DAVIS AT

NESDEST 26.5

VAADMS" 26

Tableau I

La faible variation constatée ne peut être due qu’au déplacement de la cassette porte-film dans le sens de la verticale nécessaire pour arriver à situer tout le thorax sur le film. Les écarts plus grands chez notre premier sujet sont certainement imputables à son mauvais état général puisque celui-ci nous a forcé à interrompre nos opérations à deux reprises par suite d’état syncopal menaçant.

La détermination d’une largeur thoracique supérieure s’avéra plus difficile à cause du choix de points de repère fixes permettant un examen comparatif pour les 5 vues. Dans les tableaux suivants nous avons rassemblé respectivement les films donnant une image identique. Nous avons pris comme repère pour nos mesures les points d’intersection du bord inférieur de la clavicule avec le gril costal au

niveau du 2° ou 3° arc costal postérieur.

due Points d’intersection Position F # de la clavicule avec

2° côte

3° côte

2° côte

Tableau II

Nous pouvons donc dire que si l’incidence angulaire n’agit que très peu sur la largeur de l’image thoracique au niveau du diaphragme cette influence par contre sera plus nette au niveau de l’image projetée par la ceinture scapullaire. Ce dernier point mérite que nous nous y arrêtions un peu plus longuement et que nous essaÿyions de l'expliquer. En position D.V.IS. la clavicule joue en quelque sorte le rôle d’axe de rotation de l’image vers le haut : tous les tissus situés plus en arrière subiront une légère ascension dont le degré est proportionnel à la fois à la distance qui les en sépare et au sinus de l'angle de rotation de l’ampoule. Dans cette position ce sera done le gril costal postérieur qui sera soumis au plus grand déplacement vers le haut et, par suite de sa forme conique, plus bas se fera l’intersection plus large sera le diamètre transversal.

En position V.D.S.I. se sera par contre le même gril costal qui sera appliqué sur la cassette porte-film et par conséquent la clavicule qui subira la plus grande descente. Les valeurs trouvées ici seront plus petites parce que le sujet à tendance à compenser la courbure physiologique de la colonne vertébrale en essayant de l’appliquer le mieux possible sur la cassette porte-film au besoin même par une légère extension et une rétro-flexion de la tête. Le point d’intersection de l'image claviculaire sur le gril costal tombera donc forcément tant soit peu plus haut par conséquent dans une région moins large.

L'étude de la largeur thoracique dans les positions D.VS.I. et V.D.LS n’est guère possible par suite de l’absence de points de repère. Les clavicules sont en effet, comme nous l’avons vu plus haut, projetées complètement hors du champ apical. Toutefois, à titre de documentation, le tableau III réunit les mesures effectuées au niveau du 3° arc costal postérieur.

Position

Tableau III

L’appréciation de la longueur de l’image thoracique dans les différentes positions nous a, elle aussi, permis d’arriver à des conclusions intéressantes. Par mesure de simplification et d’uniformisation nous nommerons longueur du thorax pour les 5 positions la distance qui sépare le diaphragme du bord supérieur de la 2° côte. Ce pis-aller nous a été imposé par un glissement de la première côte à l’intérieur de l’aire apicale dans la position D.V.LS., glissement que nous aurons l’occasion d’examiner de plus près mais dont nous voulons tout de suite dire qu’il est en rapport avec la courbure physiologique de la colonne vertébrale et la tangence du rayon incident. Le tableau suivant réunira les dimensions mesurées dans les diffé-

rentes positions.

Tableau IV

Un rapide coup d’œil d'ensemble nous permet de constater que dans les 4 positions en incidence angulaire la surélévation de la coupole diaphragmatique droite est conservée.

Pour faciliter l’application du thorax sur la cassette porte-film par le surabaissement des épaules, l’abaissement des bras et la pronation de l’avant-bras le sujet examiné aura involontairement tendance à exagérer encore la courbure de la colonne vertébrale. Ce sera le cas dans les positions D.V.LS. et D.V.S.I mais seule dans la première elle apparaîtra dans toute son ampleur. La conséquence en sera un rapetissement virtuel de l’image thoracique qui s’exprimera réellement par des valeurs inférieures à celles de la normale.

Nous nous imaginons facilement qu’un corps cubique partiellement perméable ou totalement réfractaire aux Rayons X aura en définitive les mêmes dimensions que nous l’examinions en position

D.V.IS., VDS. D.V.S.I. ou V.D.IS. L’anatomie nous révèle par

contre que le diaphragme a ses points d’attache antérieurs quelque peu plus haut situés que les postérieurs, Les dimensions de la cage thoracique devront donc être différentes selon que nous regardons suivant une diagonale passant par la fourchette sternale et la 2° vertèbre lombaire ou une autre passant par une fosse sus-épineuse et le 6° arc costal antérieur. Dans le premier cas elles devront être logiquement tant soit peu plus grandes que dans le deuxième. C’est ce que vérifient précisément les chiffres du tableau IV. Les aspects assez différents des contours diaphragmatiques décrits plus haut plaident sérieusement en faveur de la supposition que l'incidence angulaire ou plus exactement une « vue en diagonale » nous ouvre les versants antérieurs et postérieurs du dôme diaphragmatique en révélant des petites adhérences invisibles sur le film fait en position normale.

Un autre critère de comparaison qui marche de pair avec les précédents est celui de la grandeur des espaces intercostaux (e. i. c.).

Pour le même sujet nous avons rassemblé dans un seul tableau les chiffres exprimés en mm. trouvés pour les 4 positions et les gains ou les pertes résultants de la rotation de l’ampoule.

Tableau V

L'étude de ces colonnes nous montre que ce sont surtout les ei.c. inférieurs qui subissent un élargissement ou le moindre retrécissement dans les positions D.V.LS. et D.V.S.I. les supérieurs étant ou

inexistants ou très réduits. Par contre dans les positions D.V.S.I. et V.D.ES. le gain est considérable pour les e.i.c. supérieurs, les inférieurs ne perdant que quelques mm. Il nous semble que pour interpréter logiquement ces données il faut une fois de plus les imputer et à la courbure de la colonne vertébrale et à l’angle du rayon incident, Dans les positions D.V.LS. et V.D.S.I., ce dernier frisera la courbure de la cage thoracique supérieure alors qu’il tombera presque perpendiculairement sur les e.i.c. inférieurs. Le résultat en sera un effacement pour les premiers (voire même une projection de la première et de la deuxième côte à l’intérieur de l’aire apicale) et une représentation quasi normale des derniers. Partant de ce fait, nous avons essayé, mais provisoirement en vain, par une variation graduelle de l’angle d'incidence d’arriver à juxtaposer les côtes au niveau du sommet afin d'obtenir un fond osseux uniforme sur lequel nous aurions pu faire ressortir les lésions pulmonaires au moyen de rayons durs. La question est encore à l’étude et nous pensons recourir à la téléradiographie en position angulaire mais pour le moment nous sommes encore handicapés dans nos essais par la pénurie des films.

Alors que les positions D.V.ES, et V.D.S.I. accusent un bilan nettement négatif nous enregistrons des profits appréciables dans les positions D.V.S.I. et V.D.IS. au niveau des e.i.c. supérieurs. Dans ces deux derniers cas en effet, le rayon incident est approximativement perpendiculaire au plan des e.i.c. du fait même de la courbure de la colonne vertébrale. Ceux-ci se verront dans toute leur étendue.

Dans la pratique, la méthode angulaire pourra donc surtout dans les positions D.V.S. I. et V. D. LS. être de quelqu’utilité là où nous soupçonnerons des lésions tuberculeuses à point de départ costal.

La radiologie thoracique connaît comme repères fixes entre autres aussi le hile et la crosse de l’aorte. Tous deux peuvent nous donner des renseignements intéressants pour orienter notre diagnostic (tuberculose, syphilis, tumeur, etc.). Ils méritent donc que dans les cas présents nous nous y arrêtions un instant. La description déjà faite des radiographies dans les 4 positions nous a montré que l'incidence angulaire n’influe que très peu sur leurs localisations respectives. Nous pouvons donc nous contenter d’un résumé.

du du du

7° au 8° 79 au 80 70 au 8° 59 au 70 59 au 7° e. 1. c. e. i. C. e. 1. C. arc costal arc costal postér. postér. postér. postér. | postér.

Tableau VI

Pour les films donnant une image identique (D.V.IS. et V.D.S.I. — D.VSI. et V.D.LS.) nous trouvons une concordance parfaite. Vu suivant la grande ou petite diagonale, que ce soit en direction supéroinférieure ou en direction inféro-supérieure, le hile se retrouve toujours au même niveau. Bien mieux, pour les positions D.V.LS. et V.DS.I, l'incidence angulaire n’influe pas sur sa situation puisque celle-ci est la même que sur la radiographie normale.

Crosse de l’aorte

6° articul. 6° articul. : milieu du 30 e. i. c. à costo- costo: ; 30 e. i. c.

L poster. ù vertébrale vertébrale postér.

60 e. i, cpostér.

Tableau VII

Un coup d’œil rapide nous montre que le même raisonnement est valable pour la crosse de l’aorte. Il serait donc oiseux d'y insister.

Nous sommes à présent arrivés au point crucial de ce travail : l’étude de l’aire apicale telle que nous la livre l'examen en incidence angulaire.

Le phtisiologue tout aussi bien que le radiologue conviennent généralement de définir comme « aire apicale » la partie du champ pulmonaire qui s’étend entre le bord supérieur de la 1"° côte et le bord supérieur de la clavicule. Projetée sur le gril costal, elle sera limitée en arrière par le 3° arc costal postérieur. Ainsi décrite, elle sera quelque peu moins étendue que ce que l’anatomie désigne sous le nom de sommet du poumon, nous l’avons vu plus haut. Aussi, Pierre WEBER, admet-il, après son étude anatomique de l’apex, que sur un cliché effectué dans les conditions normales la projection de

sa frontière inférieure «s'étend le long du bord inférieur de la 2° côte en avant, le long de son corps dans la région axillaire, au niveau de son bord supérieur en arrière. En dedans, l’apex est bordé par l'ombre médiastinale et vertébrale ». Il arrive ainsi à concilier les divergences de vue qui opposent l’ancienne théorie de GRANCHER fixant le début de la tuberculose au sommet pulmonaire, les conclusions des auteurs suisses et allemands (SAHLI, ASSMANN, REDEKER) qui reconnaissent comme siège primitif de la tuberculose la zone infra-claviculaire, et la conception de Léon BERNARD pour lequel la zone d'élection serait la région intercléido-hilaire.

Mais, revenant à la pratique courante, nous pouvons dire, d’une façon générale, que cette aire apicale radiologique affecte sur le film usuel l’aspect d’une calotte sphérique dont la base, la clavicule, coupe le 3°, plus rarement le 4° arc costal postérieur. Le 1*% e. i. c. postérieur n’est en pratique jamais visible, le 2°, le plus souvent dernier élément du sommet radiologique, est peu étendu, partiellement comblé par la tubérosité costale et l’apophyse transverse de la 3° vertèbre dorsale. De plus l’ombre d'accompagnement de la 2° côte et de la clavicule, l’ombre portée par la musculature cervicale (en particulier le système des scalènes) surtout développée chez l’homme, augmentent encore la confusion de cette région, contribuent à en amoindrir la partie proprement intercostale et la réduisent très souvent à un petit croissant à convexité tournée vers le haut, de la taille d’un gros haricot.

Dans le cas le plus favorable, lorsque l’ombre claviculaire tombe sur la 4° côte, dégageant ainsi le 3° e. i. c. postérieur, le 2° e. i. c. se réduit à un mince rudiment. Le 3° e. i. c. devient alors fusiforme et la partie pulmonaire libre et visible forme la moitié interne de ce fuseau. En général l'intersection de la clavicule avec le gril costal se fait soit approximativement au milieu du 2° arc costal postérieur dans le cas le moins favorable, soit au niveau de l’entrecroisement de la 2° et de la 3° côte. Les lésions apicales seront de ce fait toujours logées dans un espace très rétréci dont le surchargement est très souvent la cause d’une interprétaion erronée,

Eviter celle-ci aura été, ce qui est logiquement compréhensible, à la base de toutes les améliorations proposées.

Celle que nous soumettons dans le présent travail, loin d’être parfaite, mérite pourtant un examen minutieux puisque par une manipulation minime elle nous offre des avantages appréciables.

En effet, grâce au rayon en incidence angulaire, cette aire apicale embryonnaire se retrouve ou agrandie au point qu’elle s'impose à notre vue lors de l’examen d’une telle radiographie (positions

D.V.IS. et V.DS.I.), ou quasi illimitée en perdant sa limite inférieure par projection de la clavicule hors du gril costal (positions D.VS.L et V.D.LS.). Dans les deux cas une familiarisation avec la nouvelle méthode sera quelque peu nécessaire mais s’acquérrera facilement,

Dans la position D.V.LS. le champ apical n’a plus à présent la forme d’une calotte sphérique mais devient un cône, la clavicule pouvant suivant les cas soit combler le 5° e. i. c. postérieur, soit couvrir le 7° arc costal postérieur (cas extrêmes trouvés à l'examen de nos radiographies faites en incidence angulaire).

Nous avons eu l’idée de reporter sur un calque quadrillé les aires apicales d’une radiographie normale et d’une autre faite en position D.V.IS. c’est-à-dire de celle dont nous nous sommes le plus souvent servi pour nos travaux. Dans les deux cas elles occupent sensiblement la surface d’un triangle isocèle. Mais tandis que les côtés du 1° seront de l’ordre de 4, ceux du 2° seront de l’ordre de

B 7 unités. Le calcul de la surface de ces triangles (S 7 ) nous

donne :

pour la radiographie normale : = ce 8

pour la position D.V.IS. = 24,5