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GRENET s'exprime ainsi : « Il n’y a pas lieu d’individualiser sous le nom de granulie froide ? une entité somme toute assez superficielle ».

Au contraire, le même jour, Etienne BERNARD, DuFoUR, FERRU et PÉROCHON rapportent des observations qu'ils classent dans le cadre de la granulie froide. De même PELLÉ, qui dit : « La granulie froide correspond à un mode de début réel de la tuberculose pulmonaire de l’adulte, qui nous est révélé, comme bien d’autres, par la radiographie ».

RisT et DouBroW avaient déjà écrit, en 1933, que « beaucoup de tuberculoses miliaires sont si intimement incorporées à la tuberculose chronique de l’adulte, qu’elles n’en constituent à proprement parler que des épisodes évolutifs ». Cette notion.a d’ailleurs déjà été indiquée dès 1869 par HÉRARD et CoR- NIL, qui la fondaient sur des constatations d’autopsie. Et Risr et DouBrow concluent : « La tuberculose miliaire doit descendre du rang de forme clinique à celui d’épisode évolutif ».

À la même séance de la Société Médicale des Hôpitaux en juin 1934, BURNAND, venu défendre sa thèse, a répondu à ces diverses objections qu'aucun des types anatomo-cliniques de la tuberculose commune (fibreuse, caséeuse, miliaire aiguë) ne se montre, en pratique, absolument pur de tout alliage. Ce qui n'empêche pas que ces diverses appellations impliquent chacune une modalité évolutive bien définie et un pronostic particulier. Il estime que les facteurs constitutifs de la granulie froide « sont pour le moins aussi originaux et aussi différenciés que ceux de la tuberculose fibreuse, caséeuse, cavitaire localisée, etc.., qui ont acquis droit de cité en nosologie ». De même, cet auteur ne pense pas que la granulie froide n’est qu’une étape dans la tuberculinisation banale du poumon. En effet, et nous souscrivons à ceci

QU

« Dans les cas typiques, le syndrome se maintient pareil à lui-même pendant des mois et des années ». Et plus loin : « S’il arrive à cette maladie de se compliquer d’infiltrations exsudatives et de nécroses, ce fait ne suffit pas à la banaliser et à la réduire à un simple état anatomique transitoire >. Remarques qui nous paraissent fortement judicieuses, de l’étude même qui fait l’objet de ce travail.

Il y a pourtant un grand intérêt à conserver l’épithète épisodique (RiIST), qui caractérise la tuberculose miliaire dans un certain nombre de cas. Nous entendons par là qu'après un certain temps de tuberculose miliaire il peut survenir un autre processus de tuberculose, ainsi que le prouvent nos observations.

Mais ce n’est pas une raison parce que l’épisode miliaire cède la place à un moment donné à un épisode d’une autre nature, pour dénier au syndrome de BURNAND une réalité clinique, pas plus qu’il ne nous viendrait à l'esprit de dénier la tuberculose fibreuse sous le prétexte qu’à un moment donné elle peut se compliquer de processus ulcéreux.

Quand à la fréquence de ces faits, elle est peutêtre plus grande que ne l’exprime la littérature. Si les anciens auteurs les méconnaissent c’est uniquement parce que les rayons X n'existent que depuis relativement peu de temps. Aujourd’hui, grâce à la radiologie, on en découvre chaque jour davantage. Comme ce sont des épisodes initiaux, c’est grâce aux radiographies fréquentes que l’on fait de plus en plus, que l’on arrivera à connaître la fréquence de ces faits si curieux.

D'ailleurs, RisT et DouBrow, dans une étude faite sur 163 malades de dispensaire, trouvent que 28,8 % (soit 47) ont présenté un épisode miliaire au cours de l’évolution de leur maladie tuberculeuse. Sur le total

ab

des 163, il y a 6,13 % de tuberculeux, par ailleurs banaux, qui ont commencé leur maladie par l’épisode miliaire. Ils entrent dans le chiffre de 47 cité plus haut. Sur ces 6,13 %, la moitié ont eu un début soudain et aigu, ce qui fait une proportion semblable de celle des débuts de la tuberculose commune. L’évolution ultérieure de tous ces cas ne s’est pas notablement distinguée de celle de la phtisie commune de l'adulte. Dans 6 cas, sur les 47 ayant présenté un épisode miliaire, donc 3,7 % du total des malades étudiés, il y a eu une miliaire persistante, apyrétique, soit d'emblée (2 cas), soit après une période fébrile (4 cas). Il y a eu aussi des miliaires de bilatéralisation au cours d’un pneumothorax artificiel (12 cas sur 47, dont 5 furent des découvertes radiologiques à l’occasion du contrôle systématique). Chez 18 malades les auteurs ont trouvé une image miliaire associée à d’autres aspects radiologiques : condensations pleines ou excavées, images nodulaires, taches et marbrures, etc Seul lexamen radiologique a dépisté l’image miliaire associée.

Pour terminer ce chapitre, rappelons que certains auteurs ont prétendu que l’on ne pouvait reconnaitre la réalité de cette entité clinique sous prétexte qu’elle ne peut être identifiée que par la radiographie. Nous ne partageons pas du tout cette façon de voir. De toutes nos méthodes de diagnostic dans la pathologie des poumons, la radiologie est la méthode maîtresse et nous devons le plus souvent nous incliner devant ce qu’elle montre, même si ni la percussion ni l’auscultation ne décèlent le moindre symptôme.

EN Cote

INTERPRETATION PATHOGENIQUE

Les belles études histologiques qui ont été faites dans ces dernières années (HUEBSCHMANN et ARNOLD; DELARUE ; RIST, ROLLAND, JACOB et HAUTEFEUILLE ; MEYENBOURG et d’autres) nous permettent de comprendre les différentes modalités évolutives de la tuberculose miliaire.

Nous ne songeons plus aujourd’hui à différencier d’une façon formelle la granulation de Bayle, lésion du type folliculaire, produite par voie sanguine et siégeant dans le tissu interstitiel, du tubercule miliaire de Laënnec, lésion bronchio-alvéolaire de l’acinus survenue par la voie aérienne.

Nous savons qu’un même aspect radiologique peut être dû à une lésion acineuse ou à une lésion intersütielle. Nous savons qu’au niveau de l’acinus il y a des lésions folliculaires aussi bien que des lésions exsudatives et il est entendu que ces lésions peuvent être produites par une dissémination sanguine.

Le fait que la miliaire peut être due à des lésions acineuses sans tendance fibreuse, nous explique aussi bien leur évolution régressive que leur transformation en lésion ulcéreuse. L'existence de nodules interstitiels qui, souvent d’une façon précoce, deviennent fibreux, nous explique l’évolution possible du syndrome vers la tuberculose fibreuse.

Comme nous l’avons vu, dans certains cas une caverne apparaît alors que les images nodulaires sont à leur apogée. Il se produit vraisemblablement dans ces faits une coalescence des éléments nodulaires et la réunion de plusieurs éléments aboutit à une fonte caséeuse localisée.

Dans les deux premières observations nous voyons apparaître la caverne alors que la miliaire avait disparu déjà depuis un certain temps ou avait rétrocédé en grande partie. On ne saurait donc parler là de la coalescence et la fonte de plusieurs éléments, puisque justement ces éléments ont à peu près complètement disparu. Sans doute s'agit-il là d’un autre processus surajouté, pneumonique par exemple.

Peut-être s'agit-il d’une espèce de déchirure survenant dans une zone de surtension et de rigidité.

La loi de Donders proclame que l’augmentation de volume de la cage thoracique à l'inspiration doit se trouver nécessairement comblée, et ce, par l’expansion des alvéoles qui résisteront le moins à la distension. Ceci nous ramène au problème mécanique de la respiration, qui n’explique pas tout, mais dont la valeur, posée par la tuberculose pulmonaire dans sa localisation et son évolution, est démontrée par la concordance saisissante du siège d'élection des lésions pulmonaires et de la région des plus fortes tensions. HAUTEFEUILLE, en s'appuyant sur les travaux de DOoNDERS, de MORGAN, de BRIEGER, de TROCMÉ, vient d'en prouver l’extrême intérêt. Il démontre qu’une tension élastique maxima existe dans les angles jux-ta-scissuraux postérieurs des lobes, localisation la plus fréquente des tuberculoses cavitaires et sur laquelle le pneumothorax thérapeutique agit le mieux en libérant justement le poumon de son attache thoracique et en permettant ainsi à la rétractilité lésionelle de jouer (pneumothorax de détente, ou de