I. — Propagation aux enveloppes des bourses

Nous avons vu précédemment que, quelle que soit la forme clinique, la tuberculose génitale évolue souvent, dans un laps de temps plus ou moins long, vers le ramollissement et la fistulisation.

Les nodules tuberculeux de l’épididyme, en effet, quel qu'en soit le siège, peuvent, ou bien rester stationnäires pendant un certain temps, ou bien évoluer vers la sclérose ou la caséification, comme tout produit tuberculeux. La transformation fibreuse des noyaux tuberculeux étant un proces- : sus beaucoup plus favorable et tendant vers la guérison parfois, n’a aucun intérêt pour nous ici. Par contre, l’évolution vers la caséification doit nous préoccuper au plus haut point.

Les tubercules de l’épididyme se présentent au début comme une petite tumeur dure, rénitente, pouvant être assez bien circonscrite, non douloureuse. Ils peuvent être uniques ou multiples, de volume et de siège plus ou moins variables. Et souvent, à côté d'un tubercule au premier degré de son évolution, on peut observer des gommes tuberculeuses résultant de la fonte de ces tubercules. Nous n'avons pas eu l’occasion d'examiner ces gommes tuberculeuses, mais il est vraisemblable que les détails histologiques sont les mêmes que pour les gommes tuberculeuses en général et, à ce propos, nous renvoyons aux remarquables travaux de Brissaud, Josias, Kiener et Lannelongue

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Dans une seconde phase de l’évolution, les tubercules de l’épididyme subissent une caséification, laquelle est due à l’éthéroibacilline d'Auclair, produit toxique que renferme le bacille de Koch. A la caséification succède finalement la liquéfaction des tissus nécrosés, c’est le ramollissement puriforme, résultant de la fonte d’un tubercule primitivement solide. Nous assistons à la formation d’un abcès froid. Celuiei peut persister indéfiniment, — c’est une éventualité rare — alors que sa partie périphérique, la membrane tuberculogène dont nous parlerons plus loin, conduit à l'extension progressive de la lésion initiale en infiltrant par contiguité les différentes enveloppes des bourses qui, peu à peu, seront atteintes. Ainsi s'agrandit l’abcès froid épididymaire, et l’infiltration tuberculeuse progressive peut en amener la formation d’autres plus ou moins nombreux et de volume plus ou moins considérable, développés dans les différentes couches du scrotum. Ceux-ci peuvent rester stationnaires ou bien avoir l’évolution dont nous parlons maintenant. L’abcès froid épididymaire peut s'ouvrir, soit spontanément par distension progressive et amincissement des parois, soit à la suite d’une inflammation déterminée par une action traumatique ou irritative quelconque. Dans ces dernières circonstances, le foyer ramolli, qui était indolent, rougit, devient douloureux, donne de la fièvre au malade quelquefois; la fluctuation apparaît et s’accentue; les téguments des bourses s’amincissent. et sont le siège d’une circulation veineuse collatérale, le point central devient blanchâtre; bref, l’ouverture se fait et il s’en écoule du pus qui est un liquide jaunâtre, séreux, grumeleux, tenant en suspension des débris caséeux. L'écoulement du pus provoque une sédation et les symptômes aigus s’amendent au bout de quelques jours. Mais l’abcès, une fois ouvert à l’extérieur, reste fistuleux.

Si, alors, on èxamine son intérieur, on le voit tapissé par la fameuse membrane pyogénique des anciens, qui n’est, ainsi que l’a si bien établi M. le Professeur Lannelongue, qu’une coque tuberculeuse qui se ramollit de plus en plus vers le

centre, tandis qu'elle envahit progressivement les tissus sains à la périphérie, agrandissant ainsi l’abcès, comme nous l’avons vu. Une coupe d’un abcès froid de l’épididyme nous montre les mêmes détails histologiques des abcès froids idiopathiques en général. Mais la coupe d’un abcès froid développé dans les différentes enveloppes du serotum fait constater autre chose que les détails si bien observés par M. le Professeur Lannelongue. La paroi de l’abcès est, en effet, formée par les éléments du derme infiltré de cellules en grande abondance. Dans le scrotum, la richesse des éléments élastiques est beaucoup plus considérable que dans les autres points. Ceci est un fait normal, car le scrotum repose sur le dartos, avec lequel il contracte des rapports absolument étroits. Le travail destructif se fait ici un peu plus lentement, grâce à cette richesse élastique. Au milieu des cellules tuberculeuses qui forment la membrane tuberculogène, on voit un grand nombre de follicules tuberculeux avec leurs caractères morphologiques connus. La ligne délimitante qui sépare la membrane tuberculogène du tissu sain offre une certaine sclérose des éléments du derme. A cet endroit, l'inflammation diminue progressivement et s'éteint au niveau du tissu sain; on ne voit plus là de follicules tuberculeux. Au contraire, du côté opposé, c’est-à-dire sur la ligne qui limite la membrane tuberculogène en dedans et la sépare du liquide puriforme, on voit que la tendance au ramollissement et à la désagrégation est poussée à son comble. En effet, cette ligne limitante est très irrégulière et déchiquetée. On observe en maints endroits des masses jaunâtres qui s'en détachent, flottant dans le pus et encore adhérentes par un ou plusieurs tractus à la paroi de l’abcès. À ce niveau, les follicules tuberculeux sont en grand nombre et ceux qui se trouvent sur la limite extrême de la paroi peuvent être entamés par le travail de ramollissement et, par la suite, la zone épithélioïde ou même la cellule géante se trouve baignée par le pus. La coupe de la membrane tuberculogène ressemble à une coupe de muqueuse intestinale, aspect admirablement

étudié par M. le Professeur Lannelongue. En voici l'explication : les follicules tuberculeux, en se désagrégeant du côté de l’intérieur de l’abcès, laissent à leurs places de petites cavités en doigt de gant, pénétrant profondément dans l'épaisseur de la membrane tuberculogène et jusqu’à un certain point analogues aux glandes de Lieberkühn. Ces cavités digitales peuvent se réunir, se confondre par accroissement ‘ successif, De là résultent des anfractuosités très irrégulières et très bizarres. La présence de petits foyers hémorragiques dans la membrane tuberculogène d’un abcès froid du scrotum est constatée. Ce fait a été mis en lumière par M. le Professeur Lannelongue.

Les artères et les veines que l’on voit sous le champ du microscope dans l’épaisseur de la membrane tuberculogène sont constamment le siège d’une énorme sclérose inflammatoire portant sur la gaine et sur la tunique externe. Les régions sclérosées sont abondamment infiltrées de nodules tuberculeux. La lésion dominante est donc une périartérite et une périphlébite des plus marquées. Les vaisseaux lym- phatiques offrent des parois épaissies ‘et infiltrées. Les bacilles de Koch contenus dans leur intérieur peuvent être colorés, ils restent inclus dans des leucocytes très altérés, irréguliers de forme, indifférents, gros et granuleux.

Les différentes couches du scrotum sont épaissies, infiltrées par le processus tuberculeux, surtout dans le voisinage des trajets fistuleux, si fréquents ici, qui vont des foyers purulents épididymaires ou testiculaires à l’extérieur. Ces trajets sont souvent multiples et, à leur niveau, la peau est adhérente aux lésions épididymo-testiculaires par l’intermédiaire d’un tissu fibreux qui a la consistance d’un petit cordon dur.

Nous avons vu l’évolution des noyaux tuberculeux de l’épididyme et du testicule au point de vue anatomo-pathologique, voyons comment se présentent en clinique les cas de propagation aux enveloppes des bourses.

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