DIAGNOSTIC

Dans ce chapitre, nous faisons un rappel succinct des divers éléments du diagnostic. Il faut distinguer la forme aiguë des inflammations de l’épididyme et du testicule et la forme chronique des affections chroniques et des tumeurs qui peuvent envahir le système épididymo-testiculaire.

Nous avons vu que la forme aiguë de Duplay et Reclus simulait, à s’y méprendre, une orchi-épididymite blennorragique,, s’il y a la présence, dans le tableau clinique, d'un écoulement urétral. L’interrogatoire permet d’abord de découvrir les inflammations antérieures de l’urètre, telles que blennorragie, urétrite consécutive aux manœuvres dans le canal, qui lèveraient le doute. Dans les cas où l’orchi-épididymite survient, sans cause appréciable, chez un individu lymphatique ou tuberculeux par ailleurs, on pourra se méfier d’une localisation tuberculeuse aiguë. Cette hypothèse devient une certitude, si le point de départ est épididymaire; si le toucher rectal révèle une prostate tuméfiée, volumineuse, dure et bombant dans le rectum; si, quelques jours après, la résolution ne se fait pas et que l’épididyme reste dur, perde de sa régularité et que de vagues bosselures se dessinent; si l’évolution se fait enfin vers la formation d’un abcès et l’établissement d’une fistule. Quelques méthodes de laboratoire permettent de pousser plus loin le diagnostic différentiel entre la tuberculose et la blennorragie : l'étude cytologique du liquide retiré de la vaginale par ponction,. l’inoculation du sperme ‘au cobaye. Les recherches de Gartner nous ont appris, en effet, que le sperme des tuberculeux génitaux renferme des bacilles de Koch. :

La forme aiguë peut être confondue avec une orchi-épididymite infectieuse banale. Aucun signe certain ne permet de les distinguer. Il faut encore attendre de l’évolution la signature de la maladie. Cependant, les orchi-épididymites s’observent, en général, dans les oreillons, la variole et le décours de fièvres graves, surtout de la fièvre typhoïde, chez un individu ayant eu auparavant une santé vigoureuse. L’inflammation atteint d'abord le testicule et se propage ensuite à l’épididyme,

Si l'allure de la maladie est foudroyante, avant de porter le diagnostic de tuberculose aiguë du testicule, il faut toujours songer à une torsion testiculaire très fréquente chez les jeunes. Elle aboutit, comme l’a montré M. Ombrédanne, à un processus d’inflammation aiguë et de suppuration avec élimination du testicule sphacélé.

La forme chronique présente, comme nous avons vu, deux variétés. Tantôt l’épididyme peut être seul atteint, ou du moins les lésions constatées chez lui l’emportent de beaucoup sur celles du testicule; tantôt l’épididyme et le testicule sont englobés dans une masse, entourée parfois d’une certaine quantité de liquide.

Un noyau épididymaire, reliquat d’une blennorragie, peut en imposer pour un nodule tuberculeux. Cependant la notion d’une épididymite aiguë antérieure, survenue après une urétrite; la limitation à la queue d’un noyau élastique, rénitent, non bosselé, non induré, qui permet de percevoir l’anse à concavité supérieure, constituant l’origine du déférent, anse qui donne aux doigts la sensation analogue à celle du lobule du nez, a dit M. Reclus, sont les signes qui plaident en faveur de l'infection gonococcique. Ajoutons à ce tableau clinique l'absence de l’évolution vers l’adhérence et la fistulisation, très commune dans la tuberculose; la présence d’un canal déférent gros, régulier, cylindrique; l'absence, enfin, de lésions prostato-vésiculaires certaines. Dans le.cas de doute sur l'atteinte blennorragique antérieure, l'examen du méat du malade le matin, lorsqu'il n'aura pas uriné depuis plusieurs

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heures, permettra de rechercher la goutte ou bien les filaments; de même l’exploration de l’urètre pourra décéler les rétrécissements anciens et méconnus.

L'épididymite syphilitique secondaire, étudiée par Dron, de Lyon, en 1863 et par Fournier en 1875, est très rare. C'est . une localisation spéciale à la période secondaire coexistant avec les manifestations cutanées et muqueuses de la syphilis et précédant la période où se montre habituellement le testicule syphilitique. Elle se caractérise par des masses arrondies, non douloureuses, sans bosselures secondaires, de volume d'un pois ou d’une noisette, siégeant au niveau de la tête de l’épididyme.

Malgré sa symptomatologie et son évolution typique, l’épididymite bacillaire est assez fréquemment confondue avec la colibacillose génitale. On en a publié des cas très caractéristiques; aussi importe-t-il de pousser à fond l’investigation clinique, afin d'éviter cette erreur souvent commise, Ecoutons à ce propos les sages conseils de M. Maurïce Chevassu : « Les épididymites non tuberculeuses sont fréquentes et d'autant plus faciles à confondre avec les épididymites tuberculeuses qu'elles peuvent s'accompagner de lésions prostato-déférentielles. En recueillant le premier jet d’urines du matin des sujets à lésions épididymaires chroniques, après le massage de la prostate, on observe souvent que le premier jet, formé d’urines louches, avec filaments, décèle après centrilugation, des bacilles alcoolo-acido-résistants. Si le premier jet ne contient pas de bacilles tuberculeux et siles lésions ne sont pas constituées par une tuberculose manifeste avec abcès, je ne me hâte jamais de faire l’épididymectomie. L’héliothérapie et de petits lavements très chauds font souvent disparaître très rapidement des lésions épididymaires et prostato-vésiculaires qu’on a beaucoup trop de tendance aujourd’hui à accuser systématiquement de tuberculose. ».

C’est surtout dans la deuxième variété, lorsque le testicule et l’épididyme sont simultanément envahis et forment une

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masse unique volumineuse, que la tuberculose épididymotesticulaire peut être confondue avec les autres tumeurs. Nous laisserons de côté l’enchondrome, le testicule kystique, le lymphadénome, qui sont rares. De même, nous ne parlerons pas de l’hématocèle; cependant, nous devrons faire quelques remarques à propos de l'hydrocèle. Au premier abord, le diagnostic différentiel entre la tuberculose testiculaire et l'hydrocèle paraît bien puéril. Cependant, parfois un épanchement vaginal très abondant rendrait l’exploration difficile, presque impossible et pourrait induire en erreur. Il suffirait de faire une ponction exploratrice qui permettrait l'examen de l’épididyme et lèverait tout le doute. D'ailleurs, dans ce cas, le cordon et la prostate demeurent accessibles et pourront fournir quelques signes précieux.

La forme hypertrophique de la tuberculose épididymotesticulaire simule à s’y méprendre un néoplasme du testicule, au point que l’examen direct de la pièce enlevée ne lève pas toujours le doute. Le néoplasme du testicule se reconnaît par une tuméfaction énorme de l’organe, atteignant parfois les dimensions d’une tête fœtale (testicule de taureau), par sa surface souvent lisse et régulière, quelquefois soulevée par des bosselures, par sa consistance qui est tantôt uniformément élastique et ferme, tantôt variable selon les points considérés; ici, d’une dureté de cartilage; là, plus molle; ailleurs, nettement fluctuante. L’exploration attentive de tout l’appareil génital permettra, en décelant d’autres lésions bacillaïres, d'éviter l'erreur. Dans le doute, pour ne pas risquer de méconnaître un néoplasme, il faudra faire, le plus tôt possible, l'examen direct du testicule, après incision des bourses et ouverture de la vaginale.

La syphilis, à la période tertiaire, peut donner naissance à deux formes d’orchite qui prêtent à confusion avec une tuberculose du testicule. La forme scléro-gommeuse se distingue de l’orchite tuberculeuse chronique par la présence d'un testicule très gros, très lourd, très dur, aplati transversalement en forme de galet; par sa surface souvent lisse,

quelquefois parsemée de petites nodosités comparables à des grains de plomb enchassées dans l'albuginée, d’autres fois blindée de plaques fibreuses épaisses; par la présence d’un épididyme très peu perceptible et très aminei; enfin par l'existence d’un canal déférent normal, La forme atrophique est l’aboutissant de la première quand celle-ci n’est pas traitée. Le testicule se ratatine et ressemble bientôt à un petit pruneau desséché. C’est le « haricocèle » de Ricord. Dans les cas litigieux, la réaction de Bordet-Wassermann, l'étude cytologique du liquide d’hydrocèle et'le traitement d'épreuve pourront éclairer le diagnostic.