INTRODUCTION

Faire l'historique de la tuberculose pulmonaire miliaire chronique, question ardue et ayant donné lieu à de multiples et ardentes batailles de plumes, telle n’est pas notre intention. D’autant plus que ce terme est la prudente et plus logique expression de ce que nombre d’auteurs français ont appelé : Granulie froide après que BURNAND et SAYÉ en aient fait en 1924 une remarquable description.

Après Empis, qui le premier en 1865 prononça le moi Granulie, nombre d’auteurs, en France comme à l'étranger, étudièrent ce syndrome du point de vue anatomo-clinique.

Si EMPis, suivi par HÉRARD et CORNIL, avait déjà laissé entendre qu’il existe une forme de Granulie moins sévère, à évolution plus lente et dont le pronostic n’est pas toujours fatal, c’est l'avènement de la radiologie qui fit découvrir cette affection là où avant, la simple clinique ne laissait presque rien soupçonner.

Le mémoire de BURNAND et SAYÉ est suivi de près par la belle thèse d'HAUTEFEUILLE qui, en 1926, publie douze observations de granulie froide et contribue dans un esprit très scientifique à la mise au point de

l'étude commencée par ces derniers. Ce travail suit la communication faite à la Société Médicale des H6pitaux de Paris par RisT, ROLLAND, JACOB et HAUTE- FEUILLE, d’une granulie apyrétique terminée par méningite.

De nombreux autres travaux s'accumulent sous forme de thèses, communications et articles.

On ne peut passer sous silence la mémorable séance de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris du & Juin 1934, à laquelle AMEUILLE, Léon BERNARD, Etienne BERNARD, BEZANÇON, DEBRÉ, DUFOUR, FERRU et PÉ- ROCHON, GRENET et ISAAC-GEORGES, LESNÉ, NICAUD, PEL- LÉ, SERGENT, apportent de multiples et fort intéressantes observations.

Nous avons eu l’occasion d'étudier avec notre Maire le Professeur agrégé Etienne BERNARD un cas où l’évolution a été particulière et digne, croyons-nous, d’être soulignée ; l'aspect miliaire n’a été qu’un épisode, suivi d’un autre épisode d’aspect différent au point de vue anatomo-radiologique.

Déjà, dans les travaux de Risr et de ses élèves nous relevons cette notion que dans certains cas la tuberculose miliaire est si intimement incorporée à la tuberculose chronique de ladulte au’elle n’en constitue qu'un épisode évolutif.

Nous nous proposons de montrer qu'il y a des tuberculoses miliaires qui sont suivies d’autres poussées évolutives : soit du type ulcéro-caséeux, soit du type fibreux, soit à nouveau du type miliaire.

Depuis la séance du 11 avril 1924 à l'Académie de Médecine où BURNAND et SAYÉ présentaient leur mémoire : Granulies froides et Granulies chroniques, le recul est maintenant suffisant pour que nous puissions mieux comprendre la place que doit tenir le syndrome décrit par eux.

Nous mettons à part toute discussion sur les questions de terminologie concernant la granulation tuberculeuse ou le tubercule miliaire ; de même, toute discussion histologique au sujet de la lésion folliculaire interstitielle (foyer productif acineux d’Aschoff- Nicol) ou de la lésion exsudative (foyer intra-acineux de Nicol), pour nous en tenir seulement au terrain clinique ; disons, plus exactement, au terrain radio-clinique, puisque comme certains auteurs lont écrit, dans un pareil syndrome la radiologie est tout.

Nous pouvons schématiser les évolutions de la tuberculose miliaire chronique de la façon suivante :

1) PROCESSUS DE TUBERCULOSE GRANULIQUE FROIDE CURABLE. (ainsi le cas publié par HAUTEFEUILLE dans sa Thèse sous le titre : Observation IT, où l’évolution

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s’est faite vers la guérison définitive). À vrai dire ce ne sont pas là les cas les plus fréquents.

2) Dans une deuxième catégorie les faits se passent différemment. A la suite d’une affection tuberculeuse du poumon pendant laquelle le syndrome de tuberculose miliaire chronique a été réduit à lui-même, le sujet meurt de MÉNINGITE TUBERCULEUSE. C’est le cas de l’observation I du mémoire de BURNAND et SAYÉ. Cette évolution nous paraît, d’après les divers travaux, plus fréquente que la précédente.

3) Dans cette troisième catégorie nous ferons entrer les PROCESSUS DE TUBERCULOSE MILIAIRE QUI NE SONT PAS PURS DE TOUT ALLIAGE.

Voici un premier exemple que nous empruntons à la Thèse d'HAUTEFEUILLE (observation X).

Une jeune femme de 23 ans accouche en février 1924 el se met à tousser et à cracher après son retour de couches. Hospitalisée le 10 juillet, elle présente de l’asthénie, une température de 37°6 et une condensation non homogène des deux tiers supérieurs du poumon gauche avec image cavitaire. Le poumon droit paraît normal.

À la suite d’un pneumothorax gauche établi le 16 juillet, les expectorations se stérilisent et la température devient normale. Un séjour en sanatorium, de décembre 1924 à septembre 1925, détermine une augmeniation de poids de 10 kilogr. et la disparition de l’expectoration.

La jeune femme reprend une vie normale. Les réinsufflations de son pneumothorax sont poursuivies régulièrement deux fois par mois.

En fin décembre 1925 elle fait pendant quinze jours 38°-39° de température et maigrit de 2 kilogr. dans Île même laps de temps. On assiste à la réapparition de

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l’expectoration, peu abondante, mais matutinale, La radiographie montre un pneumothorax gauche complet et à droite un semis de nombreuses taches très fines sur les deux tiers du champ pulmonaire. L’auseultation ne décèle que quelques crépitations fines au sommet droit.

Voici donc un sujet traité par pneumothorax pour une lobite tuberculeuse excavée banale. Au cours de ce traitement, alors que tout va pour le mieux, dans l’autre poumon, jusque là cliniquement et radiologiquement normal, survient une poussée évolutive qui prend le type miliaire. Là, deux évolutions sont possibles :

a) Après un certain temps, les troubles fonctionnels (dyspnée, cyanose, etc.) augmentent ; on assiste en: suite à leur rétrocession et l'affection continue comme si ce processus miliaire ne s’était pas produit.

b) Ou bien, le processus miliaire aggrave fortement et souvent rapidement le pronostic. Les anciens auteurs connaissaient déjà ces épisodes miliaires survenant au cours de l’évolution d’une phtisie ulcéro-caséeuse commune et emportant le malade. Ils s’extériorisent par des troubles fonctionnels très bruyants (dyspnée intense, cyanose), de la fièvre et surtout par le protocole d’autopsie, où l’on voit, à côté des lésions excavées, un processus miliaire récent occupant la presque totalité du reste du parenchyme.

Pour être complet il y a lieu de rappeler que même dans la tuberculose fibreuse ‘il peut survenir des poussées de cet ordre (BARD).

4) À côté de ces formes de tuberculose miliaire qui surviennent sur un sujet présentant déjà une évolution de tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse, à côté de ces cas où la tuberculose miliaire a été un épi-