INTRODUCTION

« Le moindre événement, le fait le plus insignifiant du temps présent, a-t-on écrit, sont le résultat nécessaire et naturel des événements qui se sont accomplis dans les siècles passés. L’humanité peut être comparée à un seul homme qui subsiste toujours. »

L'étude de l’histoire de la médecine nous permettra de juger combien les efforts qui permirent à la médecine contemporaine de prendre pied furent soutenus et patients. Le lecteur se rendra compte des erreurs qui sont issues de la superstition, se sont répandues et ont connu leurs partisans zêlés, puis se sont éteintes, remplacées cette fois par des théories conformes à l’esprit cartésien « n’accepter pour vrai que ce qui apparaît évidemment être tel ».

L’inspection et la palpation ont été connues dans les temps les plus reculés puisqu’elles sont citées par des auteurs chinois qui vécurent il y a plus de deux mille ans. Plus près de nous HipPOCRATE et GALENE les connaissaient mais leurs interprétations restèrent purement spéculatives. Plus réelles sont les observations faites par HIPPOCRATE dans le domaine de la percussion et de l’auscultation. La succussion hippocratique et le frottement pleural ont été fort bien interprétés par le grand médecin de lantiquité grecque. Le Monde Romain, le Moyen Age et la Renaissance, à part quelques exceptions, marquèrent le pas et il faut en arriver au XVIIT: siècle pour voir réaliser de grands progrès. Le médecin viennois AUENBRUGGER (1722-1809) donna le jour à la percussion moderne dans son livre « Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi » paru en 1761. CORVISART, en ajoutant d'importants commentaires, montra tout le parti que pouvait en tirer la clinique. Ce fut le mérite du

génial LAËNNEC de donner des bases solides à l’ausculiation. Ce merveilleux enseignement nous est transmis dans son « Traité de l’auscultation médiate » (1819), et c’est à partir de cette date que les maladies de l'appareil cardio-pulmonaire ont été étudiées dans un esprit conforme à la logique cartésienne.

L’oreille avait trouvé son résonnateur: bientôt l’œil à son tour devait contribuer aux bienfaits de l'humanité. En effet, en 1895 RŒNTCGEN constata que le tube de CROOKS était capable de provoquer la fluorescence d’un écran au platino-cyanure de baryum et d’impressionner une plaque photographique enfermée dans un châssis de bois. La radiologie avait fait ses premiers pas et tout de suite on préconisa les grands services que cette invention rendrait à la méde. cine. Des progrès de la technique réalisés surtout après la guerre de 1914—18 devait sortir la radiologie moderne.

Dès la fin du siècle dernier on se rendit compte rapidement qu’il serait aussi néfaste qu’insensé de vouloir primer la méthode radiologique aux détriments de la clinique. Mr. BéciÈRE fait le point dans la Presse Médicale du 21. 10. 1899 dans les termes suivants : « S’il est aisé de voir les images qui apparaissent sur l’écran fluorescent, il n’est pas aussi facile de les interprêter. Pour les lire il faut presque toujours, s’il s’agit des poumons par exemple, joindre et comparer les renseignements qu’elles donnent à ceux que fournissent les autres modes d’examen physique: l’auscultation, la percussion, la recherche des vibrations vocales; cette association n’est même pas suffisante: le plus souvent une connaissance aussi complète que possible du malade et de l’évolution de la maladie est nécessaire, pour donner à ces images leur véritable signification. » Et plus récemment le regretté Professeur SERGENT conclut : « Je rends donc hommage à ces méthodes magnifiques qui nous permettent de voir en profondeur. Mais je dis que si elles nous apportent de précieux moyens d'exploration en profondeur, elles ne sauraient suffire à elles seules, à imposer un diagnostic de certitude. Elles donnent, mieux que toutes autres, le siège et la fotme d’une lésion — elles ne peuvent prétendre en fixer la nature. Une caverne tuberculeuse, un abcès, pour ne citer qu’un exemple, peuvent donner la même image. La clinique conserve ses principes fondamentaux : aucun signe, aucun symptôme ne peut à lui seul comporter une interprétation sûre et valable, Un diagnostic, ainsi que je l’ai maintes fois écrit et répété, ne peut être que le résultat de la mise en œuvre de tous les moyens d’explorations dont dispose la clinique. » Et SERGENT de continuer: <Ppour ne retenir que ce que peuvent donner l’auscultation d’une part et l'exploration radiologique d’autre part, je dirai qu’il est des

lésions audibles et cependant invisibles et inversement des lésions inaudibles et parfaitement visibles. » Ailleurs on entend un son de cloche analogue. Ainsi PERMIN est d’avis que dans l'examen des poumons il ne faut pas se poser la question : « auscultation ou radioscopie » mais se dire « l’un et l’autre ». Dans l’examen en série, seule la radio est importante mais dans la pratique journalière l’auscultation joue un rôle capital. L'auteur mentionne le diagnostic de la pleurésie sèche primitive où l’auscultation apporte des faits positifs alors que l’examen radiologique peut être négatif. Par ailleurs il faut se rendre compte que dans les mesures thérapeutiques à prendre l’examen radiologique seul est d’un faible appui: les détails passent inaperçus et souvent il est difficile de discerner les processus anciens des nouveaux. Le stéthoscope nous donne ici avec beaucoup plus de sûreté une connaissance plus approfondie de la nature du processus. D’un examen clinique sérieux dépendra le diagnostic précoce, la thérapie et le pronostic de la pneumonie, La tendance moderne de négliger l’auscultation n’est donc pas justifiée.

Nous nous permettrons d’ajouter ici une observation personnelle illustrant ce point de vue de façon très frappante. Chez un porteur de pneumothorax thérapeutique existe un collapsus très électif. A l’auscultation nous constatons des râles cristallins, lointains, aussi limpides que les sons de cloches par grand froid. L'examen radiologique est négatif et pourtant nous admettons que dans son moignon le malade en question fait un ramollissement, supposition confirmée bien plus tard à la radiographie.

KOESTER insiste sur l’importance des cavernes « muettes » et leur rôle comme source de contamination. Il expose les possibilités de leur diagnostic grâce à certains symptômes cliniques ou données de l’anamnèse et insiste sur l'importance de l’examen radiologique vu que bon nombre de ces cavernes sont trouvées dans les examens en série alors que leurs porteurs ne présentaient pas de symptôme. Néanmoins nous marquerons ici un léger plus en faveur de la radiologie que compense de nouveau l’opinion émise par VoLHARD : la tendance d’avoir plus de confiance dans l’œil que dans l'oreille a fait oublier à nombre de cliniciens qu’une bonne radiographie peut laisser passer inaperçues des transformations du tissu pulmonaire alors que par l’auscultation elles sont décelables. Ceci compte surtout pour les cavernes apicales. Ce n’est pas un fait nouveau mais uniquement trop peu connu que les ronchi dans la région apicale, par le fait même des donnés anatomiques, ne sont pas produits au niveau des bronches mais dans la cavernisation apicale. Ce symptôme apparait généralement avant les autres signes auscultatoires et peut

même se produire avant qu’une caverne ne soit diagnosticable par la radiologie, Il a plus de valeur que les autres signes de cavernisation parce qu’il est plus constant et plus facile à reconnaître. Bien plus, VOLHARD admet que souvent une caverne radiologiquement « guérie » n’a fait que se soustraire à notre œil. En réalité à l’auscultation on entend encore des ronchi, donc elle persiste toujours.

De ce qui précède, la conclusion s’impose d’elle seule : l'examen clinique et l'examen radiologique du malade loin d’être en opposition se complètent d’une façon admirable et chaque fait nouveau dans l’un des domaines aussi bien que dans l’autre ne peut être que de portée générale. Chaque pierre d’une maison contribuera à son aisance et à sa solidité.

L'objet du présent travail sera une contribution à l’édification de cette œuvre solide, la lutte antituberculeuse, qui ne devra pas être une Tour de Babel, mais un ensemble harmonieux telle une mosaïque. Que par sa facilité d’exécution il contribue à l’aisance et, par les services qu’il rendra, à la solidité.

Pour bien situer le problème qui nous intéresse, il nous faudra puiser à plusieurs sources. En effet, la question de l’apex pulmonaire est aussi bien du domaine de l’anatomie que de celui de la physiologie, de la clinique ou de la radiologie. Bien des points restent à être précisés et bien des discussions sont encore loin d’être closes,