RASE

>) La surface de l’aire apicale obtenue par le rayon en incidence angulaire sera donc trois fois plus étendue, avantage très appréciable, et nous comprenons maintenant pourquoi par un simple coup d'œil

sur un tel film elle capte immédiatement toute notre attention.

Comme sur une radiographie normale, le 1° e. i, c. postérieur n’est jamais visible en incidence angulaire D.V. LS. Contrairement à ce qui arrive dans la normale, le 2° e. i. c. postérieur est également inexistant et le 3 est très réduit. Mais ces trois e. i. c. au lieu de s’étendre sur une largeur de 4,5 cm (N) celle-ci se réduit pour le même nombre d’éléments à 1,5 cm en incidence angulaire (D.V.I.S.).

La 1° côte est projetée à l’intérieur du champ apical et prend une direction nettement verticale, le coupant en deux parties sensiblement égales, la 2° côte frise en général le bord du gril costal et n’est que peu gênante, formant dans sa partie supérieure un bloc avec la 3°.

En position D.V.S.I. les résultats sont à peu de choses près les mêmes mais accusent toutefois cette différence que l’étendue de l'aire apicale est légèrement moindre. Les côtes par contre sont

moins tassées ce qui a pour conséquence une reproduction plus nette des premiers espaces intercostaux dont l'aspect n’est que peu différent de celui offert par une radiographie normale. Une explication de cette différence de présentation pour les positions D.V.LS. et V.DS.L est à voir dans le fait que dans la 1r° le sujet a tendance à exagérer la courbure physiologique de la colonne vertébrale par une meilleure application de la cage thoracique antérieure sur la cassette porte-film, alors que dans la seconde il essaye de la compenser par une hyperextension. Le tout se réduit donc à un jeu d’interférence entre la courbure physiologique de la colonne vertébrale et le rayon en incidence angulaire tangent à elle.

Pour les positions D.VS.I. et V.D.IS. les aires apicales ne sont plus limitées par la clavicule puisque celle-ci, comme nous venons de le voir, est projetée hors du gril costal. Elles s’arrêteront donc, artificiellement si nous voulons, au bord supérieur du 3° arc costal postérieur. Dans les deux cas nous obtenons un dégagement parfait du sommet par ces e. i. c. nettement élargis.

L’exploration radiologique du sommet pulmonaire par la méthode en incidence angulaire bien que donnant apparemment deux groupes de vues distincts l’un de l’autre formera un tout homogène. Il sera néanmoins, dosé selon les moyens à notre disposition, utilisable en totalité (4 vues) ou en partie. L’analyse succinte d’un cas pathologique va nous montrer qu'une vue complète l’autre. Ainsi, chez un individu atteint d’un processus apical fibro-caverneux, peu étendu, le film en position D.V.LS. donnant un champ pulmonaire très élargi pourra ne laisser voir qu’une zone annulaire floue, celle-ci étant par trop projetée dans la musculature du cou. En position D.V.S.I. le diagnostic de cavernisation nette sera plus facile puisque celle-ci apparaîtra au-dessous de la clavicule, la musculature du cou ne gênant plus. Par contre en position V.D.LS. dans laquelle la clavicule sera projetée hors du gril costal, la caverne sera visible dans toute son étendue. Un résultat semblable quoique un peu moins net sera obtenu en position V.D.S.I.

Essai d'étude théorique

En comparant deux films, l’un normal centré en D4, l’autre pris en incidence angulaire, le déplacement du tissu pulmonaire paraît donc à première vue beaucoup plus important qu’il ne l’est en réalité. Il le sera néanmoins plus pour la région postérieure du corps que pour la clavicule. C’est ce que le schéma suivant va nous illustrer :

LE # <a

Fixons sur deux lignes parallèles x et y 2 points À et B sur la perpendiculaire commune. Leur projection sur une troisième parallèle F, très près de x, sous un angle de 60° nous donnera les points A’ et B”. La projection de A et B sur F sera en C. En joignant À A? et B B? nous obtenons deux triangles rectangles semblables dans lesquels nous avons le rapport suivant :

CB CB CA CA dans lequel le terme qui nous interesse est CA’. Sa valeur est AUD:

CA CB * CA Si ce reste constant CA? variera dans le même sens que CA si

ce dernier terme change de valeur dans un sens ou dans l’autre.

Transposés dans l'étude du déplacement dû à l’incidence angulaire, A devient un point quelconque de l’épaisseur du thorax, B sera le point de contact de celui-ci avec la cassette porte-film donc pratiquement confondu avec C mais non égal à 0, ce qui excluera le

coefficient CB

La conclusion s'impose d’elle même : Plus CA sera

grand, c’est-à-dire plus le point A sera situé à l’intérieur du corps plus CA’ sera grand, en d’autres termes plus le déplacement dû à l’incidence angulaire sera marqué.

Dans la pratique nous avons trouvé en superposant une radio-

graphie normale centrée en D4 et une autre prise en incidence angulaire D.V.LS. que les deux clavicules ont les mêmes dimensions

et les mêmes courbures, le quotient

est donc constant. Chez le

même malade nous avons comparé la position d’une image annulaire sur une radiographie normale, sur une radiographie en incidence angulaire (D.V.IS.) et sur une tomographie. Sur la première cette caverne qui se trouve sensiblement au centre de l’aire apicale, a son pôle supérieur tangeant au bord inférieur de la 3° côte et son pôle inférieur se situe au milieu du 4° e. i. c. postérieur. La seconde nous révèle cette excavation comme située entre le milieu du 3° et le milieu du 4° e. i. c. postérieur. Nos coupes tomographiques passent respectivement à 7, 10, 13 et 15 cm de la verticale tangeant à la 4° vertèbre dorsale point le plus saillant. Elles partagent donc sensiblement l'épaisseur du thorax en quatre quarts, la coupe de 15 cm, la plus antérieure, passant tout près de la cassette porte-film. Or, l'examen des tomographies de notre malade nous donne la caverne en question sur la coupe de 7 cm qui passe chez elle entre la 2° et la 3° côte puisque celle-ci a ses contours effacés et celle-la apparaît dans toute sa netteté. Ce plan se trouve par conséquent à la limite des 1° et 2° quarts à compter de derrière. Il s’agit donc d'une géode située soit dans la base du lobe supérieur, soit immédiatement sous la scissure interlobaire dans le sommet du lobe inférieur gauche. C’est précisément la région la plus postérieure de notre aire apicale. Or, le déplacement exercé sur le tissu pulmonaire, comme nous avons eu l’occasion de le voir, est le plus grand à cet endroit. Dans le cas précité il n’est approximativement que de l’ordre d’un demi espace intercostal (du bord inférieur de la 3° côte au milieu du 3° espace intercostal). Ce déplacement se fait apparemment vers le bas puisque le gril costal situé plus en arrière subit encore par rapport au foyer une légère ascension.

De cet ensemble de données nous pouvons conclure que le déplacement du tissu pulmonaire dû à la rotation de l’angle d'incidence dans la zone de la plus grande influence de celle-ci bien qu’existant en réalité, est pratiquement négligeable puisqu’une lésion que la tomographie nous montre comme située dans ses tranches postérieures est sensiblement à la même place que sur une radiographie ordinaire. D’une façon générale, il nous est permis d'affirmer que ce décalage est proportionnel à la fois à la profondeur de la lésion mesurée à partir de la casette porte-film et à l’ouverture de l’angle de rotation de l’ampoule. Ce dernier point se comprend aisément.

Pour avoir une preuve rigoureusement scientifique de ces allé-

gations il nous faudrait avoir recours en dernier lieu au contrôle sur le cadavre. Or

1° nous n’avions pas l’occasion de faire l’autopsie d’un cas spé-

cialement étudié;

2° même si nous avions eu cette possibilité, nous ne nous serions

jamais trouvés placés dans des conditions de contrôle exactes puisque dans les deux cas, radiographie normale et radiographie en incidence angulaire, les films sont exécutés en inspiration forcée. Or ceci ne pourrait normalement pas être le cas sur le cadavre et, bien que possible, aurait demandé des préparatifs beaucoup trop longs qui sont à la fois du domaine de la physiologie et de l’anatomie. Nous devons donc provisoirement du moins, nous contenter d’un raisonnement rigoureusement logique, « n’accepter pour vrai que ce qui apparait évidemment être tel » et laisser à l’empirisme, mieux possible dans des temps plus calmes, le soin de confirmer nos vues.

Nous avons eu la curiosité de comparer les résultats obtenus en incidence angulaire avec ceux que donne l’une des plus simples dans la série des méthodes de radiographie proposées dans les 20 dernières années. Celle de CERUTTI qui fait tous ses examens en expiration forcée, avait tout spécialement retenue notre attention comme étant à la fois la plus élémentaire et la plus naturelle. En effet, pourquoi ne ferions-nous nos radiographies qu’en inspiration forcée?

M. Ri... Henri, âgé de 49 ans, nous est adressé le 15 mai 1945 pour une expertise. La radiographie ordinaire avec rayon centré sur D4 nous montre dans le sommet gauche une plage homogène sur laquelle se détachent quelques nodules plus durs et des trainées ne permettant pas d’exclure avec certitude une image annulaire. Sur l'une des moitiés d’un second film nous avons fixé l’hémithorax gauche en expiration forcée également centré en D4. Cette image ne nous a pas fourni de détails complémentaires. Sur l’autre moitié de ce même film fut faite une radiographie en position D.V.IS. La région apexienne beaucoup plus étendue nous montra sur un fond presque homogène un gros nodule assez bien calcifié à bords nets, de la taille d’une mirabelle. Une cavernisation apicale pouvait être exclue d'emblée.

Le hasard a voulu faire réadmettre au Sanatorium départemental de Colmar avant la publication de ce travail le malade Fr... qui, outre une tuberculose pulmonaire, présente une cyphose de la région dorsale supérieure consécutive à un accident. La région supérieure de la colonne dorsale fait avec l’inférieure un angle d'environ 60°, la lordose lombaire étant inexistante. Chez ce malade la radio-

graphie normale ne peut se faire en position habituelle. Il faut le placer le dos contre le support de la cassette porte-film de sorte que la vue est faite en position ventro-dorsale. Or cette radiographie est presque en tous points superposable avec nos films exécutés en position D.V.LS. Le hasard a donc voulu nous permettre de pouvoir montrer à l’aide d’un exemple concret très frappant quelle posture peu commode devrait prendre le sujet à examiner pour aboutir au même résultat, si nous ne pouvions faire varier l’angle d’incidence du rayon par rapport au malade.

Le rapide aperçu sur la méthode d’exploration radiologique du sommet en incidence angulaire nous a montré qu'avec un appareillage ordinaire à ampoule mobile nous sommes à même de nous procurer dans un laps de temps minime des radiographies susceptibles de nous orienter sérieusement et de faciliter bien souvent aussi le diagnostic différentiel comme nous le verrons plus loin.

Mais nous avons pensé qu’un technique aussi simple, transposée au domaine de la Radioscopie, serait d’une grande utilité et cela en différents points de vue. Nous avons mis la question à l'étude.

La Radioscopie, grâce à la mobilité du sujet et de l’ampoule, permet à la Radiographie, plus puissante, de fixer sur le film dans la position la plus favorable que nous aurons déterminée, l’image fugitive sur l’étendue de laquelle notre attention aura été attirée vers une anomalie. Partant de ce principe, nous venons d'étudier sur quelques radiographies ce que la Scopie en incidence angulaire offrait à notre investigation. Cette façon d’agir est pleinement justifiée puisque ce que nous voulons examiner n’est pas l’image « standard >» obtenue par telle ou telle autre méthode de radiographie mais celle que nous fixerions également sur le film dans la position de Scopie ordinaire si nous avions décelé un détail qui mériterait un examen plus approfondi à tête reposée.

L'appareil dont nous nous sommes servis dans l'étude de la majorité de nos cas est de modèle ordinaire. Nous avons fixé l’ampoule mobile au moyen d’une pièce métallique (un fil de fer ferait aussi l'affaire à la rigueur) dans un angle d’environ 60° vers le haut ou vers le bas. Nous laissons à l’ingéniosité de chacun le soin de trouver le moyen de fixation le plus adéquat à la construction de son appareil. Mais il suffira, par exemple, de fixer sur le levier de commande de l’ampoule, très près de celle-ci afin de ne pas en gêner la course horizontale, une pièce métallique semi-circulaire préalablement graduée et percée de deux orifices de 3 à 4 mm de diamètre aux

endroits correspondants à 60° et 120°. Presque dans le même plan se trouvera sur l’axe horizontale porte-ampoule une pièce de bois circulaire de 2 cm d’épaisseur ayant une encoche pour loger le levier de commande. Cette pièce de bois sera également percée de deux trous aux endroits où l’ampoule fera avec l’horizontale un angle de 60° vers le haut et vers le bas. Au moyen d’une simple goupille on rendra le disque métallique ou la pièce de bois solidaires l’un de l’autre; ce moyen simple sera d’une stabilité plus que suffisante.

Par suite de la distance focus-film plus réduite en scopie qu’en graphie, notre aire apicale gagne encore en étendue. C’est ce que nous ont prouvé des calculs faits d’après les chiffres obtenus en mesurant la distance du dôme à la clavicule, et, à titre de comparaison, la largeur du 7° e. i. c. postérieur, par exemple, pour connaître l'influence de l’incidence angulaire sur une zone thoracique nettement plus bas située.

Nos mesures furent les suivantes :

distance du dôme au bord supérieur de la clavicule : en scopie 10,5 cm en graphie 8 cm rapport : 1,3 largeur du 7° e. i. c. postérieur :

en scopie 27 mm en graphie 21 mm rapport : 1,28

Nous nous croyons donc en mesure de pouvoir affirmer qu’en incidence angulaire l’image radioscopique est d’environ 1,3 fois plus grande que l’image radiographique. L'étude des détails nous a montré qu’elle perdait en netteté si nous la fixons sur un film en position « scopie », fait que notre œil n’est en réalité pas capable d'apprécier qualitativement à l’examen radioscopique.

Certes, la méthode d'examen radiologique en incidence angulaire n’est pas exempte de critiques.

A côté d'avantages appréciables pour le malade et le médecin, tels que position commode, grandes facilité et rapidité d’exécution, elle offre surtout celui de procurer au phtisiologue une aire apicale nettement plus étendue sans connaître les inconvénients inhérents à certaines méthodes d'exploration apicale encore en usage à l’heure actuelle. En effet, une projection dans la plage apicale d’ombres normales ou pathologiques plus bas situées y est impossible, l’ampoule étant située nettement en dehors de l’axe du corps, à hauteur des têtes fémorales. L’inverse est le cas surtout dans la deuxième technique préconisée par BARSONY et KOPPENSTEIN, où les rayons

sont précisément dirigés dans cet axe, ce qui a pour conséquence d’amasser vers la zone apéxienne une sommation d’ombres proportionnelle à la densité des lésions de tout le champ pulmonaire.

Ceci nous amène naturellement à parler de ses désavantages dont le plus grand, à notre avis, ne peut être que le décalage des tissus pulmonaires les plus éloignés de la cassette porte-film dont il a été longuement question plus haut. Elle provoque par ailleurs, une déformation de la cage thoracique qui exige une explication préliminaire et une certaine adaptation; c’est le cas surtout pour les positions D.V.S.L. et V.D.I.S. (images en « squelette de saurien »). N’ayant pas vu le jour dans l’ère ante-tomographique, la technique radiologique en incidence angulaire a partiellement manqué de faire carrière. Toutefois, en tant que présentant sur le tomographe le grand avantage d’être utilisable en Radioscopie, celui-ci ne la supplante que partiellement. Bien plus, elle peut, jusqu’à un certain point, en être un adjuvant appréciable, lui permettant grâce au décalage qu’elle cause, si minime soit-il, de localiser certaines lésions qui seront dans la suite plus accessibles aux coupes tomographiques en concentrant celles-ci dès l’abord sur une région plus restreinte.

Un rapide aperçu des principales indications de la méthode de Radioscopie à incidence angulaire nous permettra d’en juger toute la portée puisque celle-ci sera en fonction de celles-là.

L’indication primordiale restera le diagnostic des cavernisations apicales, nous en avons, nous semble-t-il, suffisamment parlé plus haut. Toutefois nous ne voudrions pas passer outre sans nous remémorer le début souvent insidueux précédant la phase de cavernisation et qui mérite au même titre d'attirer toute notre attention.

Obs. I — Le malade Schr.… nous est adressé pour tuberculose fibro-cirrhotique des deux sommets surtout prononcée à gauche. A son admission au Sanatorium de l’Altenbereg, il n’est pas possible de se prononcer sur une cavernisation nette. On devine une ligne circulaire partiellement apparente sous la clavicule. Une radiographie en incidence angulaire D.V.LS. nous confirme l’image cavitaire visible à la scopie faite en même position : le pôle supérieur d’une caverne devient visible au-dessus de la clavicule. La création d’un pneumothorax thérapeutique gauche échoue.

Obs. II — L’examen radiologique du malade No... le 29. 8. 42, nous révèle une tuberculose fibro-cirrhotique des deux sommets, plus étendue à droite. Le sommet gauche montre, outre un voile inhomogène une cicatrice étoilée sous-claviculaire. Les crachats bacillifères, pensions-nous, ne pouvaient provenir que du côté droit. Mais une radiographie en incidence angulaire D.V.LS. que nous

avions faite pour explorer le sommet droit nous révéla une cavernisation de l’apex gauche qui, sur la vue normale, se trouvait derrière la clavicule.

Obs. III — Afin de confirmer le diagnostic probable de cavernisation au niveau du sommet droit chez le malade Qu... nous faisons le 23. 11. 42 une radiographie en incidence angulaire D.V.LS. Une géode de la taille d’une grosse cerise devient nettement visible dans le troisième e. i. c. postérieur. Un temps de saignement très prolongé (11 minutes 30 secondes), fait écarter les mesures de collapsothérapie chirurgicale prévues après l’échec d'institution d’un pneumothorax.

Obs. IV — Chez le malade Vei.… le diagnostic radiologique est entre autre le suivant : pleurite apicale droite avec petites adhérences tendant vers une zone annulaire incomplètement visible. Un examen radioscopique en position D.V.LS., confirmé par un film, nous montre qu'il s’agit effectivement d’une carvernule de la taille d’un noyau de cerise.

Obs. V — Le malade Hie.… Richard nous est adressé en décembre 1942. Il présente une caverne rétroclaviculaire à parois élastiques de la taille d’une petite pêche, avec des séquelles de pleurésie du même côté. La création d’un pneumothorax ayant échoué, nous décidons de continuer le traitement conservatif commencé ailleurs. Sur un film du 8. 3. 43 la caverne ne montre plus que des bords très flous mais est encore bien visible. Une radiographie de contrôle faite le 5. 5. 43 révèle un voile inhomogène dans lequel une cavernisation nette n’est plus à constater. Entre cette date et le 12. 7. 43 l'amélioration s’accentue encore. L’aire apicale s’est sensiblement éclaircie. C’est alors que le 26. 7. 43 nous procédons à un examen radiologique en incidence angulaire D.V.I.S. : dans l’ombre verticale de la première côte nous découvrons une image circulaire bien visible, de la taille d’un noyau de cerise.

Souvent dès la première, certainement après la deuxième ou la troisième insufflation suivant l’institution d’un pneumothorax thérapeutique, la méthode en incidence angulaire nous permettra, de connivence avec la scopie ordinaire, d’apprécier l’état du décollement apical et de faire un pronostic sur l’efficacité ultérieure de la compression. Dans le cas des collapsus incomplets, des adhérences, apparemment larges à la scopie ordinaire, se révèleront très souvent à la scopie en incidence angulaire comme formées de plusieurs brides parallèles; et là où, à première vue, une opération de JACOBEUS paraïssait improbable sinon impossible à exécuter, nous verrons

l'intervention se réduire à une grande simplicité. La méthode permet une meilleure appréciation du nombre mais aussi de la direction et des points d'attache des brides : celles-ci, se dirigeant vers le dôme pleural s’allongeront, tandis que si elles prennent racines en avant ou en arrière, elles apparaîtront plus petites, pouvant même à la rigueur disparaître en entier. Cet artifice facilitera grandement à l’opérateur le choix de son point d’attaque et ne le trompera que très rarement dans l’image qu’il se sera faite du champ opératoire.

Obs. VI — Le malade Wi... est réadmis au Sanatorium de l’Altenberg le 3. 6. 1941 pour tuberculose fibro-nodulaire surtout marquée à gauche. Sous la clavicule se dessine légèrement une image annulaire de la taille d’une noix. Le 29. 10. 41 est institué un pneumothorax thérapeutique. Une radiographie ordinaire, faite le 16. 12. 41 nous le révèle incomplet. La caverne de même grandeur est maintenant nettement visible et une adhérence apparemment assez large se dessine vaguement dans le deuxième e. i. c. antérieure. Un film en incidence angulaire D.V.LS., fait le 5. 2. 42, nous la montre dans toute son étendue et netteté dans le deuxième e. i. c. antérieur. La section de brides a lieu le 17. 1. 42. Sur une radiographie ultérieure, faite le 30. 4. 42, le collapsus est complet avec disparition de toute zone annulaire.

Obs. VII — Le malade Ni... est admis en mai 1937 dans un hôpital militaire pour épididymite tuberculeuse droite. Après un examen bactériologique positif pour le B. K. on institua le 2. 7. 37 un pneumothorax thérapeutique droit. Cure sanatoriale du 19. 7. au 24. 12. 1937 (le malade rentre chez lui après avoir été réformé).

En mai 1945 il se plaint de fatigue et constate une perte de poids de 2 kg. Le 17. 6. 45 légère hémopiysie. Le 2. 7. 45 on institue un pneumothorax gauche. Le malade est admis au Sanatorium départemental de Colmar le 10. 9. 45 pour section de brides. Etat général réduit (64,5 kg pour 177 cm), temps de sédimentation globulaire 17/42, méthode Westergreen. Crachats positifs pour le B. K. Cliniquement : respiration affaiblie sur les deux poumons sans adventices à gauches. À première vue la radiographie normale nous montre une caverne sous-claviculaire gauche et nous fait penser à un pneumothorax incomplet, mais de brides point de trace. Nous faisons alors un film plus dur et en même temps une radiographie en incidence angulaire D.V.LS. Le premier nous montre à grand peine une adhérence cachée dans la trame osseuse costo-claviculaire alors que sur la 2° elle apparait dans toute sa netteté à direction verticale et à point d'insertion au niveau de la première côte ou du premier espace intercostal. Endoscopie et section de brides le 20. 9.

1945. A l’endoscopie on voit une adhérence longue d’environ 5 cm, épaisse de 2 mm et large de 2 cm allant du premier espace intercostal postérieur à la partie postéro-supéro-externe du poumon. Elle se laisse trancher sans difficulté. Après l’intervention la scopie nous

montre un collapsus complet.

Dans la phase de déclin des pleurésies nous serons mieux orientés de la transparence des bases. Mais c’est surtout dans les cas de pleurésies anciennes ou méconnues et dans les pleurésies diaphragmatiques, que la radioscopie en incidence angulaire se rendra utile au point de vue pronostic en nous révélant sur les versants antérieur ou postérieur sur lesquels nous aurons une meilleure vue, l’existence de ces petites images en épines bien connues. Les pleurésies interlobaires méritent encore un peu plus d’attention. Elles donnent généralement une ombre diffuse surtout opaque en son centre et s’éclaircissant aussi bien vers le sommet que vers la base. Latéralement elle atteindra la cage thoracique tandis que centralement elle pourra se perdre dans le hile ou bien en être séparée par une plage de tissu sain. Ün processus intra-pulmonaire peut donner une image identique. Mais dès que l’interlobe deviendra perpendiculaire à la direction des rayons, soit que le malade se penche en avant ce qui sera toujours une position incommode, soit que grâce à la radioscopie en incidence angulaire les rayons se mettront dans la perpendiculaire, eile apparaîtra comme une épine enfoncée dans le tissu sain alentour. Ici comme ailleurs la radioscopie en incidence angulaire évitera au malade une position incommode, ce qu’il sera toujours prêt à apprécier hautement.

Obs. VIII —- Ger…. Alors que sur un film ordinaire la scissure interlobaire supérieure droite se dessine « en coup d’ongle », trait mince, courbe, à convexité supérieure, d’une longueur d’environ 5 cm, son image est tout autre sur une radiographie prise en incidence angulaire D.V.LS. : nous voyons en effet une ombre de configuration rectiligne large d'environ 2 mm dans sa partie latérale.

Comme autres indications nous mentionnerons encore en passant les anomalies du hile, les transformations d’origine atélectatique dans les parois de caverne, les restes de caverne après pneumothorax extra-pleural, les cancers, les abcès du poumon et les bronchectasies.

L'étude des quelques cas concrets à laquelle nous venons de procéder nous permet de deviner toute la portée pratique de la radioscopie en incidence angulaire. Ce dernier point mérite toutefois certaines précisions.

Au cours de tout cet exposé nous venons de voir que l’importance de la tuberculose apicale n’est pas à méconnaître dans le développement d’un phtisie. L'arbre touché à la racine dépérit et c’est à sa phase de début, au soupkon de début même, dirons-nous, qu’il faut attaquer le mal. Pour ce faire, tous les moyens doivent être bons et mis en œuvre.

Pendant ces terribles années de guerre et surtout d’occupation, la recrudescence de la tuberculose fut, non pas seulement inquiétante, mais catastrophique. A Paris, l'augmentation de la mortalité est de 48%, dans le département de la Seine, en 1941, de 25% par rapport à 1938 et dans certaines contrées du Sud-Est elle passe de 69% à 74%. Minée par les privations et la sous-alimentation c’est surtout l’enfance qui pâtit. Dans un hôpital pour enfants où la mortalité se montait en 1938 à 8%, celle-ci est en 1941 de 45%. Le terrain est non seulement favorable à l’éclosion du mal, mais encore se prête aux formes insidieuses.

Par ailleurs des statistiques provisoires ont montré qu'environ 5% des prisonniers et déportés rapatriés étaient atteints de tuberculose. Elles ne mentionnent point le pourcentage des dépistés dans les centres de rapatriement. Et tous ces chiffres ne sont que le reflet d’un minimum, avec le retour de tous, ils seront en augmentation.

Ces rapides considérations doivent nous inciter, nous autres médecins, à entreprendre une lutte sans merci contre ce fléau, lutte plus âpre encore que par le passé. Nous devons arriver à « nationaliser la lutte antituberculeuse » pour employer un slogan bien à la mode. Soutenus par le gouvernement à qui cette inquiétante recrudescence de la tuberculose a déjà fait réquisitionner les hôtels pour les transformer en sanatoria et encouragés par cet esprit de rénovation qui souffle sur le pays, nous nous mettrons à la tâche pleins de bonne volonté.

Il faut attaquer le mal à sa racine avons-nous dit, et bien c’est au dispensaire antituberculeux que celle-ci sera le mieux offert à notre intervention, c’est là qu’elle sera à nu et c’est là que nous devrons frapper. En attendant que ces offices soit dotés au même titre que les sanatoria d’un outillage moderne, nous devrons mettre à leur disposition tout ce qui présente quelque intérêt à leur bon fonctionnement. C’est dans ce domaine que la radioscopie en incidence angulaire par son adaptation même au matériel ancien et par sa facile exécution saura rendre de grands services.

Aura-t-on conçu quelques soupçons sur l’état des sommets pulmonaires chez un individu examiné, une rapide rotation de l’ampoule

multipliera artificiellement par trois l'étendue de cette plage apicale.

La tendance actuelle du traitement ambulant par pneumothorax qui se fraye passage, tend de plus en plus à s'imposer. Là aussi l'examen radioscopique en incidence angulaire permettra au phtisiologue de se rendre compte de l’état du décollement apicale après la primo-insufflation.

C'est au dispensaire, centre de dépistage et de triage devant se charger de l’envoi des malades dans les sanatoria, que ceux-ci devront être orientés sur la nature et l’étendue de leurs lésions, mais aussi sur les interventions nécessaires. L’examen du fonctionnement diaphragmatique et la connaissance préalable d’adhérences dans cette région les prépareront à l'échec éventuel d’un pneumothorax, échec qui influence toujours moralement le malade au sanatorium et risque généralement d’avoir de mauvaises répercussions sur la suite de sa cure. C’est ici également que la radioscopie en incidence angulaire nous montrera à peu de frais des adhérences sur les versants antérieur ou postérieur du diaphragme, invisibles à la scopie ordinaire. Elle nous permettra donc, avons-nous dit, de prévoir à échéance plus ou moins longue l’échec de l'institution d’un pneumothorax, mais aussi de familiariser le malade avec l’idée d’une éventuelle intervention chirurgicale, perspective le plus souvent angoissante pour le tuberculeux.

C’est également au dispensaire, centre de contrôle, que se présenteront les malades après leur cure ou leur opération dans un hôpitalsanatorium. Ce sera donc là aussi qu’un porteur de pneumothorax incomplet, dont les expectorations négatives pour le B. K. après l'institution de celui-ci l’auront incité à décliner une section de brides conseillée par le médecin, mais redevenues positives à présent comme celà est malheureusement le cas trop souvent, pourrait être orienté après radioscopie en incidence angulaire sur la nature de ses adhérences et la nécessité devenue urgente de l’intervention. Le même moyen nous permettra dans un cas identique à découvrir un reste de cavernisation après pneumothorax extrapleural.

Lors des examens en série qui seront exclusivement du domaine du dispensaire, la technique de la radioscopie angulaire nous révèlera aussi bien les cavernisations apicales que la bipolarité des hiles ou des transformations d'ordre atélectatique dans les parois de cavernes. (BANZ)

Dans un autre domaine, celui de l’examen radiologique des jeunes recrues, la radioscopie en incidence angulaire sera également à sa place. Ce problème se posera de façon particulièrement aiguë main-

tenant qu’il faudra, après les hostilités, reconstituer notre armée nationale tant au point de vue des cadres, dont une grande partie, malgré un séjour de près de cinq années dans des camps de prisonniers demandera à reprendre du service, qu’au point de vue des jeunes classes appelées sous les drapeaux.

Il va de soi que dans nos sanatoria la méthode de radioscopie angulaire trouvera un champ d’action semblable. Nous-mêmes, nous avons eu la possibilité de nous rendre compte au Sanatorium de l’Altenberg des services que nous a rendus la méthode angulaire tant au point de vue graphie que scopie. Nos malades étaient en effet examinés aux rayons X une fois par mois en plus des graphies faites en moyenne tous les deux mois. Nous avions l’intention de grouper en une ou deux séries d'environ quinze individus tous les procesus apicaux qui auraient été examinés par la radioscopie angulaire dont nous attendions à juste raison un bon rendement sans perte de temps ni travail supplémentaire. Malheureusement, par suite des évènement militaires, la pénurie de carburant liquide nous força à réduire au minimum la marche du moteur Diesel, seule source de courant électrique, de sorte que le projet dut être remis.

Nous pouvons affirmer en définitive que, sans vouloir en faire une méthode universelle, la radioscopie et la radiographie en incidence angulaire nous ont beaucoup servi pendant nos quatre années de séjour au Sanatorium de l’Altenberg. Elle a été, entre les mains expertes de notre maître le Dr. Fath, un instrument sûr, contribuant en partie aux succès diagnostiques et thérapeutiques qu’enregistre cet établissement. Elle a de cette façon acquis droit de cité et aura été l’une de ces marques, à l’heure présente nombreuses, qui jalonnent la route déjà longue de la lutte antituberculeuse.