nécessaire à la croissance de leur circulation lymphatique et de ses bouches absorbantes, les enfants sont exposés à tout instant à la pénétration des bacilles répandus dans l'air ambiant, sur les objets qui les entourent et dans les aliments plus ou moins mal préparés, surtout dans le lait infect et infecté dont on remplit si souvent les biberons et qu’ils absorbent chaque jour.

« Dans ce qui précède, Messieurs, j'ai voulu attirer votre attention sur la valeur, comme indice d’imprégnation bacillaire, de la micro-polyadénie, qui me paraît être plus qu’une inflammation vulgaire, qui atteint son plus haut

degré sur les enfants tuberculeux confirmés, et qui pour PASCAL 3

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moi, est une manifestation primitive de la tuberculose ».

« Au reste, j'en appelle à l’expérimentation et à Fobservation clinique de mes confrères ».

Tels sont les faits énoncés au nom de la clinique par notre maître et vérifiés anatomiquement par Mirineseu (1). On voit donc l'importance de la polyadénite chez les très-jeunes enfants.

L'existence de cette polyadénite, quand il y a une lésion viscérale, permet de penser à la nature tuberculeuse de cette lésion ; mais chez un certain nombre d'enfants cette polyadénite existe seule, est primitive, pure, isolée de toute lésion viscérale, et au point de vue clinique et au point de vue anatomique. En un mot cette tuberculose lymphatique évolue pour son propre compte, tout comme la tuberculose du poumon, tout comme celle des méninges.

Au premier abord, on peut mettre en doute cette idée de la maladie primitive du système lymphatique et on peut penser que cette tuberculose lymphatique est secondaire à quelque lésion viscérale qui n’est pas apparente cliniquement. Cependant on faitles autopsies des enfants et malgré les plus minutieuses recherches on ne trouve absolument rien dans les viscères.

Parrot, d’ailleurs, dans ses nombreuses études sur la tuberculose infantile et en particulier, sur l’adénopathie tuberculeusesimilaire rencontra certains faits, rares à la vérité, dans lesquels il ne put constater la lésion initiale, mais seulement l’adénopathie. En effet dans son travail sur la tuberculose du premier âge d’après les observations inédites

(1) MiriNescu. Th. Paris, 1800. Polyadénite superficielle généralisée.

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du professeur Parrot, H. Leroux (1) s'exprime ainsi:

« Quoique deux ou trois jours avant la mort on eût noté l'existence du retentissement du cri et d’un souffle au sommet gauche, puis au sommet droit, Parrot indiqua d’une manière expresse que les poumons s’insufflaient complètement, etque minutieusement coupés, ils ne présentaient aucune lésion tuberculeuse ; ce fait l'avait vivement frappé, et il l’avait signalé comme fout à fait remarquable.

« Dans un autre cas, les poumons étaient parfaitement sains, et cependant il existait, autour de la racine de la bronche et au bas de la trachée, des gros ganglions caséeux qui pouvaient s’expliquer par l'infiltration de grosses granulations jaunes tuberculeuses au milieu des adhérences péricardiques ».

Plus récemment William P. Northrup (2), dans une étude sur la tuberculose de enfance. cherche à démontrer qu’un certain nombre de ses petits malades avaient seulement de la tuberculose des ganglions bronchiques, sans aucun point tuberculeux dans les autres organes, et il cite environ une douzaine d'observations qui, d’après lui, établissent l'infection tuberculeuse primitive des ganglions bronchiques ; mais, parmi ces observations, il n’en existe guère que deux concluantes et nous les rapportons. Les autres nous ont paru trop incomplètes pour qu’on puisse, à notre sens, en tirer des conclusions valables.

Nous trouvons encore dans la thèse d’Aviragnet le pas-

sage suivant:

() H. Leroux. Loc. cit.

(2) Wrzzram P. NortaruP. Tuberculosis in children. Primary infection in bron-

chial Lymphnodes (The New-York med. Journ., 21 février 1891).

« Ilest des cas où les ganglions sont pris sans que le parenchyme pulmonaire soit intéressé. Quand l'infection tuberculeuse s’est faite par le tube digestif, par exemple, ne peut-elle pas gagner les ganglions bronchiques soit par voie lymphatique, soit par voie sanguine, sans intéresser le poumon ? De plus n’est-il pas possible que, dans certains cas d'infection tuberculeuse par les voies aériennes, les bacilles traversent, sans la léser, la muqueuse du poumon et aillent se loger directement dans les ganglions ?

« Les recherches de Cornet (1) sur la tuberculose des ganglions sans lésion des muqueuses semblent le prouver ».

D'autre part, Dobroklowsky (2) est arrivé au même résultat pour la muqueuse intestinale.

Malgré ces faits, quelques observateurs distingués, en particulier M. Hutinel (3), affirment n’avoir jamais vu la loi de Parrot en défaut et que, lorsqu’on rencontre une altération tuberculeuse aux ganglions du hile de l'organe, l'organe lui-même présente toujours un point tuberculeux.

Il est certain, et nous ne nions pas, qu'il y a eu une porte d'entrée ; mais si cette porte d’entrée est complètement refermée, la lésion viscérale peut être considérée au point de vue clinique comme n’existant pas. Dans ces cas, l'infection tuberculeuse s’est donc localisée dans le système lymphatique et s’y est développée exclusivement, alors que les viscères sont restés indemnes. En effet, l’étude des ganglions à Pautopsie nous montre qu’ils sont pris en grand nombre (d’où le nom de polyadénite) et l'examen anatomique et bac-

(1) Corner. Tuberculose des ganglions sans lésions des muqueuses (Centralblatt für Chir., n° 99, p. 7, 1889).

(2) DosrokLowsxky. Annales de l’Institut Pasteur (1890).

(8) Hu:rier.. De l’hérédité tuberculeuse (Congrès de la tuberculose, 1891).