OBSERVATION IX

Avortement. Tuberculose primitive des organes génitaux. Tuberculose pulmonaire consécutive (Thiercelin).

F., 2% ans, ouvrière, entrée le 12 février 1889, salle St-Landry (Service de M. le Prof. Cornil).

Aucun antécédent héréditaire à signaler.

Antécédents personnels : réglée à 43 ans. Jusque-là elle se portait bien quand, au mois d’octobre dernier, elle entra à la maternité, y fit une fausse couche de 4 mois ; elle eut des hémorrhagies abondantes et fut prise à la suite d’une fièvre assez vive accompagnée de douleurs dans le bas ventre. La température aurait atteint 40° elle présenta alors des symptômes de péritonite. Elle resta deux mois à la maternité ; elle perdait abondamment en blanc et recevait chaque jour trois injections. Sortit de la maternité un peu soulagée, mais amaigrie, quinze jours après sa sortie, elle fut prise chez elle de vomissements incessants, de douleurs dans le bas ventre ; l’amaigrissement s’accrut de jour en jour et seul l’abdomen resta augmenté de volume. Quelques jours après son entrée à l'hôpital, la malade a maigri, a les traits tirés, répond avec lenteur aux questions qu’on lui pose. La température le soir est à 39° et le matin à 37°5. L’appétit est faible, la langue est blanche ; les vomissements bilieux sont aussi fréquents, surtout quand il y a des phénomènes douloureux du côté de l’abdomen, il y a des alternatives de diarrhée et de constipation ; le ventre est peu augmenté de volume ; il est douloureux à la palpation, sur-

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tout dans la région hypogastrique. Dans cette région et surtout à droite, il y a vers la fosse iliaque de l’empätement avec matité; les urines sont normales ; pas de règles depuis la fausse couche, mais la leucorrhée abondante continue.

À l’examen génital : Empâtement du cul de sac postérieur et latéral droit et présence d’ulcérations grosses et mollasses sur les deux lèvres du col. Pas d'examen au spéculum.

Aucun phénomène du côté des poumons ; la diarrhée s'arrête bientôt ; les vomissements et la leuccorhée persistent, l’abdomen est plus douloureux et plus météorisé. La fièvre est continuelle et oscille entre 38° et 39°. L'amaigrissement et la cachexie deviennent rapides. Le 12 mars, un mois après son entrée à l'hôpital, la malade se prend à tousser ; on ausculte et on trouve des craquements aux deux sommets ; les lésions font de très rapides progrès et la malade meurt le 43 avril.

A l’autopsie faite le 14 avril, un peu de liquide dans le péricarde, cœur petit avec insuffisance et rétrécissement mitraux ; sur les plèvres et le poumon, signes manifestes de tuberculose, ainsi que sur le diaphragme, le péritoine périhépatique et l’épiploon qui est adhérent aux viscères du petit bassin. Les organes du petit bassin sont agglutinés et il est impossible de les isoler. Au milieu on sent un corps volumineux (utérus) et à droite une trompe volumineuse. L'utérus sembla d’abord être augmenté de volume dans le sens de la longueur, mais cette augmentation de longueur n'était qu'apparente et était due à ce qu'il était coillé par la trompe gauche. Cette trompe était très dilatée et si on la sectionne, elle laisse apparaître

un pus caséeux qui la distend. La droite est considérablement augmentée de volume, mais occupe sa place normale, sa section laisse également sortir un pus épais. Toute la surface intérieure du corps utérin est recouverte de bourgeons irréguliers surtout développés en un point de la paroi utérine qui devait être le lieu d'élection du placenta ; sur ces bourgeons on remarque de nombreuses granulations et des masses caséeuses opaques et saillantes. De semblables bourgeons recouvrent la portion utérine du col, mais ceux-ci sont moins proéminents et semblent provenir d’un processus récent. L'orifice externe du col de l'utérus est déchiqueté, irrégulier et présente des éraillures profondes surtout au niveau de son bord postérieur et de sa commissure droite, sur toute la portion vaginale du col il existe des pertes de substance profondes et taillées à pic dont les bords présentent par place des corps jaunâtres ressemblant à des tubercules ; ces ulcérations sont très profondes ; elles ont en partie détruit la portion vaginale du col ; on trouve aussi de nombreuses ulcérations du vagin. A l’examen histologique pratiqué par M. le professeur Cornil, on trouve un bourgeonnement assez considérable du tissu conjonctif du col et du corps de l'utérus, dans le corps en particulier on a affaire à de grandes végétations irrégulières, fibreuses, vascularisées. Ces vaisseaux offrent même des lésions inflammatoires chroniques de leur membrane interne, comme cela a eu lieu après la gestation. Ce tissu conjonctif végétant du corps, se rapporte bien évidemment au point d'implantation du placenta. Par place dans ce tissu, on trouve, soit une infiltration étendue par des cellules hyalines atrophiées, soit des îlots caséeux plus

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petits et bien limités. Ces derniers siégeant surtout autour des vaisseaux.

Lésions analogues dans la muqueuse du col. Ulcérations vaginales. Les bords sont infiltrés de petites cellules et cette inflammation s'étend dans une étendue de + à 1 millimètre. Dans toute cette partie enflammée les vaisseaux sont oblitérés par des coagulations de fibrine englobant les cellules lymphatiques. On n’a pas vu là de cellules géantes, mais seulement à la périphérie sous l’épithélium encore intact des îlots arrondis.

Réflexions. C’est un cas manifeste de tuberculose utérine primitive, car les accidents pelviens ont été les premiers en date et ce n’est qu'après les organes du petit bassin que le péritoine fut envahi par la tuberculose et en dernier lieu les poumons.

Le traumatisme utérin dû à la fausse couche a été ici le

point de départ des accidents, et la plaie placentaire à été

le point de départ de la bacillose. Il reste à savoir d’où sont venus les germes.

OBSERVATION X (Hegar in Derville)

Pas de tare héréditaire. Infection probable pendant les suites de couches. Maladie aiguë sans localisation spéciale. Plus tard manifestations dans l'appareil respiratoire et le ventre. Péritonite tuberculeuse. Incision. Guérison de la péritonite.

À.., âgée de 33 ans. Parents et un frère de 31 ans bien portants. Mari en bonne santé. Trois enfants sains. Des

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autres enfants, les uns sont morts-nés, d’autres sont morts dans leur jeune âge de différentes maladies : diphtérie, pneumonie. L'un d'eux est mort, il y a 7 ans, de consomption à l’âge de 1 an f.

Dans sa jeunesse était bien portante. Réglée à 13 ans 1. Menstruation régulière. Sa marie à 21 ans. Jusqu'à 32 ans, huit accouchements. Au dernier, extraction manuelle du placenta par le médecin. Suite de couches normales. La menstruation se rétablit, bien que peu abondante, 6 semaines après l’accouchement. 4 semaines plus tard la personne tombe malade subitement sans causes spéciales, frissons, chaleur. Température 40°, au dire de la malade. Douleurs dans la poitrine. Garde le lit pendant 2 mois. Peu à peu la fièvre tombe. Grande faiblesse. Suspension des règles. Elles reparaissent 3 mois après avec douleurs. Six mois après l’accouchement (printemps 1885) toux fréquente avec expectoration peu abondante, muqueuse. Pendant l’été très faible, garde le lit, ne travaille plus. Douleurs pendant les périodes menstruelles et dans leur intervalle. En automne la toux recommence, surtout le matin. Amaigrissement. Menstruations régulières comme autrefois. En janvier 1886 l’examen donne : diminution légère de la sonorité sur tout le pourtour de la poitrine. Pas de frottements. Ventre notablement augmenté de volume avec tous les signes d’un épanchement liquide libre. Il s'écoule de l’utérus un liquide jaunâtre muqueux, peu abondant. Avec la curette on fait un grattage de la muqueuse du corps de l’utérus. On ne trouve pas le Bacille de Koch. 25 janvier. Laparatomie montrant le péritoine criblé de granulations miliaires. Gaze iodoformée. La malade quitte la clinique en bon état.

Cette observation est intéressante d’après Hegar à plusieurs points de vue. Voilà une femme sans aucun antécédent héréditaire qui a toujours eu une excellente santé. Elle accouche 7 fois sans accident. La huitième fois l’extraction manuelle du placenta est nécessaire et quelques temps après on voit se développer une tuberculose génitale. Sans doute nous ne savons quel était l’état de santé du médecin, s’il était bien portant, s’il avait été en contact avec des malades atteints de phtisie. La grande fréquence de la maladie rend, d’après Hegar, la chose très possible. L'auteur insiste sur la marche de l'affection qui frappe successivement les organes génitaux, le péritoine, la plèvre, et beaucoup plus tard le poumon.