Des méninges, du cerveau, etc

IT. Tuberculoses locadisées à évolution lente.

Dans notre travail notre but sera donc d'étudier cette éuberculose lymphatique localisée à tout ou partie du système ganglionnaire. |

Nous avons exclu systématiquement de cette étude tous les cas où il y avait des lésions viscérales, cliniquement reconnues ou constatées à l’autopsie. D’autre part, nous ne donnons que les observations dans lesquelles il n’a été constaté, ni pendant la vie, ni à l’autopsie, aucune trace de tuberculose viscérale.

Étiologie.

La tuberculose lymphatique peut apparaître à tous les mois de la première enfance, mais en général on l’observe dans son plein vers le quatrième ou cinquième mois; après quoi elle évolue pour son propre compte.

Comment le bacille a-t-il pu pénétrer dans les ganglions ? Il est certain qu’à ce sujet il règne encore une très grande obscurité. Évidemment le bacille est entré par quelque solution de continuité, soit des muqueuses, soit de la peau, mais cette porte d'entrée est disparue, car on n’en trouve aucune trace et nous opposons volontiers l’adénopathie similaire de Parrot à la tuberculose lymphatique décrite par Legroux.

En effet dans le premier cas, la porte d’entrée est nette, on la voit sous la forme de quelques tubercules ; le ganolion du hile est érès gros, volumineux, tuberculeux : la lésion de l’organe est tout à fait minime, petite ; c'est une lésion de porte d’entrée dans laquelle le microbe de la tuberculose vit peu, ce microbe concentrant toute son activité pathologique à produire Le ganglion symptomatique.

Rien de semblable dans la maladie qui nous occupe. Porte d’entrée il y a eu, mais on n’en trouve aucune trace. Il est probable que la tuberculose lymphatique généralisée peut survenir à la suite de la généralisation de l’adénopathie similaire, toutetois il n’en existe aucune observation

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et ce fait même avait frappé Parrot qui avait bien décrit l’adénopathie similaire.

Or, la porte d'entrée a-t-elle eu lieu par les poumons, l'intestin, par les érythèmes fessiers ulcérés ou par la plaie ombilicale ? On ne saurait le dire; en effet les autopsies viennent montrer qu'il n’y a rien dans les viscères. D’ailleurs l’expérimentation (Cornet, Dobroklowsky), semble démontrer que l’agent pathogène peut traverser une muqueuse restée saine, comme celle du poumon et de l'’intestin. En tous cas, qu’il nous suffise de savoir que le bacille est entré et qu'il n’a infecté rien que le système lymphatique. |

Ces faits de tuberculose lymphatique primitive ont déjà été vus par Laënnec, Quinquaud et l’envahissement isolé et pur du système lymphatique par le bacille de Koch n’est pas spécial à l’enfance. Ainsi dans la remarquable thèse de Quinquaud nous trouvons des faits relatés évidents de cette tuberculose primitive lymphatique chez l’adulte. Cet auteur cite Laënnec, qui dans son traité de l’auscultation médiate dit:

« La tuberculose peut commencer par les ganglions lymphatiques, et le poumon peut n'être que postérieurement atteint ».

Les ganèlions du cou sont le plus souvent atteints les premiers.

Quinquaud dit lui-même (1) : « Un homme jeune encore, à la suite de fatigues.….. etc. (soldats, prisonniers), présente une augmentation de volume des ganglions, le plus souvent

(1) Quixquaup. De la scrofule dans ses rapports avec la phthisie pulmonaire. Th. agrég. 1880.

les cervicaux, parfois les inguinaux et axillaires. Il se fait une tuberculose primitive des ganglions ; des mois se passent sans grand changement dans la santé générale, puis tôt ou tard apparait de l’amaigrissement, de la pâleur et le malade meurt après un temps variable. A l’autopsie on trouve de la tuberculose lymphatique et parfois quelques granulations récentes dans le poumon. La lésion ganglionnaire a précédé évidemment la lésion granulique ».

Dans la thèse de Dodin (1), on trouve signalés des faits analogues.

Depuis, bon nombre d'observations identiques ont été relatées (Leblond (2), Rilliet et Barthez, Sanné, Weiïgert, Biddert) (3). En tout cas, nous ne sommes pas en présence d'une adénopathie similaire puisqu'il n’y a rien dans les viscères. La porte d'entrée échappe parce qu’on ne trouve pas un ganglion qui soit plus pris que les autres.

D’autre part, il est un fait important qui se dégage nettement de l’étude des observations, c’est que, dans un certain nombre d’entre elles, la maladie lymphatique est localisée aux ganglions de l’aine. Cette localisation souvent isolée peut faire penser à l’origine fessière, ou génitale, car il est extrêmement fréquent d'observer les érythèmes fessiers chez les enfants de cet âge ; mais cette localisation aux aines attire notre attention sur une question beaucoup plus importante, la question de l’hérédité tuberculeuse, la question de la transmission de la mère au fœtus. Nous n’étudierons pas en détail tous les faits qui ont trait à ce sujet;

(1) Donin. Des adénites scrofuleuses et tuberculeuses. Th. Paris, 1881. (2) LEBLOND. Recherches sur une phthisie particulière à l'enfance. (Th. 1884). (8) BippErRT, Die Tuberkulose des lymph. Apparat.

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disons seulement qu’actuellement il existe deux courants scientifiques nets, qui ont pour base essentielle l'intégrité du placenta chez les femmes tuberculeuses.

Il est en effet un fait avéré, surabondamment démontré, qu'on ne trouve aucune altération tuberculeuse du placenta chez la femme tuberculeuse, ni au point de vue macroscopique, ni au point de vue microscopique et que l’inoculation d’un point quelconque de ce placenta en apparence douteux ne produit expérimentalement aucune tuberculose.

Telles sont du moins les conclusions de Leyden, confirmées encore par les expériences inédites, entreprises par Bouygues et Lesage, à la Maternité et dans le service d’accouchement de M. Maygrier, à la Pitié, en 1888. Ces auteurs examinèrent avec le soin le plus minutieux 32 placentas, provenant de femmes atteintes de tuberculose avérée, et macroscopiquement ne purent découvrir aucune lésion tuberculeuse. L'examen microscopique fut aussi négatif, etil n'existait pas de bacilles ; les inoculations aux cobayes furent négatives écalement, sauf dans deux cas où, après enquête, on vit qu’il s'agissait de cobayes vendus tuberculeux par le marchand comme il arrive si souvent dans les laboratoires. Peut-être la même raison explique-t-elle les résultats positifs obtenus par quelques auteurs.

De cette intégrité du placenta ont surgi les deux hypothèses suivantes, car rien n’est encore démontré à ce sujet.

1° Hérédité de graine. Les uns disent: le bacille a traversé le placenta sans y produire de lésions et parvenant à l'organisme du fœtus peut produire la tuberculose; et pour le prouver, les auteurs s'appuient sur les observations

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nombreuses de mères tuberculeuses ayant donné naissance à un enfant qui dans les premiers mois de sa vie devient lui-même tuberculeux ; le placenta a servi d’organe de passage. D’autre part, il existe des faits qui plaident en cette faveur, ce sont les observations de Demme (1), de Malvoz (2) qui, chez les jeunes animaux, a démontré la présence de tuberculose viscérale.

Nous relatons plus loin une observation qui vient à l’appui de cette opinion ; dans le cas particulier, il s’agit d'une tuberculose non plus viscérale, mais purement lymphatique, localisée aux ganglions de l’aine. Ge fait se rapporte à un enfant de 17 jours, né d’une mère tuberculeuse dont le placenta était indemne ; cet enfant présentait un ganglion dans l’aine plus gros, plus dur qu’à état normal. Ce ganglion au 17° jour de la vie contenait une masse grise renfermant des bacilles de Koch. Les bacilles ont été constatés par les moyens classiques, l’inoculation a donné naissance à la tuberculose chez le cobaye. Il s’agit donc dans ce cas d’une {uberculose lymphatique localisée aux aines sans lésions viscérales. Vu la présence de la tuberculose de la mère, vu le petit nombre de jours écoulés depuis la naïissance (17 jours), vu l’état avancé de la lésion, on peut penser à l’hérédité congénitale, c'est-à-dire à la transmission du bacille de la mère au fœtus malgré l'intégrité parfaite du placenta. On voit par conséquent que cette observation vient à l’appui de l’hérédité directe du bacille.

Donc à cette question : le bacille passe-t-il de la mère au

(4) R. DEMME. Tuberculose Infection einer ulcerosen Mastitis (Arch. fur Dermat. und Syphilis, 1890, n°s 4 et 5).

(2) Mazvoz et BRouwiEr. Deux cas de tuberculose bacillaire congénitale (Annales de l'Institut Pasteur, 1889, p. 153).

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fœtus et va-t-il s'établir dans les ganglions ? nous répondrons : c’est possible.

La tuberculose congénitale a été rarement observée, cependant ilen existe des cas très nets chez l’homme [Charrin (1), Berti (2), Merkel (3), Jacobi (4), Birch-Hirschfeld et Schmorl(5), Landouzy (6), Hip. Martin, Aviragnet (7)] ; enfin tout récemment Sabouraud (8) en a relaté une observation des plus intéressante et démonstrative.

20 Hérédité de terrain. Une seconde opinion s'appuyant, d'une part sur l'intégrité du placenta, d’autre part sur l’étude des substances solubles, montre que l’enfant né d’une mère tuberculeuse vientau monde imprégné de substances solubles fournies par les bacilles de la mère, substances solubles sans microbe qui, ainsi que le démontre l’expérimentation, favorisent l’évolution ultérieure d’un nouveau bacille qui pénètre dans l'organisme.

Si l'enfant présente un terrain propice à la pullulation d'un nouveau bacille, il est exposé à la contagion, qui est presque fatale, vu la cohabitation avec la mère tuberculeuse, et il devient rapidement pris par la maladie.

Telles sont les opinions quiont cours actuellement dans

(1) CHARRIN. Tuberculose congénitale chez un fœtus de 7 mois et demi (Lyon médical, 1873, n° 14, vol. XIII, p. 29,5).

(2) BERTI. Intorno alla possibilita di processi tisiogeni congeniti (Bolletino delle scienze mediche di Bologna, 1882, p. 29).

(3) MERKEL cité par Ollendorff. Hereditæt der Lungentuberculose (Zeacir ife für klinische Medicin, 1884, t. VIII, p. 559).

(4) JAcoBr (New-York). Cas unique de tub. One le Ce r de la tub.1891).

(5) BrrcR-HIRSCHFELD et SCHMORL. Beitrægezur pathologischen Anatomie und zur allgemeinen Pathologie, 1891, p. 429.

(6) Lanpouzy. Hérédité tuberculeuse (Revue de Médecine, 1891, p. 417).

(7) AVIRAGNET. In thèse.

(8) SABOURAUD. Médecine moderne, 25 oct. 1891.