FORMES CLINIQUES ET SYMPTOMES

Chez l’homme, la tuberculose génitale se présente sous des aspects les plus variés. Tout d’abord, la tuberculose peut affecter les formes aiguës qui sont l'exception. Nous citons d'abord la granulie génitale, forme grave, à évolution rapide, généralisée à tout l’arbre urogénital et où la lésion épididymo-testiculaire est la moins importante.

A côté de cette forme rare existe une forme aiguë un peu plus fréquente, décrite par MM. Duplay et Reclus sous la dénomination de l’orchite tuberculeuse aiguë. Les lésions ne diffèrent pas de celles de la forme chronique ordinaire. Seulement elles évoluent plus rapidement : c’est une phtisie galopante du testicule. Le début brusque est marqué par des phénomènes aigus : tout à coup et le plus souvent au cours d’une bonne santé, douleur spontanée et vive dans le testicule, exaspérée par la moindre pression, s’irradiant le long du cordon et jusqu’au delà du trajet inguinal; gonflement phlegmoneux des bourses, tuméfaction rapide du testicule et de l’épididyme. La palpation, quelquefois rendue difficile par un léger épanchement dans la vaginale, permet néanmoins de constater un épididyme dur, résistant, à surface unie, régulière, sans bosselures ni dépression, formant un bourrelet contourné en croissant qui embrasse les deux tiers postérieurs de la circonférence du testicule tuméfié. Le tableau clinique est donc comparable à celui d’une vulgaire épididymite blennorragique. Parfois, la ressemblance est complétée par l'apparition d’un écoulement urétral, qui est loin d’être exceptionnel, suivant les dires de certains auteurs.

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Au bout de quelques jours, les phénomènes aigus s’amendent. Cette orchite peut se refroidir et prendre l’une des formes cliniques que nous allons décrire dans un instant; ou bien elle évolue rapidement vers la fistulisation. L’épididyme perd en certains points de sa résistance et de sa régularité; il se forme au niveau de la queue ou de la tête des bosselures qui bientôt se ramollissent et adhèrent à la peau. L’abcès, en s’ouvrant à l'extérieur, donne issue à du pus qui soulage le malade. Mais des fistules intarissables s’établissent, Nous étudierons plus en détail dans le chapitre de l’évolution cette forme fistuleuse.

Chez l'enfant, la forme habituelle paraît être la forme aiguë ou mieux, comme l’a indiqué A. Broca, la forme chronique avec poussées aiguës.

Généralement, c’est sous les formes chroniques que la tuberculose génitale se présente en clinique. Celles-ci peuvent être primitives, c’est-à-dire qu'elles ne sont marquées dès leur début par aucun phénomène inflammatoire, ni par aucune douleur appréciable; ou bien elles sont secondaires à une poussée aiguë d’orchite tuberculeuse.

En clinique, la forme chronique banale peut débuter par des symptômes urinaires : envies fréquentes d’uriner, légères hématuries, écoulement urétral séro-purulent. Habituellement, le début de l'affection est lent, insidieux et passe souvent inaperçu. C’est accidentellement que le malade s’apercoit d'une augmentation de volume de l’épididyme, localisée à la queue, absolument indolore et qui ne le gêne nullement. L'examen clinique à la période d'état permet de reconnaître un épididyme augmenté de volume, rigide et bosselé. Tantôt on découvre un noyau unique, volumineux, arrondi, ayant pour siège fréquemment la queue; tantôt les noyaux sont multiples, au nombre de deux ou trois échelonnés sur toute la longueur de l’épididyme. Parfois l’épididyme tout entier est augmenté de volume, grossissant sans cesse, pouvant par son volume masquer en quelque sorte le testicule; mais, habituellement, un sillon appréciable à la

palpation sépare les deux organes. Les noyaux épididymaires sont de consistance variable; ils peuvent être durs et ont plus de tendance à se scléroser, ou bien être ramollis et évoluent vers la fistulisation. é

Malgré les lésions avancées. de l’épididyme, malgré les fistules des bourses, le testicule peut avoir gardé longtemps son volume et sa consistance normaux. En pratique, on peut dire avec M. Marion, que huit fois sur dix, le testicule est épargné. Mais par la suite, s’il est atteint, il apparaît gros et a perdu sa souplesse élastique et sa régularité normale. Ainsi on peut parfois percevoir à la surface du corps d'Highmore de petites nodosités. :

Une hydrocèle généralement peu abondante, mais presque constante, rend très difficile, souvent impossible, l’exploration de l’épididyme et du testicule.

Des lésions surajoutées peuvent s’observer du côté du canal! déférent, de la prostate et des vésicules séminales. Elles sont plus ou moins importantes suivant les cas, mais n'existent pas d’une façon constante. Par le palper, on pourra sentir que le canal déférent est augmenté de volume, qu'il est bosselé, monoliforme, que ses lésions sont prédominantes à ses extrémités épididymaire et vésiculaire. Par le toucher rectal, qu'on doit systématiquement pratiquer, on pourra trouver que la prostate présente des indurations limitées, arrondies, indolores, qui tranchent par leur fermeté sur la consistance plutôt molle des parties voisines; que les vésicules séminales sont augmentées de volume, indurées, et donnent parfois une sensation de consistance si particulière qu'on dirait, suivant l’heureuse expression de M. Richet, qu’elles sont « injectées de sui ».

La palpation soigneuse de la région inguinale ou de Ja fossé iliaque permet quelquelois de déceler des ganglions augmentés de volume.

La tuberculose génitale détermine chez les malades qui en sont porteurs peu de symptômes fonctionnels, La douleur peut être nulle ou absente; les facultés génésiques sont con-