OBSERVATION I

(Etienne BERNARD, Mile LOTTE et Charles WoLFF)

Ginette K.., âgée de 12 ans 1/2, entre dans le service de M. le Professeur Agrégé Elienne BERNARD, à la Salpêtrière, le 29 septembre 1937, venant de l'hôpital Trousseau, avec le diagnostic de granulie froide.

Dans les antécédents familiaux et personnels on ne telève rien de particulier. Le père est mort de tétanos. Un frère cadet est mort en bas âge d’affection intestinale. La mère, deux autres enfants âgés de 17 et 14 ans, les grands-parents sont bien portants. L'enfant Ginette est née à terme, a marché à 14 mois, a eu la coqueluche à 4 ans; et récemment, en juin 1937, a présenté des épisodes convulsifs à vrai dire mal précisés et d’origine indéterminée. Elle a vécu à Paris, chez sa mère, jusqu’à l’âge de 7 ans. Puis a été élevée en nourrice (de 7 à 12 ans) à la campagne (Pas-de-Calais), dans un milieu indemne, selon toute apparence, d'affection bacillaire, mais dans des conditions d’alimentation insuffisantes aux dires de l'enfant.

Jusqu'en juillet 1937, hormis ces quelques incidents, l'enfant a toujours été bien portante.

C’est à cette période que vont apparaître des symptômes anormaux, d'ordre surtout général : asthénie, léger amaigrissement malgré la conservation de l'appétit. Elle présente aussi des rhumes fréquents et une petite toux

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sèche surtout nocturne. La mère ramène alors l'enfant à Paris, consulte au dispensaire de Bagnolet, puis à l’hôpitai Trousseau le 1* septembre 1937.

A cette date un examen complet est pratiqué.

L'état général est en effet déficient. L'enfant est maigre (30 kilogr. 700 pour une grande taille) et asthénique. La tempéralure est un peu au-dessus de la normaï'e : 37°5-37°8 le soir. Par contre, les signes fonctionnels sont extrêmement atténués : il n'existe ni dyspnée, ni cyanose; la toux est sèche, surtout nocturne, peu fréquente d’ailleurs, et elle ne ramène aucune expectoraltion. Aussi faut-il faire un lavage gastrique dont les résultats sont négatifs.

Les signes pulmonaires sthétacoustiques font totalement défaut; deux examens sont positifs :

— une cuti-réaction à la tuberculine, fortement positive, papuleuse,

— une radiographie pulmonaire faite le 9 septembre montre un semis de fines granulations envahissant dans leur Lotalité les deux champs pulmonaires. (Fig. 1.)

En somme deux signes pathologiques qui peuvent faire porter le diagnostic de tuberculose pulmonaire à type miliaire.

Par ailleurs l'examen somatique ne révèle rien de particulier : le tube digestif, le foie, la rate et le cœur sont normaux. La tension artérielle est de 11-8 (Vaquez). Examen neurologique négatif : réflexes tendineux normaux, pas de signes méningés, ni Kernig, ni raideur de la nuque. Le facies est un peu particulier et on note un sitrabisme convergent droit, ainsi que l’implantation irrégulière des dents. L’intellect paraît déficient et l’enfant répond mal aux questions posées, sans présenter cependant aucune torpeur. Elle n’est pas encore réglée. Il existe de l’énurésie nocturne fréquente.

Les examens de sang pratiqués en vue de la recherche d’une syphilis héréditaire (BORDET-WASSERMAN, HECHT, MEINICKE) se sont montrés négatifs. Le liquide céphalo-rachidien contient 0 gr. 22 d’albumine et 3 lymphocytes à la cellule de Nageotte.

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Bref, chez une enfant de 12 ans, asthénique, subfébrile, toussant un peu depuis un mois, on trouve à l’examen deux symptômes de grande valeur : une cuti-réaction fortement positive et un syndrome -radiologique permettant de poser le diagnostic de granulie.

F1G. 1. — Obs. I. — Ginette K.…, 9 septembre 1937 Image de miliaire.

L'évolution va affecter une allure chronique et froide. En effet, dans les semaines qui suivent, la température reste peu élevée, ne dépassant que rarement 38° le soir. L'état général s'améliore. Le poids augmente, monte à 33 kilogr. 700 (gain de 3 kilogr. en un mois).

Le 29 septembre 1937 la malade entre à la Salpêtrière. Les résultats de l'examen sont identiques. L'état général est satisfaisant, l’appétit est normal. La température aux alentours de 37°5. La toux a complètement disparu.

L'examen pulmonaire ne décèle aucun signe sthétacous-

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tique. Cuti-réaction positive, papuleuse. Un fait nouveau: le résultat du lavage gastrique est positif. On constate lu présence de très rares bacilles de Koch à l’homogénéisation. La radiographie du 30 octobre 1937 montre comme précédemment un fin semis de granulations occupant intégralement les deux champs pulmonaires.

La malade est mise au repos complet au lit et au traitement médicamenteux standard (Phytine, sirop iodotannique, puis huile de foie de morue). L'évolution se poursuit sur le mode chronique. L'état général est satisfaisant. Le poids augmente ; il est de 37 kilogr. 900 à la fin de mars 1938, soit un gain de 7 kilogr. en 7 mois (de-

FiG. 2. — Obs. I. — Ginette K..., 30 mars 1938 Commencement d’effacement des images granuliques

puis septembre 1937). La température est à ce moment (mars) tout à fait normale. Les recherches de bacilles de Koch pratiquées à plusieurs reprises, après lavage gastrique, ont été cette fois négatives.

ton

Du point de vue radiologique (radiographies de contrôle mensuelles) on note un effacement progressif des images granuliques. À noter que sur la radiographie du 30 mars 1938 (Fig. 2) on constate un élargissement de

Fic. 3. — Obs. I. — Ginette K.…., 6 mai 1938 Apparition d’une image circulaire infra-claviculaire droite.

l'ombre cardio-médiastinale (aspect en ballon de rugby) d'interprétation difficile. Il n’existe pas de symptôme clinique de compression médiastinale.

L'amélioration clinique et radiologique se poursuit ainsi jusqu’au mois de mai 1938 (soit 8 mois après le début de la maladie).

Au début de mai, tandis que l’état général reste excellent (poids à 39 kilogr. 500), que la température reste

normale (hormis un clocher à 38°3 le 4 mai), on assiste à une modification des symptômes cliniques et radiologiques. A l'examen pulmonaire, apparition de signes sthétacoustiques à droite sous la clavicule et dans la fos-

FiG. 4, — Obs. I. — Ginette K…. Tomographie du 17 mai 193€ Cavité infra-claviculaire droite formelle.

se sus-épineuse, On trouve une submatilé, un retentissement de la toux, des râles sous-crépitants fins, tous signes retrouvés constants et absolument fixes à des examens successifs. À la radio (6 mai 1938), outre un nettoyage de plus en plus net des taches granuliques dans les deux champs pulmonaires, il existe dans la région sous-claviculaire droite, dans sa partie externe, une image arrondie, cavitaire, de la taille d’une pièce d’un franc Fig. 3). D'autre part, l'examen de l’expectoration (recueillie celte fois normalement) montre la présence de bacilles de Koch à l'examen direct. Tout concorde pour faire