OBSERVATION III

(Etienne BERNARD. — In-extenso : Bulletins et Mémoires de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris. 25 juin 1934)

M. S.., 24 ans, présente une hémoptysie d’abondance moyenne le 1* septembre 1928 et qui dure trois jours. Température à 40° et dyspnée très marquée.

A l’âge de 12 ans avait fait une affection aiguë étiquetée ostéomyélite. Localisations périarticulaires des deux genoux nécessitant une arthrotomie droite suivie de trois grattages successifs, laissant des fistules qui ont duré de 3 à 6 mois, selon les parents. Guérison par ankylose complète, mais récidive au niveau du fémur gauche au bout de 3 ans. Nouveau grattage. Ë

De 15 à 23 ans bonne santé apparente. Néanmoins, à 23 ans, le jeune homme ne pèse que 62 kilogr. pour une taille de 1 m. 75.

En mai 1928, épisode pseudo-grippal avec toux et fièvre. L’auscultation n'aurait rien décelé d’anormal. Pas d'examen sous écran. Cet état traine. Le malade est envoyé en Haute-Savoie et soumis à la suralimentation. Là survient un symptôme important : la dysnée, apparaissant au cours de la marche. Retour à Paris le 15 août. La dyspnée augmente. Aucun autre symptôme. Le 1% septembre survient l’hémoptysie.

Examen médical le 4 septembre. On note :

— polypnée à 30 par minute, augmentant au moment de la consultation; c’est un grand émotif.

— sang rouge dans le fond du crachoir.

— température à 38°4, après 39° la veille.

— rien à signaler à l’auscultation.

Dans les quinze jours qui suivent, l’hémoptysie est arrêtée, mais il persiste une expectoration. Toux légère si le malade bouge ou parle. Température à 37°-37°6. Persistance de la polypnée. L’auscultation décèle quel-

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ques fines crépitations à la partie moyenne et à la base du poumon droit. La radiographie montre un syndrome de granulations généralisé aux deux champs pulmonaires.

Jusqu'en avril 1929, repos absolu au lit, chaque tentative de lever le malade ayant pour effet d'augmenter la dyspnée. Tousse quatre à cinq fois par jour. N’expectore pas. Au sommet droit quelques crépitations fines. A gauche râles fins sur une zone plus étendue.

Une deuxième radiographie, en novembre, montre le même aspect avec, en plus, une poche de pneumothorax au sommet gauche et une bulle claire au-dessus de l’hémi-diaphragme.

En avril 1929, pas de changement sauf la disparition de la petite poche de pneumothorax. Le malade est fatigué et maigrit. Après une poussée de température à 40° en janvier, oscille entre 38° et 39° pendant une semaine, retombe à 37° et remonte à nouveau, progressivement. Pendant deux mois la température oscille entre 37°5 et 39°, puis entre 36°8 et 37°8 pendant trois autres mois. Aucune modification sthétacoustique notable. Signalons l’existence d’une diarrhée avec ballonnement et sensibilité diffuse du ventre.

D’avril 1929 à avril 1930 séjour au sanatorium du Plessis-Chenet en Seine-et-Marne. Dyspnée dès la moindre tentative de marche. On note à la radio un éclaircissement relatif à droite. La toux devient rare. La température ne dépasse plus 37°6. A partir de septembre la température devient normale et se maintient ainsi dorénavant. Le poids passe en un an de 43 kilogr. 800 à 56 kilogrammes.

D’avril 1930 à octobre 1930 séjour à Saint-Germain. À partir d’août le malade marche sans dyspnée importante et en septembre peut marcher une heure par jour sans aucune gêne. Toux exceptionnelle. La radiographie de septembre 1930 montre un nettoyage presque complet de l'aspect granuleux à droite avec, à la partie moyenne, une ombre transversale, peut-être scissurale. À gauche, rétraction de l’hémithorax avec sinistro-déviation mé-

diastino-cardiaque. Nettoyage de la moitié inférieure du champ pulmonaire et obscurité diffuse de la moitié supérieure avec des bandes épaisses partant du hile. On ne peut reconnaître l’aspect primitif de granulation. A ce moment, état général excellent. Le poids vient de passer en six mois de 56 kilogr. à 67 kilogr.

En octobre 1930 retour à Paris où l’on poursuit la cure de repos. Séjour à Pau en janvier et février 1931. Il continue à augmenter son poids.

En février 1932 le malade pèse 71 kilogr., soit une augmentation de 28 kilogr. depuis avril 1929. Les derniers 18 mois il a reçu 48 injections de sels d’or à la dose hebdomadaire de 0 gr. 10.

Des radiographies pratiquées tous les six mois ont montré le nettoyage des ombres pathologiques à droite et la rétraction du côté gauche avec aspect de fibrose du sommet.

En résumé : Tuberculose pulmonaire chez un jeune homme de 24 ans. Début en mai 1928. Diagnostiquée après l’hémoptysie du 1* septembre, précédée pendant deux mois d’un autre symptôme, la dyspnée. En septembre 1930 le nettoyage radiologique est presque complet à droite et sur la moitié inférieure gauche. Présence de bandes fibreuses dans la moitié supérieure gauche. Signes de fibrose gauche.

La dernière radiographie, février 1932, accentue cet aspect : nettoyage à droite, rétraction à gauche et aspect de fibrose du sommet gauche.

Devant la première radiographie le diagnostic de granulie a été formellement posé. Mais par la suite, la longue persistance — deux années — des mêmes aspects radiologiques, l'amélioration de l’état général, l'absence de l’expectoration, ont amené à concevoir la possibilité d’un processus de granulie froide suecédant à la poussée aiguë, fébrile, du début, avec son pronostic très réservé.

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Pourtant, il y a deux faits à mentionner :

1° La notion acquise depuis les travaux de BEZANçonx et ses élèves, que dans la tuberculose fibreuse, surtout dans les formes hémoptoïques, on peut avoir des images radiologiques très spéciales, à savoir : diminution générale de la clarté pulmonaïre, présence de bandes rectilignes et existence de nombreux aspects granités.

2° L'apparition à gauche de la rétraction thoracique et de la déviation sinistro-trachéo-cardiaque ainsi que de bandes épaisses remplaçant les images nodulaires et plaidant en faveur d’une évolution de tuberculose fibreuse.

Cependant la disparition presque totale des images micro-nodulaires à droite, le nettoyage à peu près complet de ce champ pulmonaire, étaient des faits apparentant ce cas avec certaines observations décrites par BURNAND et par RIST comme des cas de granulie froide.

Pourrait-on incriminer l’hémoptysie à l’origine de ce riche aspect radiologique ? Difficilement, car cet aspect a duré deux ans, ce qui est bien long pour pouvoir le mettre sur le seul compte des troubles vasomoteurs et des raptus vasculaires. D’ailleurs l’hémoptysie est retrouvée dans beaucoup d’observations de granulie froide de BURNAND, de RIsST, d'HAUTEFEUILLE.