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est plus généralement porté à le croire, d'origine osseuse ? Les traités classiques ne répondent pas à cette question.

Nous ne savons pas, le plus souvent, si l’arthrite tuberculeuse, parvenue à un degré avancé de son évolution, doit être rattachée à une origine synoviale ou à une origine osseuse.

F1G. 7. — Coupe d'un fémur montrant les effets de la compression. La presque totalité de la tète fémorale et une grande partie du col sont le siège de troubles dystrophiques. :

Nous ne nous proposons pas de résoudre ce difficile problème. Qu'il nous suffise seulement de fournir, d'après des notes recueillies sur les observations et sur le livre d'opérations de l'hôpital maritime, quelques arguments propres à montrer qu'un certain nombre de coxalgies doivent être, selon toute vraisemblance, rattachées à une lésion osseuse primitive. (

Ces arguments sont tirés de l'examen des séquestres de la coxalgie

et des cavernes des surfaces articulaires indépendantes des altérations mécaniques.

Chacun sait que dans l’arthrite tuberculeuse de la hanche,comme de toute autre jointure, les altérations osseuses sont classées naturellement en deux variétés : les ulcérations dites mécaniques, ou ulcérations compressives produites par la pression réciproque des surfaces osseuses l’une sur l'autre ; en second lieu, les ulcérations tuberculeuses proprement dites, sur la production desquelles l'influence mécanique n’a aucune action.

Dans la coxalgie, l'ulcération, d'une part, de la tête fémorale, d'autre part, du sourcil cotyloïdien, surfaces appliquées l’une sur l’autre, représente d'une façon générale la partie importante des lésions mécaniques.

Les séquestres de quelque volume et les cavernes, avec ou sans séquestres, creusées sur la tête fémorale ou du côté du cotyle font, au contraire, parlie des lésions tuberculeuses proprement dites.

Ces deux variétés de lésions (séquestres et cavernes) nous intéressent spécialement au point de vue où nous nous sommes placé.

Dans le mémoire de Lance (1) sur la tuberculose juxta-coxale se trouvent rapportées trois observations de séquestres importants du col. Dans chacun de ces cas, le séquestre, rattaché à la partie -interne, concave du col, a des proportions très grandes. Il atteint une longueur de 3-4 centimètres el représente au total le quart, le Uers, la moitié même du volume du col. À côté de cette lésion dominante, la tête fémorale et le cotyle offraient des lésions compressives vulgaires, au reste assez peu développées.

L'interprétation de faits de ce genre paraîl s'imposer ; on ne peut aisément considérer ces gros séquestres du col comme ayant été produits secondairement.

Il est plus vraisemblable d'admettre une marche inverse de l'infection tuberculeuse commençant par le fémur.

Au lieu de se localiser dans la région sous-trochantérienne de l'épiphyse et d'évoluer vers l'extérieur en épargnant la hanche, il s'est trouvé qu’elle s’est fixée, au contraire, sur la partie intra-

(1) LANGE, Étude de la tuberculose juxla-coæale, déjà cité.

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capsulaire du col : la hanche, dès lors, ne pouvait échapper à l'infection.

L'altération du col située à sa partie interne n'offre pas en ellemême de différence grande qui la distingue d’une altération de même ordre localisée plus bas et plus en dehors. Les conséquences en sont tout autres, en raison des rapports avec la hanche.

Quelle que soit la gravité de la coxalgie, qui, au lieu d'être con-

.sidérée comme une complication de la lésion osseuse primitive,

prend la première place, l’étude de la pathogénie doit rétablir la succession et l'enchaînement des faits.

Rien n’est plus simple que d'admettre un foyer tuberculeux du col, constitué par une vaste caverne et un gros séquestre et entrainant comme conséquence une coxalgie par propagation directe.

On ne comprend guère au contraire une coxalgie, dont les lésions banales n'offrent pas une gravité spéciale, qui produirait par extension les lésions du col que nous venons d'indiquer.

À ce raisonnement s'ajoute l’analogie que l'on ne peut s'empécher d'établir entre les foyers juxta-articulaires avec hanche indemne et les foyers juxta-articulaires avec hanche infectée.

Pour ce qui concerne le fémur, les occasions sont rares qui permettent d'établir clairement l’origine osseuse de la coxalgie.

F1G. 8, — Séquestre d'infiltration provenant d'une hanche coxalgique. Il était inclus dans une caverne de Pilium ouverte dans la cavité articulaire.

L'étude des lésions cotyloïdiennes fournit des faits beaucoup plus nombreux.

Les séquestres en particulier sont d'une très grande fréquence,

M. Ménard a noté leur présence dans plus d'un tiers des cas de coxalgie.

Ces séquestres siègent le plus fréquemment en bordure du cartilage en Y sur l'un quelconque des trois os qui convergent vers le centre du cotyle. On peut aussi les rencontrer sur tout autre point : en haut sur le sourcil cotyloïdien, en bas vers l’ischion, en avant vers le pubis.

Très fréquemment, au moment où l'on ouvre la hanche, le séquestre, quelle que soit son importance, petit, — du volume d’une lentille, — volumineux, — grosseur d’un marron ou davantage, — est resté serti dans le chaton où il s’est isolé. Il y est fixé mécaniquement, aucune force physique n'étant venue l’en déloger. Il s'y rattache aussi assez souvent par le mécanisme de l’enclavement, ou simplement par l'adhérence molle des fongosités.

On pourrait discuter sans issue sur le mode de production de ces séquestres, si certains faits plus démonstratifs ne tendaient à éclaircir la question.

Parmi ceux qui plaident en faveur de la lésion osseuse primitive et de l’arthrite secondaire, il nous suffit de rappeler les quelques exemples frappants publiés dans le mémoire de Lance.

‘On y voit, par exemple, une coxalgie grave (obs. LIX), dont Ja lésion principale est constituée par une vaste caverne de l'ischion contenant des séquestres.

Ce gros foyer tuberculeux rappelle, à s'y méprendre, les observations bien connues de tuberculose de l'ischion qui sont restées extra-articulaires. Seulement, dans le cas que nous rapportons, la caverne osseuse s'est ouverte dans la hanche, c’est l'interprétation qui nous paraît s'imposer.

De même, on trouve dans ce travail des observations de grosses cavernes appartenant soit à l'ililum, soit au pubis, contenant des séquestres ou seulement des fongosités.

Tout porte à croire, ici encore, que ces lésions ne se sont point produites secondairement, mais bien plutôt qu'elles ont été l'origine de la coxalgie.

Au mois de mai de cette année, deux résections de la hanche, pratiquées la même semaine, ont montré que la coxalgie de forme grave, motivant l'intervention, offrait comme lésion dominante

dans chaque cas un séquestre du volume d’un marron, logé dans un dédoublement du soureil cotyloïdien.

Ce séquestre, qui rendait la coxalgie absolument incurable par

es. S

Fi&. 9. — Os iliaque droit atteint de tu- FiG. 10, — Coupe verticale berculose montrant un séquestre de du même os. On voit le lilium, en bordure du cartilage en Y contact de la partie os-

sur le bord postérieur de l'os. La ca- seuse infiltrée avec la verne logeant ce séquestré était ou cavité articulaire.

verte dans l'articulation de la hanche, siège de coxalgie.

la méthode de conservation, devait-1il, lui aussi, être attribué à une origine secondaire ou à une origine primitive ?

Pour répondre à cette question, rappelons une observation de Lance, se rapportant, suivant lui, à une tuberculose extra-articulaire du sourcil cotyloïdien. Comme nous l'avons dit précédemment, on avait pu penser que la lésion ne s’étendrait pas, mais nous avons pu suivre le malade. Le cartilage diarthroïdal a

\ été traversé, une coxalgie de forme très grave s’est développée (obs, LVIIT).

Ce fait met en évidence l'interprétation, à notre avis, la plus invraisemblable.

Si l'on admettait une origine primitive pour tous les séquestres développés en bordure du cartilage en Y, c'est-à-dire vers le centre du cotyle, on serait conduit à attribuer très fréquemment une origine osseuse à la coxalgie.

Les séquestres de ce siège sont effectivement les plus habituellement observés. Ce sont ceux-là que l’on rencontre dans la coxal” gie plus d'une fois sur trois.

Le plus souvent petits, par exception atteignant la longueur de 1

ou même 2 centimètres, ils sont constitués, au moins en partie, par un petit bloc d'infiltration blanche, exsangue. - Sans doute, une objection se présente d'elle-même. L'infection tuberculeuse à pu produire ce genre de séquestre consécutivement à l'arthrite. Nous n'avons pas de réponse absolue à cette objection. On peut seulement remarquer que la bordure du cartilage en Y représente ici le bulbe d’une diaphyse, c’est-à-dire le point où le travail d'ossification est en activité pendant la période de croissance, et que ce tissu jeune, en voie de prolifération, est un siège de prédilection pour l'infection tuberculeuse.

Il est vraisemblable d'admettre que ce terrain est prédisposé à la tuberculose au même titre que la région bulbaire de la partie supérieure du tibia ou de la partie supérieure du fémur.

D'un autre côté; un foyer tuberculeux ainsi placé aura pour conséquence, pour ainsi dire, fatale la coxalgie par perforation du cartilage (fig. 11 et 12).

Une seule "observation un peu douteuse, rapportée par Marjolin (1), a trait à un foyer tuberculeux de la surface quadrilatère rétro-condylienne avec abcès pelvien, sans coxalgie.

Il ne nous convient pas de pousser’ plus loin une discussion à laquelle nous ne sommes pas en élat de fournir un terme définitif. Nous avons voulu simplement poser aussi clairement que possible

(1) MARJOLIN, Bulletin de la société de Chirurgie, 2° série, t. XI, 1874, p. 287.

ob +62

Al les termes du problème et indiquer quels faits peuvent conduire à

une solution.

Qu'il nous soit permis, en terminant, de rapporter une obser-

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