CONCLUSIONS

1° La forte proportion des localisations apicales de la tuberculose pulmonaire n’a pas été sans attirer l'attention des phtisiologues de tous les pays.

2° La situation anatomique de l’apex conditionne au point de vue physiologique une ventilation réduite dans laquelle on a voulu voir une des origines les plus certaines de l’apicite bacillaire.

3° Tant au point de vue de l’examen physique que de l’examen radiologique on a mis au point nombre de méthodes d'investigation locale. C’est surtout dans le dernier domaine que cette longue route, qui est encore loin de nous avoir conduit à un but définitif, est marquée de jalons intéressants.

Nombreuses sont en effet les techniques radiologiques dont nous disposons comme par exemple celles d’APPELRATH, de CASTELLANI, de GYNKRAUT, de Barsony. Elles demandent toutefois au malade des positions le plus souvent complexes et toujours fatiguantes (tête en hypertension avec ou sans décubitus dorsal, position dans un plan perpendiculaire par rapport à la cassette porte-film, etc.)

4 Au cours de l’utilisation d’un appareil tomographique simplifié, le Dr. Fath avait constaté, en mettant à la radioscopie la région apicale dans le rayon central de l’ampoule placée en angle fortement oblique, un dégagement important de cette région.

Cette position oblique de l’ampoule, nommée « incidence angulaire » dans ce travail, comporte au départ de l’ampoule pour les examens tomographiques un angle de 55°. Il a été, à la suite de nos recherches basées sur de nombreux examens radiologiques, ramené empiriquement à 60°, la distance focus-film étant de 1,50 m. Par ces dispositions on obtient, quel que soit le cas, un dégagement maximum de l’apex tout en laissant le malade debout dans la position normale. Le dessin publié dans la communication de M. FAT«H : Un dispositif démontable pour l'exploration radiologique en « coupe » du poumon (Bull. et Mém. de la Société Radiologie médicale de France - Avril 1937), indique mieux que toute description ne pourrait le faire la position de l’ampoule telle que nous lutilisons, l’angle étant toutefois légèrement modifié.

Par cette technique nous obtiendrons 4 films qui ont comme caractère commun le dégagement de l’aire apicale. Conditionnés à la fois par la position du malade et celle de l’ampoule ils forment néanmoins par suite de leur similitude, les 2 groupes suivants :

1° Vues dorso-ventrale inféro-supérieure et ventro-dorsale supéro-

inférieure où le champ apical s’étendra du dôme jusqu’à la clavicule ;

2° Vues dorso-ventrale supéro-inférieure et ventro-dorsale inféro-

supérieure sur lesquelles nous voyons l’ombre claviculaire projetée hors du gril costal. Le sommet radiologique sera artificiellement limité en bas par le 3° arc costal postérieur.

La pénurie des films ne nous a jusqu'ici pas permis de pratiquer ces radiographies sur une large échelle. Cependant nos observations cliniques appuyées sur des radiographies en incidence angulaire exécutées pour la plupart en position dorso-ventrale inféro-supérieure et à titre de comparaison sur des radiographies faites chez les mêmes malades dans les conditions habituelles, au nombre de 37, montrent de façon indiscutable tout le bénéfice que l’on peut tirer dans beaucoup de cas de cette technique. Celle-ci, tout en ayant sur la tomographie l’avantage de donner une vue d’ensemble étendue de la région apicale, ne peut évidemment pas être substituée à elle, cette dernière devant toujours être pratiquée si l’on veut avoir des renseignements sur la localisation en profondeur d’un foyer.

Entre temps deux travaux sur ce sujet ont paru, l’un de Ramo et LUSTOK et l’autre de BANz. Dans ces articles les auteurs insistent sur les avantages de la radiographie en position angulaire tout en préconisant des incidences différentes de la nôtre, incidences qui donnent à notre avis une aire apicale moins étendue.

5° La radioscopie angulaire n’est par contre pas mentionnée dans ces travaux. Pourtant celle-ci a pour la pratique radiologique également une grande valeur.

Cette technique simple dans son exécution, nulle quant aux frais et applicable à tout appareillage à ampoule mobile, nous livre en position dorso-ventrale inféro-supérieure, la plus employée, un champ apical que des calculs élémentaires nous révèlent trois fois plus étendu que celui obtenu dans la radioscopie à ampoule en position ordinaire.

Le déplacement du tissu apical est pratiquement négligeable. Bien mieux cette méthode de radioscopie angulaire nous permet de situer des lésions comme antérieures par suite de leur position inchangée et comme postérieures grâce à une minime ascension par comparaison à un examen en position normale. Elle peut donc nous

donner des indications préliminaires sur une localisation qui sera ensuite plus facile à saisir par le tomographe.

6° Comme indications principales nous citerons outre le diagnostic

de cavernisations apicales et le contrôle de l’état du décollement du sommet après l'institution d’un pneumothorax thérapeutique,

l'étude des adhérences apicales ou para-apicales. Celle-ci nous permettra de choisir un point d’attaque plus favorable ou de faciliter le pronostic d’une section de brides éventuelle. Souvent aussi, elle pourra nous montrer un reste de caverne après pneumothorax extrapleural, masqué sur le cliché ordinaire par l’ombre claviculaire.

7° Si dans ce travail, nous nous sommes volontairement bornés à l'étude de la région apexienne par la techuique radiologique en incidence angulaire, nous ne voudrions tout de même pas omettre de signaler que cette technique peut donner également pour d’autres régions de la plage pulmonaire comme par exemple pour l’exploration de la région hilaire, des renseignements précieux.

8° D’autre part, en mettant le tube dans l’incidence inverse (positions dorso-ventrale supéro-inférieure et ventro-dorsale supéro-inférieure), des modifications pathologiques de la région diaphragmatique telles que des séquelles de pleurésie basale, absolument invisibles à la radioscopie ordinaire, peuvent être décélées.

9% Finalement la possibilité de varier presque à l’infini l’angle de rotation de l’ampoule nous avantage certainement aussi dans le diagnostic de tumeurs, d’abcès du poumon et de bronchectasies.

10° La méthode simple de radioscopie angulaire pourra être d’une grande utilité non seulement dans nos sanatoria mais aussi dans les dispensaires antituberculeux ,en tant que centres de dépistage. La recrudescence inquiétante du fléau de la tuberculose pendant ces années de guerre et surtout d'occupation, nous force à frapper le mal à son origine pour essayer d’en enrayer l’extension. Or c’est au dispensaire qu’il est le mieux à notre merci, c’est là que doivent converger tous nos efforts.

La reconstitution de notre armée nationale, tant au point de vue des cadres, dont une grande partie malgré un séjour de près de cinq années dans des camps de prisonniers demandera à reprendre du service, qu’au point de vue des jeunes classes appelées sous les drapeaux, exigera une surveillance médicale suivie. C’est là également que la radioscopie angulaire pourra être utile.

En résumé nous croyons pouvoir affirmer que la technique «en incidence angulaire », méthode nouvellement venue pour l’exploration radiologique de l’apex pulmonaire, constitue un facteur d’investigation des plus utiles dans le cadre de la lutte antituberculeuse.