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cèdent avec le temps, les noyaux épididymaires ou testiculaires se condensent, se durcissent, et la tuberculose guérit par transformation fibreuse, comme nous l'avons vu. Mais, il faut bien le dire, médicalement, le traitement est long. En outre, il exige la cessation de toute activité, de grosses dépenses, en un mot, il est inapplicable chez les malades de la classe pauvre. D'autre part, il n’amène pas à coup sûr la guérison, même chez les malades traités d’une façon énergique et correcte, puisque chez ceux qui peuvent se soigner la tuberculose génitale ne guérit qu’une fois sur deux, d’après M. Marion. \ à

Ainsi le traitement médical n’est employé aujourd’hui que comme un moyen d'attente ou pour consolider les résultats d’une intervention chirurgicale.

Nous mettons de côté le traitement local par la méthode de Bier, qui n’a été employé que rarement, malgré les quelques cas d'amélioration rapportés dans la littérature.

De même, la radiothérapie est une thérapeutique toute récente et n’a pas encore fait ses preuves, bien que M. Jaudel ait cité à son actif, dans la Revue d'actinologie et de physiothérapie de 1931, divers pourcentages de guérisons et d'améliorations bien encourageants. En -outre, parmi les 10 cas de tuberculose épididymo-testiculaire qui lui ont été adressés, soit après avoir été jugés comme « inopérables » à cause de l'étendue de leurs lésions, soit après avoir subi une intervention, l’auteur à obtenu 7 guérisons, dont plusieurs datant de nombreuses années, et un cas d'amélioration.

Par contre, le traitement par la méthode des injections sclérogènes ou modificatrices peut être combiné au traitement médical. La méthode sclérogène de Lannelongue, quoique très douloureuse et nécessitant parfois une injection de morphine, a donné d'excellents résultats entre les mains de M. le Professeur Chavannaz et d'autres auteurs. Il en est de même de la pratique conseillée par M. Calat : injections de naphtol camphré dans les nodules tuberculeux pour les ramollir, suivies de l'aspiration du liquide et d’injections

d’éther iodoformé, Cependant, ces injections sclérogènes ou modificatrices déterminent à la longue l'apparition des fistules et l'infection secondaire.

Nous parlons maintenant des traitements chirurgicaux sanglants qui ne sont entrés dans la pratique courante qu'après les découvertes de Villemin et de Koch. La supériorité du traitement chirurgical réside dans la rapidité avec laquelle on obtient la guérison, ce qui est important au point de vue pratique. En outre, c'est un moyen accessible à n'importe quel malade, qui lui permet de reprendre ses occupations dans un très court délai de temps. Aussi, après la découverte du bacille de Koch et avec les progrès de l’antisepsie, la castration systématique jouit-elle d’une très grande faveur ? En Allemagne, elle est encore préconisée bien qu’en France elle ne soit plus en vigueur actuellement. La castration, en ellet, est une opération excessive, mutilante, peu soucieuse des véritables intérêts du malade et surtout de sa santé future. Aussi Dupuytren note-t-il dans ses cliniques que « beaucoup d’amputés du testicule se suicident, d’autres meurent de chagrin ». Malgaigne a fait ressortir le danger de « cette cruelle mutilation », si radicale, dans une des leçons à l'Hôpital Saint-Louis, en disant : « Si l’on examine Ja question au point de vue des intérêts du malade, on ne tardera pas à reconnaître qu'il est de la plus haute importance d’épargner ce testicule condamné à ne plus fonctionner. La castration, par les conséquences qu'elle entraîne et par l’inipression fâcheuse que produisent dans le monde les malades qui en ont été l’objet, réagit de façon la plus pernicieuse sur le moral des malades. Ils sont bientôt en proie à un chagrin incessant qui abrège le reste de leur existence. Ce funeste inconvénient n’est pas le partage exclusif des jeunes hommes, il atteint également les vieillards, même quand ils semblent avoir perdu tout privilège à la virilité, Il est utile de ne. pas priver les malades même d'une illusion dont l'absence peut amener de très tristes résultats. » Salles est du même avis etappelle ces malades « les mutilés de l'esprit ».

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Le « testicule moral », dont parlait Malgaigne, présente de ce fait un intérêt tout particulier; c’est pour cela que Tuffier avec ses ovoides en argent, Robert Weir et Guiteras avec leurs balles en celluloïd aseptique, Demons avec ses boules de marbre, Loumeau avec ses petits œufs de soie stérilisée, ont obtenu des résultats si encourageants. Cependant nous connaissons toute l'influence des giandes à sécrétion interne sur le métabolisme de l’organisme et le développement de plusieurs maladies. De même, les altérations que l’hypo ou l’hyperfonctionnement que ces glandes apportent dans l’organisme sont de plus en plus mises en évidence, soit par l’observation clinique, soit par le laboratoire. Quant au testicule du seul point de vue psychologique, chacun sait quelle importance il faut attacher à sa conservation. « Le testicule qu'on laissé, dit M. Quénu, n’a pas seulement qu'une valeur morale, et il n’est pas déraisonnable d'admettre que, bien que privé de ses voies d’excrétion, il continue à exercer sur le système nerveux une influence considérable. »

Aussi, ce testicule factice, dit « moral» et « fabriqué chez le marchand », devient tout à fait insuffisant. C’est pour obvier à tous ces inconvénients que, en France, les chirurgiens tendent de plus en plus à remplacer la castration par les opérations conservatrices.

Parmi les opérations économiques, nous avons l’excision pure et simple, limitée aux tissus malades, épididymaires ou testiculaires, préconisée par Orhez, Astley Cooper, Curling et Bardenheuer; mais cette méthode est incomplète, car souvent l’orchidotomie conseillée par certains auteurs décèle l’existence de granulations bacillaires dans la glande. De même le grattage, le curettage méthodique des abcès, bien réglés par Quénu, sont insuffisants. Nous citerons, en passant, la cautérisation au fer rouge avec le thermocautère, très recommandée par Verneuil et Velpeau, applicable quelquefois chez l'enfant, témoin les observations de guérison publiées par M. le Professeur Rocher, mais est souvent, chez

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l'adulte, une « castration déguisée ». De même, nous ne faisons que mentionner les ligatures en masse de tous les éléments du cordon, proposées par M. Mauclaire pour obtenir l’atrophie des noyaux tuberculeux. Bien que M. Legueu ait cité des cas de guérison datant de six ans à son actif, cette méthode est peu pratiquée aujourd’hui.

Nous abordons immédiatement l'étude de l'épididymectomie, opération la plus employée ‘actuellement en France. Elle a été décrite pour la première fois par Malgaigne en 1851. Cependant, c’est à Bardenheuer que revient le mérite d’avoir fait le premier une opération méthodique en 1880. Celle-ci est vulgarisée ensuite en France par Villeneuve, qui pratique sa première opération en 1881, par Duplay en 1890, et depuis par Humbert, Quénu, Schwartz, Lejars, Tillaux, Pujol, Legueu, Marion, ete., qui ont tous été ses fervents défenseurs.

La castration, en effet, précoce ou tardive, n’est pas aussi radicale qu'on pourrait le croire. Elle est, en outre, mutilante; rarement le malade accepte de laisser enlever le testicule pour quelques noyaux de la queue ou de la tête de Tépididyme. Il ne le consentirait que dans les formes hypertrophiques d'emblée ou quand la suppuration est intense. Ainsi, la castration, à cause des risques de récidives qu’elle ne peut garantir, des nombreuses conséquences fâcheuses qu'elle entraîne, doit céder le pas à l’épididymectomie qui, tout en donnant les mêmes résultats opératoires, est une intervention plus bénigne, moins mutilante, mais suffisante, qui ne supprime qu'un canal excréteur dont les lésions amèneront fatalement l’obstruction et dont le rôle est perdu d'avance. D'autre part, la tuberculose, primitivement, frappe exclusivement l’épididyme, et ce n’est que tardivement que le testicule est envahi; parfois il ne l’est jamais quel que soit le degré auquel arrivent les lésions épididymaires; par conséquent, dans la plupart des cas, l’épididymectomie est possible.

Quant aux résultats immédiats et éloignés obtenus avec

cette méthode, ils sont tous des plus encourageants. Sur 710 malades opérés par M. Marion, aucun n’a fait sur-lechamp une localisation secondaire; tous sont sortis de l’hôpital ou des maisons de santé sans avoir présenté un réveil immédiat de la tuberculose. De même, sur 71 cas opérés par Barney-Dellinger, de Boston, la grande majorité reviennent à la santé et augmentent de poids; aucun cas n’a été suivi de récidive sur le testicule du côté opposé. Au point de vue local, la forme extérieure est conservée; témoin les observations de Bardenheuer, de Loumeau, de Routier et de Quénu; celles de Mac Guffie, de Dimitresco établissent que l’atrophie testiculaire survient très rarement. La puissance génitale reste conservée, même après l’ablation des deux épididymes. L'état général devient meilleur. La tuberculose est, en général, enrayée au niveau du testicule.

Au point de vue statistique, les divers auteurs ont tous rapporté des résultats très favorables. Aïinsi Quénru, sur 17 malades, a obtenu 14 guérisons datant de plusieurs années; Humbert a eu 14 succès sur 15 opérations. Wildbolz, de Berne, au Congrès de Bruxelles en 1927, a cité 60 p. 100 de guérisons définitives. :

Parmi les observations que nous avons pu relever dans le service de M. le Professeur Duvergey, nous n'avons trouvé aucun cas où l’épididymectomie ait provoqué une localisation secondaire sur-le-champ ou un réveil immédiat de la tuberculose.

Nous ne pensons pas qu'il soit utile de retracer ici la technique de l’épididymectomie qui est bien connue de tous les chirurgiens et qui a été l’objet de travaux spéciaux. Signalons seulement, comme a conseillé M. Marion, qu'il est complètement inutile d'enlever une grande longueur du canal délérent. En effet, quelle que soit la longueur du canal que l’on puisse enlever, on ne l’enlève jamais complètement; il reste, par conséquent, toujours un moignon, qui est la cause des fistules que l’on peut observer bien souvent à la suite des épididymectomies. « C'est pourquoi, conclut cel

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auteur, j'ai Complètement renoncé aux ablations larges du canal déférent et je me borne simplemént à le sectionner et à le lier à la partie moyenne du scrotum. »

Après l’ablation de l’épididyme, Bardenheuer, Scaduto, Bogohoubov et Mauclaire ont tenté d’aboucher la terminaison dù canal déférent au niveau du corps d'Highmore; Martin (de Philadelphie), Rasumowk y ont voulu suturer le déférent à la partie conservée de l’épididyme, après résection partielle; d’autres auteurs enfin ont fait une anastomose testiculo-testiculaire, mais les résultats sur le fonctionnement anatomique de ces divers procédés ne sont pas encore connus.

L'épididymectomie est done une « opération de choix » dans les cas de tuberculose épididymaire isolée. Que faut-il faire en plus dans l'atteinte du testicule ? Ici encore, le traitement doit être conservateur. Si les lésions testiculaires sont discrètes, M. Marion conseille l’épididymectomie seulement; ces lésions peuvent rétrocéder à la suite de cette intervention, témoin un cas de tuberculose épididymo-testiculaire bilatérale observée par lui-même et qui a été guérie définitivement avec régression des lésions de la glande spermatique.

Voici ce que dit M. Routier devant un testicule envahi

« Je préfère simplement abraser la partie malade; en somme, je conserve le plus que je peux de la glande séminale, persuadé que le bien moral que je fais au malade l’emporte de beaucoup sur toute autre considération, étant donné surtout que l’ablation d’un testicule tuberculeux ne met pas à l'abri ni d’une récidive dans celui qui reste, ni d’une généralisation possible dans l'organisme. »

- M. Legueu propose aussi un traitement conservateur en présence d’une tuberculose épididymo-testiculaire. « La castration, dit-il, est une opération de nécessité, à utiliser quand on ne peut le faire à moins, c’est-à-dire quand le testicule est envahi par la tuberculose au point que sa conservation est devenue impossible. »

M. Marion se montre encore moins interventionniste