OBSERVATION IV

Large caverne tuberculeuse de la rotule droite. Fistules successives. Ablation de la rotule et arthrectomie du genou. Guérison par première intention depuis onze mois. Marche avec mouvements passifs (MÉNARD, Annales du Congrès de chirurgie, 1896).

Lep...., fille de cinq ans et demi, entre à l'hôpital maritime le 10 octobre 1894. A cette époque, le diagnostic est celui d’arthrite tuberculeuse du genou droit.

Trois fistulettes s'ouvrent au devant du tendon rotulien. On remarque une gomme tuberculeuse sur la fesse droite.

Le 2 novembre suivant, on note la persistance des fistules, mais le 21 du même mois, à un nouvel examen, on constate leur cicatrisation. À cette date, on pratique diverses mensurations sur les deux membres inférieurs :

Longueur du tibia droit, malade : 21 centimètres.

Longueur du tibia sain : 20 cent. 1/2.

Longueur totale du membre, mesurée de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole interne :

Du côté droit, malade : 49 centimètres.

Du côté sain : 47 centimètres.

Le fémur du côté malade est donc de 15 millimètres plus long que l’autre : cette différence est du reste accusée par la différence de niveau des deux rotules.

En somme, les deux os principaux du membre malade sont allongés : le tibia légèrement ; le fémur d’une manière plus sensible. Les deux rotules ont sensiblement la même largeur.

Un appareil plâtré est appliqué le 7 décembre 1894. Aucun accident nouveau ne se montre pendant neuf mois.

Le 27 septembre 1895, il s'est produit un abcès dans le creux poplité, en dehors de la ligne médiane, un peu au-dessous de l’interligne articulaire.

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Cet abcès mixte — bacillaire et infecté par les microbes de la suppuration — en raison de l’état fistuleux antérieur, est traité par des ponctions suivies d’injections de naphtol camphré, le 28 septembre, puis une deuxième fois, le 8 octobre, sans succès.

Le 26 octobre, une fistule s’ouvre à l'extérieur et donne issue à une assez grande quantité de pus. Pansement iodoformé, suivi d’érythème iodoformé, puis pansement salolé. Le 20 novembre, la fistule, qui persiste, fournit une suppuration peu abondante. Le cul-de-sac sus-rotulien et le creux poplité sont remplis de fongosités.

21 novembre. — Opération. Une première incision, pratiquée sur la fistule, permet d'établir, sans aucun doute, son origine articulaire. Ce point fixé, une deuxième incision curviligne, à concavité supérieure, ouvre le genou en avant, en passant sur le milieu du tendon rotulien qui est divisé.

La rotule repoussée en haut et le genou fléchi, on trouve que les surfaces articulaires du tibia et du fémur sont à peine altérées. Nulle part, les cartilages ne sont ulcérés.

Sur la rotule, on constate la présence d’une caverne ouverte dans le genou et occupant la plus grande partie de la moitié externe de l'os. Cette caverne est remplie de fongosités ; le cartilage articulaire de la rotule est, au contraire, conservé dans sa moitié interne.

On enlève la rotule par la méthode sous-périostée ; ensuite, la surface de la synoviale est traitée dans toutes ses parties, en avant, latéralement et en arrière, jusqu’en arrière des condyles fémoraux, par un curettage rigoureux. Les fongosités synoviales n'offrent, du reste, une notable épaisseur qu’au niveau du cul-de-sac sous-tricipital, dans la région de la caverne tuberculeuse rotulienne, et dans la partie externe et postérieure du genou, dans le voisinage de l’orifice articulaire de la fistule. Les cartilages articulaires du tibia et du fémur, presque intacts à l’œil nu, sont respectés.

Réunion, par des sutures au crin de Florence; drain dans la partie externe de la plaie opératoire antérieure.

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Le 15 décembre, premier pansement; enlèvement des sutures; un petit drain est maintenu, on l'enlève huit jours plus tard. Aucun accident ne survient ensuite; la réunion est complète. Le genou est maintenu immobilisé à l’aide d’une gouttière plâtrée.

En mai 1896, l'enfant commence à marcher avec un appareil silicaté protégeant le genou et s'opposant encore aux mouvements de cette articulation.

Août 1896. — L'enfant à continué de marcher; la guérison paraît confirmée ; aucune douleur n’est reparue. Les mouvements passifs se sont développés depuis un mois. On peut fléchir le genou de 30° environ, mais ces mouvements ne peuvent être exécutés sous l'influence de la volonté.

Au niveau du siège de la rotule, on sent une masse dure, plus petite que la rotule du côté opposé, reproduction imparfaite de los. Mais cette masse est fixée au fémur ; on ne peut lui imprimer aucun mouvement. À cette fixation de la nouvelle rotule peut être attribuée l’absence de mouvements volontaires du genou.

Jusqu'ici, l’enfant a marché avec un appareil empêchant les mouvements du genou. Lorsqu'on la fait marcher, le genou libre, sans appareil, la jambe fait des mouvements à chaque pas, mais ces mouvements de flexion et d'extension s’exécutent passivement; la jambe est lancée en avant et oscille comme un balancier. La claudication est un peu augmentée par l'excès de longueur du membre malade.

25 septembre 1896. — La rotule reproduite fait une saillie moindre que la rotule saine. Les dimensions verticales et transversales sont les suivantes.

Rotule droite reproduite :

Diamètre transversal. . . . . . . . 23 millimètres. LES AN EE NP TEMPO PARIS: —

Rotule gauche saine:

Diamètre transversal. . . . . . . . 36 millimètres.

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PAS LCL

La rotule reproduite est moins large que la rotule saine, moins épaisse aussi puisqu'elle forme une moindre saillie en avant, mais aussi longue. Elle est presque fixe transversalement, autant qu’on en peut juger au toucher.

Cependant le genou, qui a des mouvements de flexion passifs de 30° environ, a aussi des mouvements actifs. La malade étend et fléchit volontairement, mais avec peu de vigueur, le genou opéré sur une étendue de quelques degrés. Ces mouvements sont faibles, ils ne sont très sensibles que lorsque le membre est à peu près vertical. La malade marche avec un léger mouvement de flexion. L’appareil silicaté est encore maintenu par précaution.

Description de la pièce anatomique. — La rotule a conservé sa forme générale et ses dimensions normales. Sur sa face antérieure sous-périostée, sur sa circonférence, on n’aperçoit rien d’anormal. Le foyer tuberculeux s’est ouvert exclusivement dans le genou; rien ne trahissait au devant du gehou de la malade une altération rotulienne.

Sur la face articulaire, la facette cartilagineuse externe, répondant à la partie externe de la trochlée fémorale, est largement ulcérée, ou plutôt perforée d’un large trou. Les trois quarts de la facette cartilagineuse externe ont disparu. L’ulcération a détruit, au-dessous du cartilage, la partie correspondante du tissu osseux, de sorte que la moitié externe, à peu près, du tissu rotulien à disparu. La caverne qui en résulte ne contient que des fongosités grisâtres, molles, se détachant facilement.

Des coupes multiples de la rotule montrent que le reste du tissu osseux de la rotule, moitié interne, offre une coloration rosée, un aspect normal.

Le fond de la caverne fongueuse n’est revêtu que d’une couche très mince de tissu osseux. La surface antérieure de la rotule est encore recouverte d’une couche cartilagineuse ; cette couche est restée intacte.

Le travail ulcéreux a détruit le tissu osseux jusqu’au plan médian de la rotule, s'étendant aussi au delà des limites de l’ulcération du cartilage articulaire.

Don ES